小儿阑尾炎

小儿阑尾炎 小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10%。6～12岁为发病高峰，5岁以 下幼儿较少见，1岁以下发病率更低，可能与幼儿阑尾以育有关，此期阑尾在盲肠的开口较广，呈瓣斗状，不易形成梗阻，所以发生急性阑尾炎的机会也小。有学者报告，小儿阑尾炎的发病和季节有关，3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃、 肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。 近年来研究认为，阑尾有参预人体细胞免疫的中枢淋巴器官(类似扁桃体)，在发育过程中，经历低敏、高敏，成熟稳定的免疫反应阶段，因此新生儿很少发生阑尾炎，年龄越小越容易发生化脓性感染。学龄儿坏疽性阑尾炎多见，年长病情则与成人基本一致，以阑尾化脓为主，阑尾炎的病因可能无年龄特点，但免疫反应不同，造成了不同年龄组的病理特点，要引起注意。小儿阑尾炎依病理情况分为四型： 1、 单纯性阑尾炎(卡他性); 2、梗阻性(粪石梗阻); 3、化脓性; 4、坏疽性。 阑尾炎特殊类型：3岁以下小儿无主诉能力，临床现不典型，小儿烦燥不安的腹痛表现、原因不明的呕吐、发热、精神萎靡，均应想到此症。 蛔虫性阑尾炎，不同于一般阑尾炎，自觉症状严重，与腹部体征不一致，有阵发性剧烈绞痛，但疼痛紧张不严重，皮肤可出现过敏症状，反之腹部反而无疼痛，腹泻较为常见。腹部体征往往弥漫全腹。蛲虫性阑尾炎症状早期与蛔虫阑尾炎相似，主要出现皮肤过敏，但无严重疼痛，无腹肌紧张，极少见阑尾穿孔，症状持续越久，腹部症状反而越轻。 病因： 引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。具体原因可能有以下几点： 1、小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎； 2、小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎的诱因； 3、阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞（寄生虫寄生和刺激肠道、阑尾是此病发生的其中一个原因，如蛲虫性阑尾炎和蛔虫性阑尾炎。）阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引发急性阑尾炎的较常见原因；阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍，导致组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔。 诊断： 6岁以上较大的儿童可自诉腹痛部位和性质，配合 医生 作体格检查，诊断较容易。而年龄小不能准确表达腹痛性和配合体检，诊断则存在一定困难。在诊断中注意以下几点： 1.小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，应做必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。 2.腹部体征在诊断上有较大价值。如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛，则对确诊很有价值。 3.肛门指检对鉴别肠炎、 痢疾 、肠套叠有实际价值，在诊断中不能从简。 检查： 1、小儿阑尾炎超声：正常阑尾长5～7cm,直径4～7mm,腔很细,通常情况下普通超声不能显示,炎症时,阑尾肿胀、增粗,直径>6mm,壁增厚≥2mm,浆膜层毛糙、回声增强,粘膜毛糙、回声中断或阑尾腔内积液、积脓或粪石。 2、血液生化：白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。 3、肛门指诊：可发现直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，压痛明显。 临床表现： 1.腹痛 开始位于脐部，以后转移到右下腹，为持续性腹痛，小儿往往蜷曲侧卧以减轻疼痛。由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛不是首发症状。 2.消化道症状 常明显而突出。恶心、呕吐、食欲不振等，呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒。有时可出现 腹泻 ，大 便秘 结者少见。腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。 3.全身症状较严重，发热出现早，可达39～40℃，甚至出现塞战、高热、惊厥、抽搐，这由于幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。 4.压痛和肌紧张 压痛点多在麦氏点上方。婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方，小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张。应耐心、轻柔和仔细检查，并上下、左右进行对比检查。 5.腹胀和肠鸣音减弱 由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。 6.上呼吸道症状 小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因。因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。 小儿急症阑尾炎有以下特点： 1. 小儿机体防御能力弱 由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，中毒症状也较严重。 2. 较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似 6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高，有报告达63%。 3. 化脓、穿孔快 小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全（网膜短），穿孔过快所致。化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。 阑尾炎最根本的诊断依据是持续腹痛与右下腹压痛,但是,由于患通常无法提供详细的腹痛病史,缺乏典型的体征,给临床及时确诊带来一定困难,就诊时病程较长,加之小儿大网膜短,炎症不易局限,所以小儿阑尾炎易于穿孔和扩散,形成阑尾脓肿。严重则可并发阑尾穿孔、腹膜炎、感染性休克甚至死亡。 治疗措施： 鉴于小儿阑尾炎一些特点，要求早期诊断和及时治疗，并且要恰当选择适应症，一经诊断应尽早处理,年龄越小,越应积极手术. 1.卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎，发病时间短可先保守治疗。 2.阑尾包块和阑尾周围脓肿，原则上宜采用非手术疗法。 3.重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗。 4.梗阻性阑尾炎(包括粪石、蛔虫、粘连狭窄)宜选手术治疗。 5.阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗。 对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型的患者，手术指征应放宽。术前准备包括应用抗生素和输液，对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度，有无酸中毒及低血钾症状，经过2～4小时针对性处理后再手术。 手术切口采用麦氏切口。对压痛部位偏离麦氏点者，可选在压痛最明显的部位，对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者，多选右下腹探查切口。中国部分儿童医院医师主张阑尾残端用电灼处理而不作荷包缝合，但效果和荷包缝合处理无明显差异。腹腔引流指征较成人要放宽。弥漫性腹膜炎，阑尾周围脓肿，阑尾残端处理欠可靠者应置香烟引流。对阑尾周围脓肿患儿入院后应严密观察症状、体征、并行实验室及B型超声检查。病情进展者应即手术治疗。手术以引流为目的。如坏疽性阑尾炎、蛔虫及粪石等包裹粘连不明显应以清除，但应避免暴力分离粘连。未予切除阑尾的患儿，半年后常规切除阑尾。并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染，可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗生素。对病程长的重症患儿，术后注意纠正失水、酸中毒及低血钾。 预防： 由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，为了尽量避免宝宝患上阑尾炎，妈妈可以从以下几个方面来注意： 饮食引导宝宝形成良好的习惯，注意卫生，不要暴饮暴食； 活动不要让宝宝饭后马上进行蹦跳、奔跑等剧烈运动； 驱虫如宝宝有肠道寄生虫，应及时到医院就诊，遵医嘱进行驱虫治疗； 锻炼增强宝宝的体质，加强锻炼，预防各种的发生。 鉴别诊断： 在鉴别诊断中，要特别注意与一下疾病鉴别： 急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻症状较重，无右下腹固定牙痛和腹膜刺激体征。 肠蛔虫症：病人出现腹痛与脐周压痛，无固定压痛点几腹膜刺激征。有时呈阵发性绞痛。个别严重感染者出现食欲减退和体重下降、贫血等营养不良表现。部分患者以大便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫而就诊。 肠套叠：以4~10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。分婴儿型和儿童型。阵发性哭闹、呕吐、腹部包块（腊肠样、稍移动、轻压痛）、右下腹空虚感，肛门指诊有粘液血便。注意发生肠坏死致腹膜炎。 痢疾：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39°C或更高；黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹部触不到腊肠样包块；B型超声见不到肠套叠的典型影像。但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠。 急性肠系膜淋巴结炎：往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏向内侧，范围不太固定且较广，并可随体位改变。 原发性腹膜炎：多见患有呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或者患肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征、长期卧床腹膜透析者、长期使用免疫抑制剂或血液病人。病原菌主要通过血行、淋巴系统和女性生殖系统等途径扩散到腹膜， 引起腹膜弥漫性炎症，近年来也有学者提出肠道细菌移位引起腹膜炎。突发急性发热伴腹痛，迅速弥漫全腹，常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。体征以腹膜刺激征为主，即压痛、反跳痛及肌紧张。 美克耳憩室炎： 术后护理： 小儿阑尾炎手术过程顺利，术后4～5日（少数可至第8日）突然出现腹痛，高热，数小时后发展为类似弥漫性腹膜炎征象，这种情况被称为第五日综合征又名小儿阑尾切除术后第五日综合征。患儿主要表现为突发性反常哭闹，拒食。脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部，疼痛为持续性钝痛，阵发性加剧。对于小儿阑尾炎手术后患儿的护理应注意以下几点：