正畸-正颌联合治疗成人骨性Ⅲ类错（牙合）研究进展

正畸-正颌联合治疗成人骨性Ⅲ类错（牙合）研究进展 正畸-正颌联合治疗成人骨性?类错(牙合) 研究进展 112ChineseJournalofPracticalStomatologyFeb.2011Vo1.4No.2 综述 正畸一正颌联合治疗成人骨性?类错殆研究进展 梁淑贤综述,刘琳.审校 文章编号:1674—1595(2010)02—0112—04中图分类号:R78文献标志码:A 提要:成人严重骨性?类错矜是临床上骨性错袷畸形最为常见的一种,不仅存在牙 性问,同时还伴有颌骨形 态,位置的异常,严重影响患者面部美观,口颌功能及心理健康.正畸一正颌联合治 疗是行之有效的手段.本文 从正畸一正颌联合治疗适应证选择,手术时机,对软硬组织侧貌及稳定性的影响等 方面做一综述. 关键词:正畸一正颌联合治疗;骨性?类错袷:稳定性 ResearchprogressoforthodonticandorthognathiccombinedtreatmentforskeletalClassIIImalocclusion. LIANGShu— xian,LIULin.LiangShuxianDentalClinic,ZhongshanDistrict,Dalian116001,China Summary:Adultsevereskeletalclass? realocclusioniSthemostcommonskeletalclinicalmalocclusion.ItiSnotonly adentalproblem,butalsoisaccompaniedbyabnoI~naljawshapeandlocation,whichseriouslyaffectfacialappearance, mouthjawfunctionandmentalheahh.Orthodonticandorthognathictreatmentisaneffectivemeans.Inthispaper,orth— odonticandorthognathictreatmentindicationsselection,timingofsurgery,softandhardtissueprofileandotherfactors influencingthestabilitywerereviewed. Keywords:orthodonticandorthognathictreatment;skeletalClassllImalocclusion 严重骨性?类错殆是临床上骨性错殆畸形最为常见 的一种,不仅存在牙性问题,同时还伴有颌骨形态,位置的 异常,这不仅影响患者面部美观和口颌功能,而且对患者 心理健康也会带来一定的不良影响….对于生长发育期的 严重骨性?类错殆,可以利用患者自身的生长潜力,通过 前方牵引联合快速扩弓等进行生长改型矫治,以改善 骨骼大小,位置的畸形程度.而对于成人严重骨性?类错 殆患者,生长改良或掩饰性治疗难以达到患者的要求以及 功能外观的改善,因此,临床上口腔正畸一正颌联合治疗成 为骨性?类错殆行之有效的手段. 通过手术方法治疗严重骨性?类错殆始于20世纪初, 但当时只是单纯的下颌骨手术,在下颌骨体部,升支部或 髁状突处后退下颌骨,以矫正下颌前突;而目前治疗下颌 前突的正颌手术方法,主要有斜形截骨术,下颌升支矢状 劈开截骨术(BSSRO)和下颌升支垂直截骨术(BIVRO). 60年代,随着上颌LeFortI,LeFortII和LeFo~HI型手术的 临床应用,使得伴有上颌后缩的骨性?类错殆外科治疗范 围更广,也更为有效.但单纯的外科手术具有一些局限 性,往往会由于牙颌关系的限制而无法手术截骨,或因术 后肌肉等软组织牵拉作用而复发.到了7O年代,正颌外科 作者单位:l,大连市中山区梁淑贤口腔诊所,辽宁大连 116001;2.大连大学附属口腔医院大连市口腔医院正畸科,辽宁 大连116021 通讯作者:刘琳,电子信箱:11in3333@163.con 与口腔正畸联合治疗严重骨性?类错殆,即成为现代正颌 外科的开始.术前正畸治疗的主要目的是去除牙齿代偿, 排齐整平牙列,以消除牙齿异常关系对手术截骨的干扰, 并利于手术截骨后的稳定性.同时,随着口腔正畸学的发 展与成熟,口腔正畸医生和颌面外科医生通过良好的合 作,有效地将口腔正畸学与颌面外科学紧密地结合起来, 形成现代的正颌外科学,从而使骨性?类错殆的诊断,设 计和治疗更为精确,有效.正颌外科治疗程序包括术前正 畸,正颌手术和术后正畸.术前正畸包括去除牙齿代偿, 排齐牙齿,调整牙弓宽度等;术后正畸包括牙齿的精细调 整,以达到良好牙齿尖窝交错的协调关系.术前正畸直 接关系到术后效果与稳定性.本文将从正畸一正颌联合治 疗适应证选择,手术时机,对软硬组织侧貌及稳定性的影 响等方面进行综述. 1适应证的选择 成人骨性?类错殆治疗包括一般掩饰性治疗和正畸一 正颌联合治疗.因掩饰性治疗与正畸一正颌联合治疗术前 正畸中牙齿移动截然相反,因此,成人骨性?类错殆诊断 尤其重要.有学者认为,上齿槽座点一鼻根点一下齿槽座点 角(ANB角)小于一4.,下切牙长轴与下颌平面的后交角 (L1一MP角)小于82.,鼻根点至颏前点连线与前颅底平面 所构成的角(SNP角)大于83.,颏角(IDP—MP角)小于69., 联合变量(cV)小于201.是外科治疗的指征.正颌手术可 真正纠正上下颌骨间大小,形态和位置关系的异常,加上 2011年2月第4卷第2期中国实用口腔科杂志l13 正畸医生术前,术后的正畸治疗,可使患者咬合关系和外 观均达到协调和稳定,因此对于严重成年人骨性?类错牙 合,正畸一正颌联合治疗是理想的治疗方法?.但是,对于 骨性?类错殆的矫治,不应扩大手术治疗的适应范围,能 够以一般正畸方法进行掩饰性治疗的,就不应该首选正颌 手术.对于一些边缘病例,在临床诊疗中,我们既要尊重 患者的主诉,又要充分考虑到过度牙齿代偿,骨骼特征对 牙齿和牙周组织的健康,口颌功能以及美观上的影响进行 综合性的治疗设计. 2手术时机的选择 成人骨性?类错殆选择正颌手术治疗时,一般要求颌 骨生长发育基本完成后进行手术,否则会因术后的颌骨生 长影响手术的效果和长期稳定性.目前,临床上男性在20 岁左右,女性约18岁才进行手术.对于生长发育严重不 足,先天畸形已影响正常生长发育的患者或者因生长过度 严重影响患者心理健康和社会行为的可考虑提前手 术.但这种判断方法存在个体差异,大多数学者仍建 议待生长发育完成后进行治疗,效果会更稳定.生长发育 的评价可以采取间接测量法,如根据腕骨的骨化中心和桡 骨,尺骨的远心端骨骺以及掌骨,指骨的骨骺成熟过程进 行判断,而连续的x线头影测量描图方法较为精确,可通过 头影测量重叠图观察生长发育的时问,速度_5. 3口腔正畸一正颌联合治疗后稳定性的影响因素 3.I术前正畸治疗对正畸一正颌联合治疗稳定性的影响 会使术后更趋向于复发,因 曾有学者认为术前正畸治疗, 为术前正畸治疗后牙齿松动度增加,这是术后骨骼复发的 重要因素之一.而大多数学者的研究显示,术前正畸与 术后复发之间没有必然关系,术前正畸所致牙齿的轻微松 动,不会减弱术后颌间牵引固定的效果.由于重度骨 性?类错殆患者,往往上,下颌骨在矢状向,垂直向上比例 失调,为了补偿颌骨的异常,在神经肌肉的作用下,上,下 颌前后牙齿会通过牙轴的改变,掩饰骨骼畸形的程度,这 种口腔生理功能的施行,在临床上称之为"牙代偿".牙 代偿是一种功能性的牙齿,牙槽骨代偿机制,该现象在骨 性?类错殆患者中尤为明显,常常现为上颌前牙唇向倾 斜,下颌前牙舌向倾斜,上颌后牙颊向倾斜,下颌后牙舌向 倾斜.如果术前不通过正畸方法去除牙代偿,纠正牙齿的 倾斜度,则下颌骨的后退量将会受到限制,骨性?类错殆 的矫治效果也会受影响,术后面型的改善很难达到较为理 想的程度.Reitzik"认为,如果术前不去除牙代偿,单单采 用手术截骨将下颌骨后退至正常位置,则会导致殆关系紊 乱,增大术后复发的可能性. 琚泽程等通过分析159例骨性?类错殆患者的治疗 计划及矫治结果,认为正畸治疗在正畸一正颌联合矫治骨 性?类错殆的作用为:去除前牙代偿,排齐牙列,调整上下 牙弓协调性,调整殆关系,保持殆稳定性等,并且强调去除 牙代偿是术前正畸治疗的主要目的.术前去除牙代偿与 后退下颌骨的外科手术方式之间又存在密切关系,经过术 前正畸去代偿后,再采用下颌骨体部截骨或升支部垂直截 骨矫治骨性?类错殆,才能达到良好的矫治效果,并保持 良好的稳定性.作者还认为,精细调整咬合关系并保持其 稳定性,是术后正畸的主要治疗目的.骨性?类错殆正颌 患者,建立良好的咬合关系,才能避免牙性,骨性畸形的复 发.该研究中2/3的患者进行了术后正畸治疗,调整牙齿 关系以达到最稳定的殆关系. 3.2手术方式对术后稳定性的影响严重骨性?类错殆 通过上颌前移术,下颌后退术或双颌手术矫治,术后稳定 性好.许多学者认为,上颌前移时,尽量避免上颌向下移 位,利于术后稳定.因下颌后退术有一定的复发,上颌前 移与下颌后退的双颌手术,其术后稳定性优于单颌手 术. Proffit等对骨性?类错殆正颌术后的稳定性进行了 分类.在单纯上颌前移组中,80%的患者术后1年均具有 良好的稳定性,20%的患者术后有2—4ITIITI的向后复发. 患者术后垂直向的复发主要发生在术后6周以内,而水平 向的复发可持续到术后1年左右.在单纯下颌后退组中, BIVRO组,2/3患者下颌术后存在持续性的后方移位, 1/3患者有向前方移位;而BSSRO组患者,下颌保持稳定 或少许前方复发.在上颌水平前移,下颌后移的双颌组 中,上颌水平向后复发量小,A点平均前移0.6mm,但术后 下颌平均前移3.0mm,且持续发生在1年内,使覆盖减小, 覆殆加深. Johanson等"探讨了112例下颌斜形截骨术患者术后 的稳定性,发现仅有少量复发,且认为复发与下颌后退的 程度无关.下颌后退术后复发因素较多,有学者认为 BSSRO后近期复发的主要原因是由皮肤及舌骨上肌群的 张力引起.另外,手术完成时非接触性下垂的髁状突在 肌肉及软组织拉力的作用下,逐渐回到术前位置,也是造 成早期复发的原因之一.施行双颌手术时,由于手术过 程中对截骨处暴露较充分,固定的部位一般较多,所以复 发较少,而不稳定因素主要来自下颌.因为下颌是联动关 节,受咀嚼运动的影响,活动较多,因此,下颌仍是复发的 重点.刘爱民等对38例双颌手术的患者进行了术 后分析,其结论为:双颌手术患者,施行BSSRO后,BSSRO 内固定组1年时的复发率为25%.LaBance等认为,双颌 手术术后的稳定性是否优于单颌手术主要取决于2个因 素:(1)上颌后部截骨处是否有良好的骨结合;(2)手术增 加了髁突的负担,会导致髁突的吸收和改建,进而导致错牙 合畸形的复发.Proffit等在其研究中将不同术式术后的 稳定性进行了排序,结论为上颌上移术最稳定,其次是下 颌前移术和上颌前移术,上颌下移术和下颌后退术也不稳 定,双颌手术的术后稳定性居于中间,手术开展腭中缝最 不稳定.他们认为术式的稳定性与3个因素有关:(1)软组 织的张力;(2)神经肌肉有无适应性改建;(3)神经肌肉是 114Feb.2011Vo1.4No.2 否有长度,方向的改变. 3.3同定方式对术后稳定性的影响正颌手术后,骨段间 会采用钢丝结扎固定和坚固内固定2种方式进行固定. Paulus等对比了钢丝结扎固定与坚固内固定的术后稳定 性,结果表明采用坚固内固定的下颌后退术,水平和垂直 向的复发率比钢丝结扎固定减少10%.Steinh~tuser在分 析100例骨性?类错殆正颌手术病例后,发现使用坚固内 固定组相对于钢丝结扎固定组有较小的复发趋势,但下颌 神经损伤的发生率有所增加.也有学者认为,骨性?类错 殆双颌手术后,下颌复发趋势大于上颌,而下颌近心骨段 与远心骨段之间不适当的固定方式是其主要原因.为 减小复发,临床上曾使用不锈钢丝在近,远心骨段间做固 定结扎,进行半坚固内固定.而坚固内固定利于颌骨稳定 性,并可促进骨端的最初愈合.尽管有学者报道,坚固 内固定与钢丝结扎固定对术后稳定性无明显影响,并且坚 固内固定操作更易损伤下齿槽神经,同时患者还需二次手 术取出固定钛板,增加了患者的痛苦和负担.但是,多 数学者仍认为坚固内固定会促进快速骨愈合而减少复 发'.另外,坚固内固定还可以减少颌间牵引时间,术 后1周左右即可进行下颌的张闭口训练,尽早行使颌骨功 能.而钢丝结扎固定患者,要在术后6,8周,才能进行口 腔功能训练.因此,坚固内固定除利于术后稳定性之外, 对早期恢复口腔功能,下颌运动以及口腔清洁等有明显的 优势]. 4术后软硬组织变化的相关性及稳定性 现代正颌手术中,医患双方愈来愈关注术后功能和面 部美观的改善,因此,术后面部软组织结构的变化也显得 尤为重要.经正畸一正颌联合治疗后,面部容貌会随着面 部骨骼和牙齿位置的改变而改善.虽然颜面部软组织厚 度在不同部位存在差异,软,骨组织的改建也不同步,但软 组织对骨骼形态结构具有补偿作用,因此在进行正颌外科 手术设计与效果预测时,单纯分析硬组织变化是不充分 的,必须综合考虑颜面部软组织变化规律及各结构间的协 调性.Carlotti等报道,上颌前移术中,软硬组织比为 0.9:1;而上颌后退术中,软硬组织比为0.5:1.Robinson 等评价了l0例下颌手术患者的疗效,结果表明下唇凹点 与软组织颏前点随着下齿槽座点与颏前点而变化,变化比 约为1:1.Bell对25例正颌手术患者追踪25.6个月,发 现颏部软硬组织相关系数为0.6,上唇与上切牙运动相关系 数为0.7.但Stella等分析了21例上颌前移患者术后6个 月的软组织变化后,发现软,硬组织之间不存在可靠的相 关性,只是发现患者唇的厚度不同,术后唇的变化也不 同.Hack等分别对2例患者同时施行上颌LeFo~I型截 骨术和下颌手术,与只施行上颌LeFo~I型截骨术的骨性? 类患者进行了6.1年的追综,认为术后软组织水平向与垂 直向变化主要集中在术后1年之内,在其后5年问只有鼻 下点,上唇凹点,下唇突点,下唇突点和面凸度存在大于 10%的持续性变化,说明软组织完全稳定与平衡需要较长 时间.术后5年硬组织与软组织变化仅有10项数值有相 关性,说明软硬组织问的变化会随时间推移,相关性逐渐 减小,软组织随时间延续有更强的独立性. 综上所述,正畸一正颌联合治疗严重骨性?类错殆,可 最大限度恢复患者口腔生理功能,改善面部美观与协调 性.伴随正畸一正颌临床技术的成熟与设备的完善,越来 越多的骨性?类错殆患者在完成正畸一正颌联合治疗后, 获得了理想而稳定的效果.而进一步探讨严重骨性?类 错殆患者正畸一正颌联合治疗后的稳定性,可为诊断设计, 术前正畸治疗,确定手术方式和截骨部位以及截骨量与移 动方向等,提供可靠的临床依据. 参考文献 [1]JacobsonA,EvansWG,PrestonCB,eta1.Mandibularprog— nathism[JJ.AmJOrthod,1974,66(2):140—171. [2]徐宝华.现代临床口腔正畸学[M].北京:人民卫生出版社, 1996. 13JLawJH,RotskoffKS,SmithRJ.Stabilityfollowingcombinedmax— illaryandmandibularosteotomiestreatedwithrigidinternalfixa- tion[J].JOralMaxillofaeSurg,1989,47(2):128—136. [4]ProffitWR,PhillipsC,TurveyTA.Stabilityaftersurgical-or- thodonticcorrectionofskeletalClassIIImal0cclusion3.Com— binedmaxillaryandmandibularprocedures[J].IntJAdultOr- thodOrthognathSurg,1991,6(4):211—225. [5]曾祥龙.现代口腔正畸学诊疗手册[M].北京:北京大学医学出 版社,2000. [6]EpkerBN,WessbergGA.Mechanismsofearlyskeletalrelease followingsurgicaladvancementofthemandible【Jj.BrJOral Surg,1982,20(3):175—182. 【7JProffitWR,PhilipsC,TurveyTA.Stabilityfollowingsuperior repositioningofthemaxillabyLeFortIosteotomy[J].AmJ OflhodDentofaeialOrthop,1987,92(2):151—161. 18JLeBellY,LehitinenR,PehomakiT.Functionofmasticatory systemaftersurgical—?orthodonticcorrectionofmaxillomandibu—— lardiscrepancies[J].ProcFinnDentSoc,1993,89(3-4): 101—107. [9]JacobsonA,EvansWG,PrestonCB,eta1.Mandibularprogna— thism[J].AmJOrthod,1974,66(2):140—171. [10]LaBancJP,Turvey,EpkerBN.Resultfollowingsimultaneous mobilizationofthemaxillaandmandibleforthecorrectionof dentofacialdeformities:analysisof100consecutivepa— tients[J].OralsurgOralmedOralPath,1982,54(5):607— 612. [11]BohonWA.Disharmonyintoothsizeanditsrelationtotheanal— ysisandtreatmentofmalocclusionlJ』.AmJOrthod,1958, 28:l13一l30. [12]ReitzikM.Cephalometryinthesurgicalcorrectionofprog— nathism[J1.BrJOralSurg,1972,10(1):1—11. [13]琚泽程,徐宝华.外科一正畸联合矫治骨性下颌前突[Jj.中华 2011年2月第4卷第2期中国实用口腔科杂志115 口腔医学杂志,1996,31(3):176—178. [14]LinesPA,SteinhauserEW.Diagnosisandtreatmentplanningin orthodonticsurgicaltherapy[J].AmJOrthod,1974,66(4): 378—397. [15jBaileyLJ,PhillipsC,ProfitWR,eta1.Stabilityfollowingsu— periorrepositioningofthemaxillabyLeFortIosteotomy: five—yearfollowing—up[J].IntJAdultOrthodOrthognathic Surg,1994,9(2):163—173. [16]SchendelSA,EisenfeldJH,BellWH,eta1.Superiorreposi— tioningofthemaxilla:stabilityandsofttissueosseousrela— tions[J].AmJOnhod,1976,70(6):663—674. [17]ProfitWR,PhillipsC,DannC4th,eta1.Stabilityaftersurgi— cal—orthodonticcorrectionofskeletalClassIIImalocclusion.I. Mandibularsetback[J].IntJAdultOrthodOrthognathSurg, 1991,6(1):7—18. [18]JohansonB,KabnbergKE,LiljaJ.Surgicalcorrectionof mandibularprognathismbytheobliqueslidingosteotomy.A clinicalandradiologicalMlow—upstudyof112consecutive cases[J].ScandJPlastRcconstrSurg,1979,13(3):453— 460. 119jPerrottDH,LuYF,PogrelMA,eta1.Stabilityofsagittalsplit osteotomies:acomparisonofthreestabilizationtechniques[J]. OralSurgOralMedOralPathol,1994,78(6):696—704. [20JLaBancJP,TurveyT,EpkerBN.Resultsfollowingsimuhane— OUSmobilizationofthemaxillaandmandibleforthecorrection ofdentofaeialdeformities:analysisof100consecutivepa— tients[J].OralsurgOralmedOralPath,1982.54(6):607— 612. 121jSchmokerR,SpiesslB,GensheimerT.Functionallystableos— teosynthesisandsimulographyinsagittalosteotomyoftheas— cendingramus:acomparativeclinicalstudy[J].SSOSchweiz MonatsschrZahnheilkd,1976,86(6):582—605. 【22JMaNsourS.Anevaluationofsofttissuechangesresultingfrom LeFortImaxillarysurgery[J].AmJOrthod,1983,84(1): 37—47. [23]刘爱民,张震康.双颌手术升支截骨后退术后下颌稳定性及 与关节关系的研究[J].口腔颌面外科杂志,2000,10(1):1— 4. [24jProfitWR,TurveyTA,PhillipsC.Orthognathiesurgery:ahi— erarchyofstability[J].IntJAduhOrthodOrthognathSurg. 1996,11(3):191—204. [25]PaulusGW,SteinhanserEW.AComparativestudyofwireos— teosynthesisversusbonescrewsintreatmentofmandibular prognathism[J].OralSurgOralMedOralPathol,1982,54 (1):2—6. 126]Steinh~iuserEW.Bonescrewsandplatesinorthognathie surgery[J].IntJOralSurg,1982,11(4):209—216. [27]ReitzikM.Mandibularadvancementsurgerystabilityfollowinga modifiedfixationtechnique[J].JOralSurg,1980,38(12): 893—897. 128jCarlottiAEJr,SchendelsA.Ananalysisoffactorsinfluencing stabilityofsurgicaladvancementofthemaxillabytheLeFortI osteotomylJJ.JOralMaxillofacSurg,1987,45(11):924— 928. 129]SkocyzlasLJ,EllisE3rd,FonseeaRJ,eta1.Stabilityofsimul— taneousmaxillaryintrusionandmandibularadvancement:a— comparisonofrigidandnon—rigidfixationtechniques[J].J0一 ralMaxillofacSurg,1988,46(12):1056—1064. 130JSatromKD,SinclairPM,WolfordLM.Thestabilityofdouble jawsurgery:acomparisonofrigidversuswirefixation[J].Am JOrthodDentofaeOrthop,1991,99(6):550—563. 131]AyoubAF,StirrupsDR,MoosKF.AcomparisonofwireOS— teosynthesisandscrewfixationinthestabilityofbimaxillary0s— teotomies[J].IntJAdultOrthodOrthognathicSurg.1994.9 (4):257—272. 132JLinesP,SteinhauserE.Softtissuechangesinrelationshipto movementofhardtissuestructuresinorthognathiesurgery:a preliminaryreport[J].JOralSurg,1974,32:891—896. 133JCarlottiAEJr,AschaffenburgPH.SehendelSA.Facial changesassociatedwithsurgicaladvancementofthelipand maxilla[J].JOralMaxillofacSurg,1986,44(8):593—596. 134jRobinsonSW,SpeidelTM,IsaacsonRJ.Softtissueprofile changeproducedbyreductionofmandibularprognathism[J]. AngleOthod,1972,42(3):227—235. 135JBellWH,DannJJ.Correctionofdentofacialdeformitiesbv surgeryintheanteriorpartofthejaws:astudyofstabilityand softtissuechanges[J].AmJOthod,1973,64(2):162—187. 136JStellaJP,StreaterMR,EpkerBN,eta1.Predictabilityofupper lipsofttissuechangeswithmaxillaryadvancement[J].JOral MaxSurg,1989,47(7):697—703. 137JHackGA,deMolvanOtterlooJJ.NandaR.Long—termstabili— tyandpredictionofsofttissuechangesafterLeFon1 surgery[J3.AmJOrthodDentofacOrthop,1993.104(6): 544—5S5 2010—11—27收稿2011—01—13修回本文编辑:杨永庆