椎间孔镜手术配合

椎间孔镜手术配合 STORZ椎间孔镜技术操作步骤 岳梦楠 概念 德国STORZ 的TESSYS?椎间孔镜技术是一种“由外向内(outside-in)”技术。使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。手术可以在门诊手术室完成。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。 TESSYS?椎间孔镜技术原理图示 安全三角区 用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核 手术入路侧面观 手术入路背面观 手术入路轴向观 手术前L5-S1左侧尾端 突出髓核随碎片 解压后的神经根 手术后L5-S1左侧尾端 1 手术前L3-L4外侧向椎间盘突突出的髓核碎片 解压后的神经根 手术后 出 标准配置器械和设备 椎间孔镜 STORZ提供两个系列的椎间孔镜。一个是独特设计的专门配 合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄 像系统兼容的椎间孔镜。椎间孔镜的工作通道最大可以达到 3.7 mm。 手术器械 STORZ提供一整套完整的手术器械。既可以实施椎间孔镜下手术，也可以实施经皮穿刺手术。 环钻 STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不会损伤到神经和其它软组织。 射频机: 脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。专门 为髓核消融和纤维环收缩设计的两档双极功能(双极消融和加力双 极消融)。专利的独特设计的可伸缩、可弯曲双极射频电极可以通 过椎间孔镜的工作腔达到工作部位，根据手术的需要任意改变工作 方向。 选配件 治疗椎管狭窄器械 STORZ专门为治疗椎管狭窄独特设计的一套完整手术器械可以通过椎间孔镜的工作通道治疗椎管狭窄。 光源摄像一体机 STORZ专门为脊柱微创手术独特设计的光源摄像一体机。 2 图像缩放旋转器 该产品可以连接到椎间孔镜观看和记录手术 过程。可以360度旋转图像、无级放大和缩 小手术视野，由脚踏开关控制，医生根据自 己的需要自行控制。 灌流泵 STORZ专门为脊柱微创手术独特设计的灌流泵可以精确调节速度、流 量、压力。 文件管理系统 STORZ独特的文件管理系统可以存储视频、图像、病人档案。可以通 过触摸屏或声控两种方式控制。 无线声控系统 STORZ独特的无线声控系统使手术中医生可以用声音遥控文件管理 系统。 脊柱手术专用手术床 STORZ独特设计的脊柱手术专用手术床通过液压技术，可以任意调节 病人的体位以达到最佳效果。可以方便手术操作，改善病人的舒适程 度，提高手术质量。由于没有腹部压力，在实施开放手术时可以避免 积压腹主动脉和静脉，减少出血。 手术步骤 第一步:手术前准备 需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质。拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。如果椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。如果椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。 病人体位:如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。 3 第二步:确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 用抓钳标记进针路线 用抓钳标记进针路线的解剖示意 C型臂显示进针路线 第三步:局部麻醉 局麻进针点 针头插到小关节突 理想的进针位置是稍微到达小关节突的 头端 手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整): 手术前 抗菌素:Cefalozin 2.0g 止痛剂:Piritramic 15mg, i.m. 镇静剂:Midazolam 1-2mg 手术中 镇静剂:Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v. Midazolam 3-5mg, i.v. 手术后 止痛剂:视病人情况而定。 对比剂 对比剂(Lohexol)与Indigo Carmine(5ml/1ml)混合。 其它 局麻药:Xylonest 2% 加Adrenaline Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e. 4 第四部:椎间盘显影 局麻进针点(5ccXylocaine和肾上腺素)。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。 插入18G穿刺针 进针的解剖示意 C型臂显示进针的位置 在18G的针里插入一个21G或22G的深层穿刺 注射造影剂 针 下边是常见的五种典型的椎间盘变化 椎间盘显影 第五步:放置导丝 先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是L5-S1则需要插入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆。STORZ按照交通灯的概念设计导杆的插 5 入顺序。第一插绿色标记的导杆，第二插黄色标记的导杆，最后插红色标记的导杆。他们在这里的意义是: 绿色:安全，直径5.0mm。 黄色:注意，直径6.5mm。 红色:警惕，直径7.5mm。 在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。如果需要额外的局麻，可以拔出黄色套管，用21G或22G的针插入红绿套管之间向小关节注射局麻药。 向小关节注射局麻药 插入导杆 C型臂下显示 插入导杆 在L5-S1水平的椎间盘突出采用C型臂下显示前部弯曲的导杆放置的位置 STORZ特制的前部弯曲的导杆 横切面解剖示意图显示C型臂下显示前部弯曲的导C型臂下显示前部弯曲的导杆放置的位置 杆放置的位置 6 第六步:用环锯扩椎间孔(深色代表粗齿，浅色代表细齿) 如图所示，环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边。沿着套管放置环锯，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。因此，通过环锯切掉部分上关节突扩大椎间孔远端。使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。环锯的最前端不能超过中线～在锯小关节时，可以退出导杆。从水平(侧位)影像显示，环锯的前端保持在正好处于终板的后角。从前后位的影像显示前端正好在脊突的中线，位于重叠的脊突顶端的位置。环锯也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。首先使用绿色环锯，依次使用黄色环锯，最终使用红色环锯。针对椎间孔特别狭窄的病人，STORZ还有小直径(4.0mm)的有蓝色标记的环锯。环锯的锯齿采用特殊设计，当顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织。环锯一旦接触到骨头时，就应该尽快沿着顺时针的方向旋转切割增生的骨质。前进或后退时都要保持顺时针旋转。在这个步骤时保持止痛是最重要的。 导丝-导杆-套管-环锯的关系 插入导杆 插入套管 C型臂看套管的位置 C型臂看套管的位置 环锯应该放置的位置 C型臂看环锯的位置 C型臂看环锯的位置 红线为环锯的警戒线 下一步更换直径大一些的黄色导杆和黄色环锯。在更换导杆和环锯时，一定注意导丝保留在原位。使用黄色环锯时，也遵循上述的方法定位。更换步骤依次是:退出绿色环锯、小心地反时针旋转退出绿色套管、退出绿色导杆;导丝保持在原位不动，然后再放入黄色导杆、放入黄色套管、放入黄色环锯。按照前述的方法用C型臂确定黄色环锯的位置。注意避免刺激或损伤神经根。 7 用环锯去除部分小关节 用旋转手柄卡住环锯 环锯顶端不能超过红色警戒线 用环锯去除部分小关节突 用环锯去除部分小关节突 环锯不能超过脊突中间线 遵循上述方法更换红色环锯。完成扩大椎间孔的工作。 注意:如果病人椎间孔大，导杆和套管有可能滑过中线刺激或损伤神经根。 第七步:放置工作套管 扩完椎间孔后，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管。STORZ设计有多种样式的工作套管，以满足不同医生的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm。确定放好工作套管以后，取出导丝和红色导杆。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。 工作套管示意图 沿着套管放置工作套管 用蓝垫锤敲击工作套管 8 用C型臂从侧面和前后位影像确定工作套管的位置 工作套管顶端所在的位置 独特设计的套管顶端可以满足人体独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭沿着工作套管放置手术器械或椎间孔镜 各种情况保护神经根免遭损伤 损伤 9 第八步:放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。 如果病人有中央椎管狭窄，STORZ有独特设计的专用手术器械和方法可以解决椎管狭窄。 镜下看到突出髓核碎片 镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊 镜下看到突出髓核碎片和神经根 第九步:摘除突出的髓核 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。STORZ是专业的脊柱微创器械和设备制造企业，有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大，也可以不用通过椎间孔镜，用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 摘除髓核示意图 C型臂下显示 椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手术后神经根清晰可见 10 第十步:应用双极射频 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。 双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道 独特设计的双极射频电极工作原理 双极射频电极汽化髓核组织 双极射频电极作用于纤维环 双极射频电极收缩突出的髓核 双极射频电极小关节囊止血 C型臂下看双极射频电极 顶端双极 外侧向双极 内侧向双极 11 第十一步:治疗椎管狭窄 STORZ具有一整套有著名脊柱外科医生发明的、专利 的、独特设计的治疗椎间孔狭窄和椎管狭窄的手术器械。 可以有效地去除骨质增生，消除压迫症状。 独特设计的治疗椎管狭窄的专用工具套装 1.镜下骨凿 2.镜下钝圆形神经剥离子 3.长镜下尖锥 4.短镜下尖锥 5.Endo环锯的手柄 6.工作套管 7.神经剥离子手柄 8.神经探棒 独特设计的专门用于治疗椎管狭窄的椎间孔镜下观看环锯 左侧显示标配的环锯可以去除外侧骨质增生。 环锯 右侧显示独特设计的Endo环锯可以去除造成椎管狭窄的 骨质增生。 第十二步(此步为德国医生Michael Roberts等人所用):轻刮终板 用特制的刮匙轻轻刮破终板造成适度出终板出血造成局部炎性反应刺激血管和手术后终板和纤维环恢复 血 组织增生有利纤维环恢复 12 第十三步:冲洗和缝合伤口 手术完成后用含有抗菌素的生理盐水冲洗椎间盘创面。然后拔出工作套管，缝合伤口。 手术用物准备:巾、衣、剖，小包、盘子、椎间孔镜器械 无菌用物:手套，3-0的带针线、脑壳护皮、尖刀片、皮条、腔镜套、c臂套、 简单的手术步奏 1用粉色的导针穿刺、c臂定位 2尖刀片扩口 3导管扩开，红黄绿三色导管、要用t型把，锤子 4确定好位置，递镜头套筒， 5打美蓝，5毫升注射器接绿色的套筒 6接镜头，光纤，射频，接皮条水 8递髓核钳、大号，小号的两种，还有弯头的髓核钳 9掏髓核，留好标本 10缝合，小磁贴贴伤口。 13