导管消融能否成为心房颤动的一线治疗？

1 ●述评 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期 导管消融能否成为心房颤动的一线治疗？ 马长生（首都医科大学附属北京安贞医院　心内科，北京　100029） 通讯作者：马长生 Email：chshma@vip.sina.com 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律 失常。房颤可导致心悸等不适，与心力衰竭（心 衰）及血栓栓塞事件等有关 [1,2]；此外，还发现 其与独立于血栓栓塞事件的死亡率升高相关。根 治房颤无疑将获得很大的社会效益及经济效益。 近年来，众多临床试验均显示，无论是维持窦性 心律，还是在提高患者生活质量及减少其住院次 数方面，射频消融均明显优于抗心律失常药物 （AAD）治疗。临床研究中绝大多数患者行导管 消融前均已服用过至少一种AAD。新近发表的临 床试验表明导管消融有可能成为房颤的初始或一 线治疗手段。 1　房颤药物治疗现状 通过简单口服药物治疗能治愈房颤且无或很 少存在药物不良反应是房颤治疗的最理想选择。 然而，现阶段抗心律失常药物包括（胺碘酮、多 非利特、索他洛尔、普罗帕酮、决奈达隆及维纳 卡兰等）有效性仍不高，长期服用不良反应明 显。RACEII研究 [3]表明宽松心率控制组一级复 合终点不劣于严格心率控制组，但宽松的心率控 制策略临床应用更为方便，患者就诊次数明显减 少，该研究结论改变了指南关于心率控制策略的 推荐。AFFIRM研究[4]表明心室率控制和节律控制 策略对房颤患者远期预后无显著差别，但近期一 项基于加拿大医疗数据库的回顾性分析显示，随 访前4年节律控制组与室率控制组死亡率相仿，但 到第5年（HR=0.89；95%CI：0.81～0.96）和第8 年（HR=0.77；95%CI：0.62～0.95）时，节律控 制逐渐显现出优势，似乎再度引发关于律率选择 的争议。事实上节律控制在改善预后方面本应该 优于室率控制，正如AFFIRM试验亚组分析发现 的，节律控制组的获益可能是被AAD的不良反应 抵消：维持窦律降低了53%的死亡率，但却带来了 49% AAD相关的死亡率。随着对房颤机制认识的 深入和导管消融的发展，以彻底根治房颤为目的 的导管消融为最终能转复和长期维持窦性心律带 来了希望。 2　导管消融进展迅速，证据充分 2009年，Nair等对6项已公开发表的房颤导 管消融对比药物治疗研究数据进行荟萃分析后 发现，与药物组比较，导管消融组在1年的随访 期间可以减少65%的房颤复发。随后Wilber等在 2010年也发表了比较阵发性房颤药物治疗和导管 消融治疗效果的前瞻性、多中心、随机双盲研 究-ThermoCool试验[5]，该研究入选19家医院167例 阵发性房颤患者（6个月内至少有3次房颤发作并 且至少1种抗心律失常药物治疗无效），随机分为 导管消融组和抗心律失常药物组，随访9个月后发 现，导管消融组66%的患者无房颤复发，而药物组 仅有16%；在治疗相关的不良事件上，导管消融组 为4.9%，而药物组为8.8%。2010年，Cappato等[6] 对全球房颤导管消融的第2次调查（182个中心， 16 309例患者）显示，同2005年第1次调查结果相 比，成功率明显提高（70%︰52%），其中阵发性 房颤成功率为83.2%，持续性房颤成功率为75%， 长程持续性房颤导管消融成功率为72.3%；并发症 2 ●述评 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期 发生率则进一步降低（4.5%︰6%）。 2.1　导管消融作为房颤的一线治疗的随机对照研 究　RAAFT[7]是首个关于导管消融作为一线治疗 的随机对照试验。自美国、德国及意大利4个中心 共计70例房颤患者（96%为阵发性房颤）被随机分 配至导管消融组或AAD组。导管消融组策略为在 心腔内超声心动图（ICE）指导下行肺静脉前庭隔 离（PVAI）。由于当时尚无盐水灌注消融导管， 该研究使用的是8 mm的消融导管。试验终点为1 年随访期间的房颤复发、住院次数及生活质量。 结果表明AAD组患者房颤至少复发1次的发生率 为63%，而消融组为13%，相对风险下降80%（P＜ 0.001）；导管消融组住院率显著降低（9%︰ 54%，P＜0.001），生活质量明显提高。两组的 并发症发生率则相似（PVAI组12.5%，AAD组 11.5%）。随访期间，AAD组有高达51%的患者 交叉到导管消融组，提示导管消融作为房颤一线 治疗的优越性。2012年美国心律学会（HRS）年 会公布的RAAFTⅡ研究纳入了127例首诊阵发性 房颤患者，61例患者接受导管消融治疗，66例患 者接受药物治疗，随访24个月，导管消融组房颤 复发率明显低于药物治疗组，且药物治疗组并发 症远高于导管消融组。新近发表在N Engl J Med的 MANTRA-PAF试验[8]是继RAAFT试验后又一个更 大规模的比较导管消融与AAD作为症状性阵发性 房颤一线治疗的多中心随机试验，欧洲共有10个 中心参与。研究纳入294例患者，146例患者接受 导管消融治疗，148例患者接受药物治疗。在3、 6、12、18、24个月随访时，接受连续7天的动态 心电监护，计算累计7天的房颤发作负荷。随访24 个月，结果显示导管消融治疗组房颤负荷较低； 导管消融治疗组房颤复发率与症状性房颤复发率 显著低于药物治疗组；12～24个月生存质量显著 优于药物治疗组。 2.2　导管消融作为房颤一线治疗的队列研究　Tanner 等 [9]报道2001年至2009年间共有连续的434例症 状性阵发性或持续性房颤患者至其中心行导管 消融治疗，其中72例直接选择导管消融作为一线 治疗，另外362例患者则至少服用一种AAD无效 后再行导管消融治疗。两组患者在年龄、高血 压、糖尿病及卒中/短暂性脑缺血发作、结构性 心脏病及房颤类型方面均相似；但前组患者的左 室射血分数（LVEF）较后者高[（62%±7%）︰ （59%±10%），P=0.02]。随访12个月后发现， 导管消融一线治疗组成功率为78%，而先药物后消 融组则为64%（P=0.03）；两组的总体并发症发生 率则无显著差异（P=0.58）。另外，Namdar等P=0.58）。另外，Namdar等P [10]报道 18例阵发性房颤患者，有效肺静脉电隔离（PVI） 达100%。随访（14±9）个月发现，89%无房颤复 发。并发症方面，共2例患者出现介入相关并发症 （11%），其中1例为一过性的膈神经瘫痪，20分 钟内自行恢复；另1例则在腹股沟区出现假性动脉 瘤，需要外科干预。来自真实世界所得的结论与 随机对照试验一致。 2.3　导管消融的花费-效益比问题　Khaykin等[11] 从公共卫生保健费用支付者的角度，应用加拿大 卫生保健费用估量方法，利用RAAFT试验对导管 消融作为房颤一线治疗手段在花费-效益比方面进 行评估。评估发现，尽管导管消融组患者初期的 费用较AAD组要高，但由于后者的房颤复发率更 高，住院率也随之升高，导致相关费用的增加抵 消了消融组在初期治疗时费用的增加，随访两年 后发现，二者在花费上已无明显差别。目前导管 消融在技术与策略方面较早期RAAFT试验时已有 相当改进。譬如，只要患者术前4周国际标准化比 值（INR）一直保持在目标值范围，围术期即可不 停用华法林。事实上，Khaykin等的分析可能还低 估了导管消融作为房颤一线治疗在花费-效益比上 的现状。 2.4　特殊房颤患者的导管消融　应当指出的是， 评估导管消融作为阵发性房颤一线治疗的相关试 验的入选患者相对年轻，因而不能将其有效性及 安全性的相关结果简单地外推到老年房颤中去。 Zado[12]及Corrado[13]等分别进行的一些相关研究已 初步表明导管消融手术的有效性及安全性与年龄 无明显关系。目前持续性房颤行导管消融与AAD 的比较的资料较少，Oral等[14]将146例持续性房颤 患者随机分为服用胺碘酮组或电复律组，后者可 3 ●述评 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期 联合行环肺静脉消融术（CPVA）。随访1年后发 现，消融组有74%的患者无房颤复发，而胺碘酮组 则为58%（P=0.05）；同样值得一提的是，随访中 胺碘酮组7%的交叉到导管消融组，进一步证明导 管消融治疗持续性房颤的有效性。另外，伴左室 功能不全的房颤治疗一直是临床上的一大挑战。 对于这类患者，Ⅰ类AAD由于其负性变力效应、 潜在的致心律失常效应及导致死亡率升高的可能 而应避免使用。Ⅲ类的多非利特虽可减少患者住 院率，但其本身却可引起QT延长进而导致心律失 常的发生。因此，胺碘酮仍为最好的选择，但其 严重的心脏毒性又限制了其在这类患者中的长期 应用。荟萃分析（两项随机试验和七项观察性研 究）发现，354例心衰患者成功消融后，EF平均 值较基线水平提高了11%（P＜0.001）。目前，关 于伴左室功能不全的房颤患者经射频消融后获益 的证据均高度一致，这主要体现在对EF值的提高 上。临床研究中，尚未发现一种AAD显示过这样 的获益。这提示导管消融作为伴左室功能不全的 房颤的一线治疗手段极有可能是合理的，当然仍 需与AAD的随机对照的试验来验证。 2.5　导管消融适应证—指南建议　随着房颤消融 策略趋于成熟、术者的积累以及消融器械的 进步，导管消融治疗房颤的成功率不断提高，导 管消融在房颤治疗中的地位也在不断提高。欧洲 心脏病学会（ESC）2010指南[15]指出“对于无或伴 轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导 管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对 安全，导管消融可以是经过选择的患者的初始治 疗”。ESC在2012年对房颤指南进一步更新[16]，将一 线治疗的推荐级别从Ⅱb提高到Ⅱa。美国心脏病 学会基金会/美国心脏协会/美国心律学会（ACCF/ AHA/HRS）2011指南[17]中虽然未强调一线治疗的 问题，但是将阵发性房颤的导管消融的推荐级别 从Ⅱa提高到Ⅰ。同时，2011年ACCF/AHA/HRS 指南较2006年指南在导管消融适用范围方面也有 所扩展，有症状的持续性房颤导管消融是合理的 （证据等级A），对于合并心功能不全的阵发性房 颤导管消融可能是合理的（证据等级A）。 2.6　成功导管消融后是否还需继续抗凝？　同 药物治疗相比，导管消融治疗房颤的优势之一就 是能根治房颤，消融成功后患者有可能不需要终 身抗凝治疗以预防血栓栓塞。从最近发表的几项 观察性或回顾性研究结果来看，房颤成功消融后 停用华法林似乎是安全的，但还缺乏较大规模、 前瞻性的随机对照研究结果。目前的专家共识认 为，卒中高危患者即使消融成功后也不宜停止抗 凝。尽管如此，对于消融成功后是否需要继续服 用华法林还存在争议。房颤导管消融第二次全球 调查显示[6]，在17%的电生理中心，卒中高危房颤 患者在成功消融后停服了华法林。 3　结语 目前房颤的药物治疗疗效仍不满意，一系列 导管消融与抗心律失常药物对照的临床研究证实 导管消融相对于抗心律失常药物在维持窦性心律 和改善生活质量的优越性，指南亦提出了“对于 无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，导 管消融可作为初始治疗”，随着适应证的逐渐扩 大以及技术的不断推广普及，房颤导管消融，至 少是阵发性房颤导管消融的“室上速时代”即将 到来。 参考文献 [1] 马长生，杜昕，王士雯．心房颤动与脑卒中[J]．中国心脏 起搏与心电生理杂志，2001，4（2）：6-10． [2] 胡大一，孙艺红，周自强，等．中国人非瓣膜性心房颤 动脑卒中危险因素的病例-对照研究[J]．中华内科杂志， 2003，42（3）：157-161． [3] Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. 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