【word】 手术后病人出现大量腹腔积液的诊治经过及体会

【word】 手术后病人出现大量腹腔积液的诊治经过及体会 手术后病人出现大量腹腔积液的诊治经过 及体会 ? 134?实用医技杂志2008年1月第l5卷第l期JPMT,January.2008,Vo1.15,No.1 手术后病人出现大量腹腔积液的诊治经过及体会 蔡德元,王春喜,杨晓明 (新疆生产建设兵团农二师库尔勒医院,新疆库尔勒841000) [关键词】手术;腹腔积液;诊断;治疗 [中图分类号】R442.5[文献标识码】B[文章编号】16714098(2008)01-0134-02 近几年中我们遇到几例手术后病人在围手术期中出现 大量的腹腔积液.根据病人的手术情况及治疗经过,查了相关 的,求教过有关的专家,未找到腹腔积液出现的原因.在 这里,我将我们治疗中比较典型的几例做一介绍.因在治疗上 出现腹腔积液,其检查,治疗均较零乱,故我将它从一般资料, 手术名称及手术经过.术后出现腹腔积液的时间及治疗腹腔 积液所做的检查,对症治疗用药和我们最后得到的经验及体 会等几方面做一介绍.供同行们在今后的工作中有所参考. 1临床资料 1.1病例1 患者,王XX,女,69岁,汉族,住院号109349,于2004年 4月13日,以腹痛入院.人院主诉:左下腹无诱因的坠痛1d, 病程为间歇性隐痛,同时有便意,无恶心呕吐,无脓血便史,既 往无明显异常.体格检查:心脏未闻及明显杂音,腹部左下腹 深压痛,无反跳痛,肠呜音正常,体温36.6?,脉搏86次/ min,呼吸17次/min,血压(140/90)mmHg,血常规:WBC 7.37x109/L,RBC3.69x10/L,N82%,Hb134eeL,血型”O”型, 粪常规黄色黏液便,白细胞”+”,红细胞2.3/高.治疗:0.9% 氯化钠注射液500ml,庆大霉素注射剂16万U,654-2注射 剂20mg1次静脉点滴,症状明显好转,次日改用头孢塞肟钠 3.0g2次/d静脉点滴. 做相关检查:泌尿系排泄性检查,未发现明显异常.腹部 B超检查,左下腹异常回声.纤维结肠镜检查:提示乙状结肠 占位,住院5d,症状加重,出现不全梗阻.做了术前准备后,在 连续硬膜外麻醉下,行左半结肠癌根治术.进入腹腔见乙状结 肠扩张,肠壁代偿性肥厚,肿块位于乙状结肠下段,长约5 Gm.病变侵犯肠壁全层,肝,胆,胰,胃正常,无明显淋巴结转 移.术式为左半结肠切除+术区淋巴结清扫.肠断端吻合后术 区止血,用蒸馏水冲洗术区,左下腹置引流管一枚关闭腹腔, 手术顺利.术后前3天恢复基本正常,切下组织病理检查结果 为:乙状结肠高分化腺癌(溃疡型),癌细胞浸润肠壁全层,上 下切缘末见癌细胞浸润. 术后病人出现肛门刺激症状,每天约3O次大便,为少量 白色黏液便,第4天从引流管中引出淡黄色液体约400ml,腹 部开始降起,腹软,肠鸣音正常,第5天排黄色水样便,内科会 诊后用地塞米松10mg肛门灌人后症状好转.饮用流状食物, 测电解质,血清钠110mg/L,血清钾3.6mmoFL,生化结果, 总蛋白48.43m,血蛋白26.62.输7%氯化钠200ml,测 电解质后正常.输2O%清蛋白100ml,血浆400ml,腹腔积 液量减少不明显,腹腔积液送病理检查,结果正常,腹腔积液 常规检查,黄色,李凡他试验阳性,比重1.015,白细胞计数 202xlO6几 病人腹腔积液量增多,电解质紊乱,血气分析监测随时调整输 入量及种类(X光钡灌肠检查吻合口处正常).2O%清蛋白加 到300ml,血浆400ml,切口每日大换药4次,5次,持续2 周,水电解质正常,蛋白正常,经对症治疗,并请院内外各科专 家会诊多次,切口已愈合,但在切口下方约有0.2Gm大小的 口末愈,再次出现大量腹腔积液,病人一般情况稳定.转上级 医院对症治疗后未愈,再次转回对症治疗,在术后3月死亡. 1.2病例2 患者,刘XX,,女,7O岁,住院号115674,因血尿由内科转 入我科,病史中曾患肝硬化,脾功能亢进,胃底静脉曲张,由于 白细胞低,曾在内地医院行脾动脉栓塞术后.此次转我科是因 为肉跟血尿,病人长期治疗后未愈,精神紧张,因为血尿检查 确诊为右侧肾盂恶性肿瘤,在新疆石河子附院泌尿科手术治 疗后,术式为输尿管肾盂吻合术.术后仍为间歇性肉眼血尿. 此次转外科准备做右肾及输尿管切除术.行术前准备后,于 2005年3月12日在全身麻醉下行右肾癌根治术.(请浙江大 学泌尿科专家前来手术)手术经腹膜外行右肾癌根治术.由于 前次手术粘连,侧腹膜外未找到右输尿管后,因粘连较重腹膜 分破进入腹腔,找到右肾见萎缩,切去右肾及输尿管全长,清 除周围及淋巴组织,右下腹置引流管按层次关闭切口.术后前 3d恢复正常,第4天开始从引流管中有淡黄色腹液流出.每 日渐增. 治疗上抗炎,切口换药,静脉应用2O%脂肪乳,支链氨基 酸,2O%人血清蛋白,第4天出现电解质紊乱,测定:血浆清蛋 白下降,用3%氯化钠液调整治疗后电解质正常.由于腹腔积 液量渐大,切口大量渗出液,腹部隆起,引流管渗出液渐增多, 测电解质,血气,及时调整水电解质平衡,每日输2O%人血清 蛋白液200ml,输血浆400ml,间歇输全血支持治疗. 在术后第19天.电解质已调正常,蛋白正常,开始用利尿 药利尿,每日在液体进入的2/3时,开始静脉注射输入20mg, 40mg呋噻米连用几天后,腹腔积液量有所下降,尿量开始增 多,但切口处仍有大量液体渗出.病人精神差,治疗只对腹腔 积液做了病理检查,提示大量炎性细胞,抗生素由头孢塞肟钠 调整为泰能,腹腔积液仍然无减少的现象.考虑是病人术后长 期平卧床上,在床上活动度达不到生理需求,腹腔内渗液的微 细管道形成,但无依据只是假想.故采取切口包扎后让病人坐 于轮椅车上活动.第一天下床后,全部的下半身衣裤湿透,大 量腹液排出,病人一般情况稳定,第2天下床后液体开始减 少,第3天明显减少,切口已无液体渗出,治疗上血浆及清蛋 白仍在补充,切口开始愈合.因清蛋白输入过快,出现上消化 道出血,对症止血整合后,消化道出血停止,恢复10d后,病 人所有检查恢复正常,切口愈合好,病愈出院. 实用医技杂志2008年1月第l5卷第l期JPMT,January.2008,Vol,15,No.1 1.3病例3 患者,宋XX,女,60岁,住院号117419,2005年5月9 日,以间歇性血便4a入院内科,入院后一般情况尚可,血尿 常规正常.血型为A型,肾肝功正常.B超检查:肝,胆,胰,肾 正常.钡灌肠检查提示乙状结肠与直肠相交处占位,考虑为恶 性肿瘤.心电图正常,血/~(180/120)mmHg,转外科做术后准 备,降血压,做相关检查后,2005年6月在连硬麻醉下行手术 治疗.进入腹腔后,见病变位于直肠与乙状结肠相交处,肿块 约6cm大小,与子宫后壁粘连紧密.请妇科医师上台后,切去 子宫送检,分离结扎肠系膜下动脉行淋巴清扫术,切去病变肠 管,与乙状结肠直肠上段吻合,腹腔置引流管,按层次关闭盆 腔及腹腔.术后对症治疗.切下病变部做病理检查,结果为:乙 状结肠溃疡型多发腺癌,下上切缘正常,子宫病检正常.第3 天体温38.9?,测血压正常,电解质:钾2.5mmol/L,Na128 mmol/L,CL89mmol/L,总蛋白40g/L,清蛋白25.57g/L,腹软. 肛门排气.排便,腹腔引流管引出少量黄色液.术后用抗生素, 先锋霉素V4.0g,氟罗沙星0.4g,替硝唑200ml,10%氯化钾 30ml静脉点滴,每日20%清蛋白100ml静脉点滴,20%脂 肪乳液250ml.第6天发现吻合口瘘,再次进手术室,打开腹 腔见吻合口1/3裂开.供血不足造成.术式为切去直肠,结肠 左下腹永久造瘘.清洗腹腔及盆腔,分别置引流管与腹腔,关 闭盆腔与腹腔. 治疗上与术前大致相同.第2次术后3d从阴道口 有分泌物排出.造瘘口处已有粪便排出,体温正常,无腹胀.电 解质K3.23mmol/L,Na123mmol/L,C197mmo1/L,对症治疗电 解质调整为K3.97mmol/L,Na128mmol/L,腹液渐多,每日渗 出仍1000ml.从阴道切口均等渗出,切口不愈.20%清蛋白 每日250ml,血浆400ml.每日间断对症用利尿药减少腹液 渗出.病人精神可,同时可进食.第2次手术2周后,病人一般 情况可,电解质调整正常,蛋白正常后,让病人下床活动,第2 次下床大量腹液渗出切口,阴道,3d后渐渐减少液体渗出,同 时切口开始愈合.1周后痊愈. 2治疗经过 2.1从前3例病例上看有一相同点,腹腔积液出现,病人均有 ? 135? 不同程度的电解质紊乱,随腹腔积液量的增多,电解质紊乱及 蛋白的大量丢失.病人出现烦躁,体温升高,随之开始渗出腹 液的量加大.出现电解质紊乱,低蛋白血症. 2.2腹腔积液做了病理检查及腹腔积液实验室常规检查,排 除癌性腹腔积液用大量抗生素治疗后排除炎性反应性腹腔积 液仍未减少.肝功能检查开始总蛋白及清蛋白低,大量清蛋白 及血浆输入后.蛋白正常后腹腔积液仍未减少. 2.3在大量腹腔积液出现时,电解质及蛋白调整到正常,在严 密观察每日腹腔积液出现较多时,也就是液体输入2/3时后, 治疗上提前用利尿药.开始病人尿量增多时,腹腔积液明显较 前1d减少.但停用利尿药后腹腔积液会1d无变化. 3治疗后体会 3.1经过上述系统治疗后,第1例最终因无法消除腹腔积液随 转上级医院.也请相关专家会诊,最终未找到腹腔积液的来 源,未能消除腹腔积液,终因衰竭死亡. 3.2因第1例的死亡的,第2例未找到腹腔积液的原因,因两 例病人有一点不相同,那就是第一例肠道刺激症重,第2例无 肠道反应.腹腔积液的量及时间均相同,抗生素用量均大致相 同,电解质,人血清蛋白的用量也相同,故采取提前使用利尿 药来减少腹腔积液的生成,但收效不大. 3.3由于病人术后平卧,腹部切口大量的渗出液体,切口不愈 合,换药次数增多,每日10几次不等,病人情绪变化大,给治 疗上带来极大困难.精神安慰工作为支柱,也就是说优质服务 让病人树立信心.配合治疗. 3.4腹腔积液的原因无法查到,但在纠正了电解质紊乱及低蛋 白血症后.下床是祛除腹腔积液的有效方法,连续3d下床, 腹腔积液在四天几乎消失,切口开始愈合,但后两例病人切口 是愈合术后均留下了切口疝. 3.5在病人切口愈合慢时,或有小的较深的愈合切口,可以用 20%人血清蛋白少量涂在伤口处,伤口很快愈合. 以上是对几例术后原因不十分清楚的腹腔积液患者,经 过我们的积极治疗后病人得以康复.总结的不十分齐全,望同 行们给予指正. (收稿15t期:2007—11—23) 阴沟肠杆菌致新生儿化脓性脑膜炎1例 张文勇,王兆建,侯雪勤,余加林 (1.宣汉县妇幼保健院,四川宣汉636150; 2.青海大学附属医院,青海266000; 3.重庆医科大学附属儿童医院,重庆400000) [中IttJ-)”类号】R529.3[文献标识码】B[文章编号】 1671?5098(2008)o1-0135-02 患儿,女,26d,因吐奶1d,反复右手,右足抽搐18h人院. 患儿系G2P.,42”周孕,自然分娩,产重3950g,单胎,无宫内 窘迫,胎膜早破4h,羊水粪染?.,重量约500ml.人院前 1d.患儿无明显诱因出现喷射性吐奶,约10ml~15ml.人院 前18h,患儿出现反复尖叫,同时右手,右足,双眼眼睑抽动,每 次持续约2min~3min,每次间隔约2h,3h.到当地人民医 院就诊上述症状无明显好转(具体处理措施不详),遂到重庆医 科大学附属儿童医院新生儿科就诊.全病程中患儿一直未出 现少吃,少哭,少动及体重不增.体格检查:T36.7”C,HR124次 /min,R48次/min;神清反应差,情淡漠;前囟饱满,张力略