标准心包穿刺术

心包穿刺术 【适应证】 大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。 2(抽取心包积液协助诊断，确定病因。 3(心包腔内给药治疗。 【禁忌证】 出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。 2(拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。 3(不能很好配合手术操作的患者。 【用物准备】 2%利多卡因、抢救药品、5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包、心脏监护仪、除颤器。 【术前准备】 1(术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。 2(开放静脉通路。 3(向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。 4(签署手术知情同意。 【操作方法】 1、患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。常用的穿刺点有两个:(1)心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1,2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。 (2)胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o,450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。 2、消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。 3、将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方 法为，?剑突下穿刺:在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30?~45?角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;?心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔;?超声定位穿刺:沿超声确定的部位、方向及深度进针。 4、缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体;若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。 5、进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。 6、抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。 7、抽液过程中要注意观察患者反应以及生命体征，及时对症处理。 【并发症】 1(肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。 2(心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。 3(心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。 4(感染 严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。 【注意事项】 1(严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。 2(为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。 3(向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4(穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。 5(引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压 塞症状出现，并采取相应的抢救。 6(抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。 7(取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。 8(为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。 【相关问答】 ,、心包穿刺的目的是什么? 答:心包穿刺术常用于确定积液的性质和病原，在化脓性积液有心包填塞征时，可穿刺放脓，放液以达到缓解症状，并可心包内注入药物。 ,、为什么抽液不宜超过500毫升以上? 答:因大量心包积液抽吸后，可有大量血液回心，而导致急性肺水肿。 ,、麻醉不佳时，可因疼痛刺激或神经反射引起休克时，应怎样处理? 答:应立即停止抽液，让患者平卧，必要时静脉注射浓葡萄糖或0.1%肾上腺素0.3,0.5毫升。