单侧空间忽略的评价与治疗

【分享】单侧空间忽略的评价与治疗 · 2005-09-18 22:59    单侧空间忽略的评价与治疗 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一。1918年首先由G Holmes提出，但直到1941年R Braim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣,近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。患者在完成各种空间的行为作业时往往现出对脑损害对侧的刺激无反应,给日常生活带来诸多不便,妨碍他们获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。 1　概念 1.1　定义 单侧空间忽略(unilateral spatial neglect, USN)是对来自大脑受损对侧的刺激无反应。多见于右半球病变。主要以视觉形式表现。而视觉是远体外空间认知的特定方式。也可表现在近体周空间的触觉探测上及空间表象上。USN与同向偏盲的区别在于, USN在视线随意活动时,对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。而同向偏盲在固定视线时,不可能看到单侧视野。 1.2　病灶 1.2.1　定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生USN比左半球病人明显地多而严重。 1.2.2　定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答。 1.3　发病机制的学说 1.3.1　注意不均衡说: Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧,二半球互相控制,所以保持平衡。由于某侧半球损伤,对对侧的注意减弱,平衡被破坏,健侧大脑对对侧的注意相对增强。 1.3.2　激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷: Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参预的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的,环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。 1.3.3　右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。 1.3.4　认识缺陷说:介于忽视并非只限于视觉模式，所以DE Penzi Faglion认为忽视的基础是一种认知缺陷,是残缺不全的空间表象。 1.3.5　解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说: Kinsbourge指出左半球天然的生理优势,在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样,右半球也能很好地发展它的注意能力。特别指出右顶叶区的警觉比左顶区占优势。无论来自左右的视觉刺激,右顶区均出现α活动的去同步化,而左顶区的同步化在右视野受刺激明显。所以当右半球受损时左侧的不注意更明显,这是由于左半球对左方来的刺激相对无能为力。至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势,可能与它没有言语功能的重要任务有关。 1.3.6　感觉对消:同时给双侧以同等的刺激时,病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现,也可伴有运动性忽视。 2　临床症状 单侧空间忽略以体轴为中心,离体轴越远越容易忽视。 2.1　单侧空间忽略的书面作业表现 单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN):线段越偏左侧,二等分越偏右。线段越长,二等分越偏右。在这些检查中,除典型病人外,不一定各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相同。 2.2　阅读、书写障碍 阅读障碍的表现在漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。混淆词尾相同的单词或右边相同的字,如singing-something、衬-村、特-持。难从一行换到另一行。书写障碍表现在笔划重复。写的行失去水平性,而成阶梯形；只在一张纸的右手边写；单词间失去结构,出现空白。如新( )闻；抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号,运算原则仍保留。 2.3　日常生活中的忽略行为见附表。 附表　单侧空间忽略者日常生活中的忽略行为 ＡＤＬ  忽略行为 整体反应 进食 整洁 更衣 轮椅转移 入厕 行走 行为特征  脸眼偏向健侧 对忽略侧的刺激无反应 与人说话不目视对方 残留忽略侧食物 遗漏忽略侧餐具 忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净 遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物 漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子 穿衣困难 忽略侧足未蹬踏板 忽略侧手闸未掣动 移乘动作完成困难 手纸未扔纸篓 忽略左侧冲水把手 便在外面 走过左侧目标 迷路 无视左侧行人及建筑物 不走直线,撞在忽略侧物体上 疾病否认 思维能力下降(计划性、综合能力、解决问题的能力下降) 精神异常(欣快、急躁、固执、抑郁) 3　合并症 视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损,尤以右脑损伤发生率高。 运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。 体象障碍:半侧身体失认,疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。 4　评价方法 4.1　二等分试验 在纸的中央画一条水平直线,患者目测找出中点。 偏离百分数=测出左侧半-实际左侧半/实际左侧半×100% 异常标准:向左偏离百分数>1.16%,向右偏离百分数<2.51%。本方法代偿少,无其他干扰因素。同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法。且易首先选用。在一张纸上画数条水平线的方法,因受删除试验的影响,现在不常使用。 4.2　删除试验 将随机分布的40条短线逐一删除。左侧一条未删即可定为左侧USN。另外可使用图形、字母等组成各种频度和密度的图进行删除。 4.3　临摹试验 利用左右大致对称含有多种因素的图形,如花、人体、立方体。如果出现笔画遗漏可判为阳性。该试验定量较难。 4.4　二点发现试验 纸中有间隔20cm的二个点,置患者正前方。首先令患者口答纸上点数,回答正确后用直线连接二点。正确完成为阴性；如回答错误,检查者给指出这二个点,提示后可连接者为轻度阳性;给提示仍无法连接者为重度阳性。 4.5　自由画选 择大致左右对称的图形自由画出。如钟表、人体。但有报导认为该项检查与智力低下的关系较半侧空间忽略更大。 4.6　反问画图试验 给出一个左右不对称的图形,以二种方式画出。首先临摹，然后在头脑中将图形反转，凭印象画出。最后分析未反转与反转的二个图中所遗漏的问题是知觉障碍还是行为障碍。此项检查可作为USN的分型。 4.7　字体试验 给出含左右偏旁的10个汉字,横板排列。令患者读出或抄写。若有遗漏偏旁或笔画的为阳性。 4.8　空间表象测验 要求病人想象他熟悉的一条线路并说出道路两边的主要建筑物。如忽略的建筑左右之差大于2个以上为表象性忽略。 4.9　行为检查 轻症病人在临床上可无明显表现,不易发现。但许多病人在ADL中会出现问题。因此仅作书面检查是不够的。 神经心理学检查结果与ADL中的问题不一定相关。 5　康复治疗 5.1　感觉输入 浅感觉:对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。 深感觉:主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意 运动相互作用的某种内在脑机能。 视觉:训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像,进行梳洗等。 5.2　交叉促进训练 健侧上肢越过中线在患侧进行作业。 5.3　注意力训练 如删除作业。 5.4　右眼遮避 遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。 5.5　暗示 暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。 5.6　躯干旋转 有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意,以往考虑方法是头转向左侧,但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。 5.7　改变环境 与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧,促使他注意。 5.8　激发警觉 可用蜂鸣器,5～20ｓ鸣一次,以提醒将注意力放在左侧,可提高全身警觉。 5.9　早期步行 觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组,结果显示:早期步行组坐位自立度提高,整体ADL的自立度提高,但二组步行能力无差别。 张竹青 ￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥￥#######################*****%#@！！~# 半侧空间忽略的评定与康复治疗进展 半侧空间忽略 （ unilateral spatial neglect, USN ） 是一种特殊的视觉注意障碍。表现为大脑半球病灶对侧空间不注意 ， 通常是左侧视野中的事物不注意。在临床上有半侧无视 (unilateral neglect) 、半侧不注意 (unilateral inattention) 、视觉空间失认 (visual spatial agnosia) 及半侧空间不注意 (hemispatial inattention) 或单侧视觉忽略 (unilateral visual neglect) 之称，但多数作者认为使用半侧空间忽略更合适。 USN 基本上是右侧半球损伤所致的左侧空间特有的忽略，故也称左侧空间忽略。 1. 发病概况     文献报导的发病率受研究对象、检测方法、检测时间不同，结果差异很大。左半球损伤的发病率低于右半球，检出率与左半球损伤导致失语有关。左半球所致忽略的程度轻，消退早（ 3 － 4 周），其原因可能是人类视空间注意力的分布，右侧半球占优势，这种空间忽略的不对称性，可解释为完整的右半球包括左右两侧空间的神经器，优势为注意左侧空间，而左半球几乎完全注意右侧半球空间，因此当左半球损伤时，右半球可能代替原来属于左半球注意的右侧空间工作，视觉空间忽略可免于产生或程度很轻。而当右半球损伤时，由于左半球缺乏这种代偿机制，患者可出现明显的视觉空间忽略。这也是右半球所致忽略检出率比左侧高的原因之一。大脑后部病灶所致忽略较前部病灶要严重，其原因尚不清楚。     在很长一段时间 , 偏侧忽略康复没有引起治疗者足够重视，认为有大量颅脑损伤导致偏侧忽略的患者能自然恢复。但这个观点在近十年中发生了改变，因为采用隐蔽的定向和视觉搜寻任务进行更详细的评价揭示，在部分患者中忽略可以长期存在。 2. 病变部位     主要在颞－顶－枕交界处，以右侧半球顶小叶病变为主，丘脑后部也是主要病变部位，额叶、皮质下结构如基底节、脑白质损伤也可导致 USN 。左侧半球损伤也有报导。知觉忽略与顶叶病损有关，运动忽略与额叶病损有关。 3. 发病机制     有关本病的发病机制学说很多，如知觉障碍学说、感觉输入障碍学说、半球间抑制学说和注意觉醒障碍学说。视觉空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情感活动方面占优势。有研究表明，大脑左半球仅注意来自对侧的刺激，而右半球同时注意来自双侧的刺激，是注意控制的优势半球。因此左侧半球损伤时，右侧仍然能够通过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤，但右半球损伤时，对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意，故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。左半球的优势是对小面积注意、分析，而右半球的优势是对大面积注意、分析。临床上更倾向于觉醒 - 注意缺陷（ arouse-attention defect ）这一理论。 4. 评定方法 4.1 桌上试验 4.1.1 删除试验 (cancellation test) － Albert 测验     检查者用铅笔在白纸正中的任意一条线段上示范勾划动作，并要求被检者用铅笔勾划在一张 B5 纸上随机分布的 40 条线段，被检者的头与眼睛可以自由活动，检查时间无限制。对不理解该方法者可以重复演示一遍。评分标准： 3 分为实验纸一侧被删除的线段数量小于或等于 1 /3 ； 2 分为实验纸一侧被删除的线段数量大于 1 /3 ，小于 2 /3 ； 1 分为实验纸一侧被删除的线段数量大于 2 /3 ； 0 分为实验纸上的线段全部被删除。 4.1.2 数字消去法     要求被检者将一组随机数字中的数字 “1”( 共 12 个 ) 全部用铅笔划掉。检查者可做示范，不理解该方法者，可以重复演示一遍。评分标准： 3 分为划去实验纸上 1 ～ 4 个数字 “1” ； 2 分为划去实验纸上 5 ～ 8 个数字 “1” ； 1 分为划去实验纸上 9 ～ 11 个数字 “1” ； 0 分为划去实验纸上全部数字 “1” 。 4.1.3 平分直线法 ( line bisection test) － Shenckenberg 测验     在纸的中央画一条水平线段，要求被检者通过目测找出中点。选取 3 条不同长度的线段 , ，分别为 5 cm 、 7. 5 cm 和 10 cm 。评分标准： 3 分为所找中点位于线段一侧小于 1 /5 处； 2 分为所找中点位于线段一侧大于 1 /5 ，但小于 1/ 3 处； 1 分为所找中点位于线段一侧大于 1 /3 ，但小于 1 /2 处； 0 分为所找中点位于线段中心点或左右不超过 0. 5mm 处。推荐应用 5 cm 或 7. 5 cm 长的线段，异常在中度以上会更有意义。 4.1.4 画钟试验 ( clock-drawing)     要求被检者在直径为 6. 5 cm 的圆环形纸内填写 12 个钟点数字。不会写字者可用短线代替数字，检查者在一旁注明数字。评分标准： 4 分为将 12 个数字全部写在右侧； 3 分为将大部分数字的位置放置错误； 2 分为每个数字间隔均等，但位置不准确，或仅将 12 点至 6 点的数字放在右侧的正确位置上； 1 分为大部分数字的位置放置准确，个别数字位置不准确； 0 分为数字放置完全正确。     虽然画钟试验是检测空间任务的一种方法，但大多数人都知道钟面有 12 个数字，这些口头表达和空间编码知识的代偿，使得一些 USN 患者，甚至重度 USN 患者都能画出一个较完整的钟面。画钟试验的结果受年龄和文化程度的影响比较明显，尤其是对 60 岁以上和小学文化水平以下的人，他们常将 12 个数字随机放置，而不是先将 12 、 3 、 6 、 9 的位置写好后，再填写其他数字。 4.1.5 自由画图 (free-hand drawing)     要求被检者根据自己的想象，画出一个带有数字的钟面、一座房子及一朵花茎上有两片叶子的花。对文化程度较低者，可用通俗的语言加以解释。评分标准： 3 分为只画出整个图形的一半； 2 分为图形可以辨认； 1 分为图形大部分正确； 0 分为图形完全正确。     自由画图也受年龄和文化程度的影响，但在正常组中，出现异常的几率较低，较画钟试验有更好的信度，对 USN 的检出敏感性较高，故推荐临床使用此方法。 4.1.6 字体试验 (character test)     要求被检者将实验纸上 10 个结构简单、且都含有左右两个偏旁的汉字照抄一遍，如叶、村、功、现、坏、好、加、松、时、明。对文盲应鼓励其抄写。评分标准： 10 个字抄写完全正确为 0 分，抄错 1 个 ( 笔画缺少或增多 ) 计 1 分，最多计 10 分。 字体试验检出率仅达 23% ，这可能与我国人对汉字结构的认知能力较好，存在一定的代偿能力有关。 4.1.7 临摹画图 (copying drawing)     要求被检者临摹所给出的模式图 ( 空心十字、一盆花、一幅人体图和一座房子 ) 。评分标准： 3 分为只画出图的一侧 ( 简单图形 ) ，或忽略掉其中的 1 ～ 2 个图形 ( 复杂图形 ) ； 2 分为图形可以辨认； 1 分为图形大部分正确； 0 分为图形完全正确。 4 种图形中，正常组的异常率由低到高依次为空心十字、房子、人体图和花，且异常率随被检者的年龄增长和文化程度降低而增大。推荐应用空心十字和房子。 4.1.8 目测黑点数     要求被检者数实验纸上的一行黑点数 (8 个 ) 。评分标准：完全正确计 0 分，少数或多数 1 个计 1 分，最多计 8 分。方法相对简单，出错几率小，对 USN 患者的检出率却较低。 数字消去法和删除试验不受年龄和文化程度的影响。在 USN 的检测中作为首推的方法。其次为自由画图和画钟试验，再次为临摹试验和平分直线法。目测黑点数和字体试验在 USN 患者的检出率较低，不宜作为诊断 USN 的首选。同时使用几种方法可取长补短，提高检出率。 评分的量化问题及严重程度的划分标准，还有待进一步深入研究、探讨。 桌上试验局限性：仅限于二维平面而非日常生活的三维空间；受作业项目制约；受疲劳、注意力分散、主动性、暗示等影响；操作时很难统一；单个试验的敏感性差；与日常生活活动的相关性尚不明确。 4.2 其它评定方法 4.2.1 凯瑟林－波哥量表     法国学者 Azouvi 等建立了凯瑟林 - 波哥量表 (Catherine-Bergego Scale , CBS) ，用于评估脑卒中患者在日常生活中是否存在偏侧忽略。 CBS 评分包括与日常生活活动密切相关的 10 个项目，如穿衣、洗漱、吃饭、交流、移动等，每项分为 4 度： 0 度为无空间忽略； 1 度为轻度空间忽略，患者常常先注意右侧空间，向左侧移动时犹豫并迟缓； 2 度为中度空间忽略，患者长时间出现明显的左侧忽略或撞击左侧物体； 3 度为重度空间忽略，患者对左侧空间完全忽略。由主管医师观察患者的日常生活后进行评分，然后将各个项目的评分相加，得出 CBS 的总分。总分为 0 分时，患者不存在偏侧忽略； 1 ～ 10 分为轻度忽略； 11 ～ 20 分为中度忽略； 21 ～ 30 分为重度忽略。 CBS 是通过评估者对患者日常生活的直接观察来评价其是否存在行为偏侧忽略，被认为是一种简单可信的评定方法，且敏感性优于桌上试验。但存在评定不够客观和耗时长的缺点。 4.2.2 轮椅碰撞试验     根据大部分脑卒中患者在日常生活中使用轮椅作为移动工具的特点，设计了一种新的、客观的检查方法 — 轮椅碰撞试验（ wheelchair collision test , WCT ）。参与试验的患者驱动轮椅通过 4 个呈平行四边形错开排列的圆凳，存在偏侧忽略的患者会在试验过程中撞击圆凳。通过反复试验，最终将圆凳间距定为 120 cm 或 140 cm 。 WCT 结果与 CBS 评 分呈明显正相关，与 FIM 评分呈明显负相关，其作为一种评价脑卒中患者偏侧忽略的新方法，具有客观、简单等优点。 5. 康复治疗及进展 5.1传统治疗 5.1.1视扫描训练 主要采用划销作业，用文字、字母、数字或图形作为划消目标，使患者双眼在视野范围内，不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标的能力。 5.1.2忽略侧肢体的作业活动训练 主要采用木钉盘作业，将木钉放在忽略侧，患者将木钉拿起插进位于对侧的木钉盘中，整个过程均在注视下进行。 5.1.3忽略侧肢体的感觉输入训练 被动关节活动训练增加患侧感觉输入；患侧肢体负重训练促进本体感觉出现；触摸患侧肢体，让患者判断触及部位；在患者的注视下用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢；患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢，如果上肢近端功能有所恢复可借助滑板在桌面上做弧形活动。 5.1.4代偿及环境适应 患者USN 障碍未恢复前，同时采取代偿及环境适应的关注和训练，工作人员在查房或治疗、交流中，站在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和注意；日常生活中将红色胶带贴在忽略侧的桌面或餐具上；将闹钟、手机、寻呼机放在忽略侧或忽略侧的衣服口袋里，提醒患者注意；患者在镜子前面穿衣；将食物、电话、呼叫铃放在健侧；在行走或坐凳子时陪伴人员应站在忽略侧；床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁；注意床边的暖气位置，防止烫伤；避免忽略侧使用热水袋；使用较宽大的椅子和硬质沙发以防坐下时摔倒；理疗仪器的摆放注意位置、距离、剂量，随时观察理疗反应。 传统疗法的局限性：被动效应是短暂的，持续时间不超过 10－12min。 5.2治疗进展     多巴胺受体激动剂阿扑吗啡可减少忽略症状，而多巴胺受体阻断剂 spiroperidol可逆转该治疗作用；提示：多巴胺的激动剂可能有效治疗忽略。半侧激活的方法及强制性使用疗法 (constraint induced therapy, CIT) ：最近，CIT是一项倍受关注的半侧忽略治疗技术，即在健侧肢体上采用固定装置以减少健肢的使用，而用90%的清醒时间内诱导患者使用患肢达数周，集中、反复训练患肢可以充分发挥其运动潜能。但此技术要求手和手腕的主动伸展活动，这可能限制了一些严重偏瘫患者的使用。眼罩和半侧空间遮盖眼镜：遮蔽左侧忽略患者的右眼，可以提高其对左侧物体的注意水平，已有实验证明，右眼配戴眼罩可显著提高对左侧的注意力。重复经颅磁刺激技术（transcranial magnetic stimulation TMS）：20世纪90年代认识到TMS可调节中枢神经系统的兴奋性，并在帕金森病、偏瘫、抑郁症、偏侧忽略等疾病中得到应用研究。TMS治疗偏侧忽略的理论基础：方向性注意假说－双侧大脑半球通过相互抑制对侧空间的注意，达到平衡的方向性注意。TMS作为一种有潜力的新兴治疗方法，在全世界许多国家都在进行其临床应用研究。从正常人中可以应用TMS 诱导出忽略的症状，反之，在相关区域应用TMS 又可以减轻忽略症状。TMS 用于治疗忽略时，应考虑其作用的时机，同时对TMS 的效应进行评价并探讨其相应机制，如何加强其长时程效应，达到持续时间较长的预期结果，是临床应用中需要关注的问题。另外在应用中，应注意安全参数的问题，并关注其可能发生的不良反应。     半侧空间忽略是颅脑损伤后常见的症状之一，它严重地影响了患者的 ADL及其康复和预后。其发病率较高，病例数较多，且目前尚无确切的康复治疗方法。但是根据临床经验，只要从早期开始制定康复措施，积极进行干预、康复治疗，就可以获得较好的治疗效果。     半侧空间忽略尚存在很多疑惑的地方，如病因、发病机制以及康复治疗措施等，尚有待于今后进一步的研究、探讨。