新生儿安全用氧的护理.doc

新生儿安全用氧的护理.doc 新生儿安全用氧的护理 摘要:近年来，随着对早产儿视网膜病及氧自由基损伤认识的深入。 新生儿，尤其是早产儿安全用氧问得到广泛关注。本文主要探讨氧疗并 发症，预防措施，以及新生儿用氧的护理，以期降低临床用氧风险，减少 新生儿氧疗并发症的发生。 关键词:新生儿;氧疗;并发症;护理 Oxygen in neonatal care safety ZHANG Lin-ping，DONG Wen-bin (Department of Neonatology，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China) Abstract:In recent years， with the deepen understanding of retinopathy of prematurity and oxygen free radical damage. Oxygen Safety for neonate received widespread attention. This paper discusses the complications of oxygen therapy， preventive measures and neonatal care with oxygen. In order to reduce the risk and complications of oxygen therapy. Key words:Newborn; oxygen therapy; complication; nursing 氧疗是临床中一种常见的治疗措施，在新生儿科也是如此，这主要和 新生儿易患的疾病种类是有关系的。全国新生儿学组曾做过一个大规模的 回顾性调查，针对2005年全国范围内共43289例住院新生儿进行了流行 病学分析，其中新生儿肺炎占住院病例的比例是46.2%，新生儿窒息占17.1%[1]，加之新生儿胎粪吸入综合症，呼吸暂停，呼吸窘迫综合症等呼吸系统的疾病，都不同程度的引起患儿低氧血症的发生。 1 氧疗并发症 氧疗可以帮助患儿缓解缺氧的症状，维持血氧分压在60,80mmHg，满足机体组织细胞对氧的需求，尤其是脑细胞对氧的需求，防止缺氧造成组织器官的损伤，帮助患儿在原发疾病恢复以前渡过缺氧和呼吸窘迫的危机。可是，氧气，作为一种气体药物，使用不当仍会引起以下并发症的发生。 1.1 早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP) 这是一种能引起新生儿视力损害的疾病，严重的情况下可能发生视网膜剥离，引起患儿终生失明。近年来，随着早产儿抢救存活率的提高，该病的发病率也有所上升。因此得到了学者广泛关注，目前认为，吸入高浓度的氧所致的氧化应激损害是引起ROP的主要原因[2]。 1.2 肺损伤 包括急性肺损伤和慢性肺损伤。急性肺损伤是由于患儿短时间内吸入高体积分数的氧气，造成炎性细胞的浸润，现出肺水肿、肺出血等。而继发于原有肺损伤的基础上，早产儿未成熟的肺，再经高浓度的氧或机械通气引起气压伤，容量伤，高氧损伤而发生慢性肺损伤(chronic lung disease，CLD)。CLD最常见的形式是支气管肺发育不良(broncho- pulmonary dysplasia，BPD)，BPD患儿在住院期间逐渐出现对氧依赖，无法脱离呼吸机或氧气，也是新生儿科一个棘手的问题[3]。 1.3 神经系统损伤 脑组织耗氧量较大，在高氧条件下易产生大量活 性氧(reactive oxygen species，ROS)，超过机体清除能力时引起氧化应激反应，使脑组织中的不饱和脂肪酸被氧化，并破坏神经细胞的溶酶体，造成脑细胞的死亡。尤其是患儿在运用高压氧治疗时，更应该注意观察是否有神经系统症状的发生，如，惊厥，昏迷，颅内压增高等。 1.4 其他组织细胞的损伤 新生儿抗氧化酶系统发育不成熟，在高氧诱导大量ROS产生时，无法清除过多的ROS，易出现氧化应激反应，损伤细胞膜，引起蛋白质变性，酶活性丧失等毒性作用从而引起其他组织细胞的损伤[4-6]。 2 氧疗并发症的预防措施 氧疗，是新生儿抢救和治疗的重要措施，但氧气作为一种危险的气体药物，必须正确的使用，才能减少和杜绝氧疗并发症的发生。为此，我们可以从以下4个方面努力。 2.1 把握好氧疗的指征 患儿临床上有呼吸窘迫的表现，如呼吸急促、安静呼吸持续>60次/min、吸气三凹征、鼻孔扩张和鼻翼扇动、呼气呻吟等;此时，医护人员应有意识检测患儿血气分析和氧合状态。若PaO2 < 50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2 ) < 85%，则需要给患儿进行氧疗。而对临床上无紫绀，无呼吸窘迫，氧分压或TcSO2 正常者则不必吸氧[7]。 2.2 选择适当的给氧方式和氧浓度 2.2.1 鼻导管吸氧 是世界卫生组织推荐5岁以下婴幼首选的方法[8]，也是临床中最为常用的给氧方式，适用于不同程度低氧血症的患儿。包括单/双侧鼻导管法、鼻塞法。单/双侧鼻导管法，一般氧流量为0.5,1L /min，FiO2在25%,30%，适用于轻度低氧血症的患儿[9]。鼻塞法， 密闭性更好，氧浓度可比鼻导管更高，适用于中重度低氧血症的患儿。 2.2.2 面罩给氧 以面罩盖住患者口鼻，若固定良好，其吸入氧浓度比导管法为高，一般氧流量为1,2L/min，适用于中重度缺氧的患儿，但患儿清醒时则固定困难。 2.2.3 头罩给氧 适用于不同程度低氧血症的患儿。但对氧气需求量大，一般氧流量为4,6 L /min，FiO2在45%左右。若氧流量过小，会造成CO2的积聚，引起CO2重吸入。同时，头罩内温度较高，对于发热的患儿或炎热夏季是不宜使用的。 2.2.4 暖箱给氧 很多学者对这种给氧方式做过临床对照试验，认为温箱内吸氧患儿不良反应，尤其是对鼻粘膜的刺激，局部的充血水肿反应，以及吸氧时间是显著少于鼻导管吸氧的[10]。可将输氧管直接放入暖箱，调节氧流量4,6L /min，FiO2一般在40%左右，适用于较小的早产儿。 2.2.5 机械通气 各种原因引起的?型或?型呼吸衰竭;反复发作的呼吸暂停的患儿可选择机械通气。新生儿常用的通气模式有持续正压通气(CPAP)、高频振荡通气(HFOV)、间隙正压通气(IPPV)、间隙指令通气(IMV)[11]。 2.3 及时停氧 当患儿病情稳定，呼吸空气30min后，能维持PaO2>60mmHg、PaCO2<50 mmHg，即可停止氧疗。 2.4 早期筛查氧疗并发症 对于患有RDS，湿肺，呼吸暂停等肺部疾病而用氧或者长期运用机械通气的患儿，在生后4,6w或矫正胎龄32,34w进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。避免错过治疗时间窗而造成永久的失明。 3 新生儿用氧的护理 在制定了合适的给氧后，如何保持有效的?氧，监测患儿用氧时的情况，就需要我们做好新生儿用氧时的护理。 3.1 保证有效给氧 首先应连接好通气管道，保证管道无破损，管道之间无漏气。其次要将导管/面罩固定好，松紧适宜，避免导管脱落或造成局部皮肤的损伤。同时，还应及时清除患儿呼吸道的分泌物，保证呼吸道通畅。这样，才能使氧气顺利到达患儿深部呼吸道，达到氧疗的效果。 3.2 监测氧浓度 鼻导管吸氧时，可根据氧流量与氧浓度换算公式计算，吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。而当患儿进行头罩给氧或暖箱给氧不易评估氧浓度时，需用氧浓度分析仪测定，测量时将探头置于头罩、暖箱内以了解空-氧混合后实际吸入的氧浓度，从而指导治疗。 3.3 吸入氧气应充分加温加湿，以免造成鼻腔粘膜充血水肿，使新生儿窄小的鼻腔更为狭窄，不利于改善患儿呼吸状况。并且，吸氧管道，应定时更换，避免引起患儿感染，加重病情。 3.4 评估氧合状态 患儿吸氧过程中，应注意观察其面色，呼吸节律和呼吸频率。定期复查血气分析和氧合状态。维持PaO250,80mmHg或TcSo285%,95%。若没有达到该，则应报告医生，及时调整给氧参数。 3.5 注意观察并发症 吸入氧压力过高会导致肺泡破裂或气胸，若患儿出现突发的呼吸困难，呻吟，烦躁不安，应警惕该病。若患儿出现呕吐、抽搐，进而意识障碍，则应注意神经系统的损伤。此外还可出现肺不张，氧中毒，呼吸道感染等，应密切观察，有异常及时通知医师。 3.6 吸氧起止时间，以及吸氧过程中各种参数的调节时间和患儿 吸氧后的状况。及时停氧。 高浓度的氧会造成活性氧大量积聚，新生儿抗氧化酶系统发育不成熟，不能及时的清除过多的活性氧，极容易造成氧化应激反应引起组织器官损伤。因此，在对新生儿进行氧疗时，应注意新生儿的特殊性，采用适当的用氧方式和吸氧浓度，并在吸氧过程中密切观察患儿的反应，加强用氧时的护理。以减少氧疗并发症的发生，保障新生儿安全用氧。 参考文献: [1]中华医学会儿科学分会新生儿学组.中国住院新生儿流行病学调查[J].中国当代儿科杂志，2009，11(1):15-20. [2]张应金.早产儿视网膜病筛查及相关因素的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志， 2012，8(2):187-189. [3]郑素仪.早产儿氧疗并发症的防治与对策[J].中国医药指南，2011，9(4):57-58. [4]王会玲，代丽.新生儿氧气疗法[J].实用医技杂志，2007，14(17):2388-2390. [5]卢美燕，董文斌.氧化应激在高体积分数氧肺损伤中的作用[J].实用儿科临床杂志， 2012，27 (22) : 1763-1765. [6]魏燕，辛晓燕.活性氧调控的细胞凋亡信号[J].现代肿瘤医学，2011， 19(2)，371-373. [7]早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南专家组.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].中华儿科杂志，2007，45(9):672-673. [8] Recommendations for management of common childhood conditions:Evidence for Technical Update of Pocket Book Recommendations: Newborn Conditions， Dysentery， Pneumonia， Oxygen Use and Delivery， Common Causes of Fever， Severe Acute Malnutrition and Supportive Care[J].World Health Organization， 2012. [9]Conor C Hensey. A randomised crossover study of low-flow air or oxygen via nasal cannulae to prevent desaturation in preterm infants [J].Arch Dis Child Fetal Neonatal，2013， 98(5): F388-391. [10]谢锐.新生儿温箱内吸氧的效果观察[J].中外医学研究，2012， 10(20):33-34. [11]朱建幸.新生儿机械通气临床应用特点[J].实用儿科临床杂志， 2007，22(18):1362-1364. 编辑/苏小梅