五苓散

五苓散 《五苓散》 《伤寒论》中关于《五苓散》的条文: 太阳病篇蓄水证太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，《五苓散》主之。[71] 发汗已，脉浮数，烦渴者，《五苓散》主之。[72] 伤寒，汗出而渴者，《五苓散》主之;不渴者，《茯苓甘草汤》主之。[73] 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，《五苓散》主之。[74] 病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服《文蛤散》;若不差者,与《五苓散》。寒实结胸，无热证者,与《三物小陷胸汤》。[141] 本以下之，故心下痞。与《泻心汤》，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，《五苓散》主之。[156] 太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳 明也;小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜《五苓散》。[244] 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，《五苓散》主之;寒多不用水者，《理中丸》主之。[386] 组成 猪苓十八铢[12g]去皮、泽泻一两六株[20g]、白术十八铢[12g]、茯苓十八铢[12g]、桂枝半两[8g]去皮。 用法 捣为散，以白饮和服方寸匕(6g)，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 功用 利水渗湿，温阳化气。 方歌 五苓散治太阳腑，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。 邓中甲《方剂学》讲稿 《五苓散》《伤寒论》一类方 主证:膀胱气化不利的蓄水证。 太阳表邪未解 ? 循经传腑 ? 膀胱气化不利 ? 蓄水证。 《五苓散》是一个名方。是《伤寒论》上一张代表方。膀胱气化不利的蓄水证是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒的寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，表证没有得到很好的彻底解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣～”，贮藏津液，那和外邪入里，循经传腑之热相结合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成。热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有满胀的感觉。 临床表现:第一个是蓄水证， 表邪未解:头痛微热(微有表证，如全部入里，可以没有表证): 用《五苓散》外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。 水蓄膀胱:小便不利(蓄水证): 气化不利:渴欲饮水 水气上逆:水入即吐(水逆证): 水邪泛滥:水肿、泄泻、脐下动悸，吐涎末而头眩;短气而咳。 《五苓散》证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证以外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢,水蓄在下焦，气化不利，水不能正常布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴。口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利，不得出路。水气上逆，造成了水入即吐。所以它这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐，这种叫水逆证。 这里要说明，《五苓散》证这个“蓄水证”三个字，是《五苓散》证的一个专有名词，水逆证指的也是《五苓散》证，这个渴欲饮水、水入即吐这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中，水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水，但你提到“蓄水证”，那必然是指的《五苓散》证。必然指的是《五苓散》证。就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的《桃核承气汤》证，《桃核承气汤》证我们把它叫“蓄血证”，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血，但是叫蓄血证，那就是专指《桃核承气汤》证。《五苓散》证所说的蓄水证也是这样。你提到“蓄水证”那就是专指《五苓散》证。提到“水逆证”，就是专指《五苓散》证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。 因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到“《苓 桂术甘汤》”，停在中焦，它也可以引起水气上逆，这里水是停留在膀胱，在下焦，造成了水气上逆。而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐以外，还可以反应在下面所讲的吐涎末而头眩、短气而咳，都是水蓄下焦，水逆向上。可以引起吐涎末，一阵阵水气上逆，头眩，水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦，脐下水气上逆造成动悸，悸动不止。吐涎末而头眩也是水气上逆所造成，水气上逆，上干清阳，头眩，水气上逆可以咳吐涎末，短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳，水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻;水邪泛滥，泛于体表为水肿，水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。 所以对于《五苓散》的主治，看起来比较复杂，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦以后，它的主症小便不利，如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化。这是《五苓散》的主治证候的病机分析。 从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。 功用:利水渗湿，温阳化气。 利水渗湿就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不 能温化这个内因，还有这个原因，这个基础。所以《五苓散》体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。 方解: 君 泽泻 利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利 臣 猪苓 协助泽泻渗湿利水 茯苓 协助泽泻渗湿利水，健脾 佐 白术 健脾燥湿 桂枝 温阳健脾 《五苓散》里哪个是君药，可以说历来的争论讨论很多。有的说泽泻是君药，这个说的比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材也有的以茯苓为君。也有些局部地区教材以白术为君。也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气。 在这里我们认为，《五苓散》里用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿。泽泻偏寒，因为这个证候形成，既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以做为君药。治标，全方利水渗湿，治标为主。它用量最大。 猪苓茯苓都有良好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的，利水的一个基本结构。茯苓本身还有健脾作用，茯苓和白术相配，是健脾祛湿的。属于治本，缓治法。健脾祛湿的常用组合。像《四君子汤》这些里边，遇到很多这类的结构。白术，健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成，都和脾不健运有一定关系。所以健脾燥湿。白术和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气，化津 液，健脾运，燥脾湿，这一种基本结构。桂枝在方中虽然是佐药，它药起到两个作用。(1):有表邪的情况下，桂枝能够解表。这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以前面提到有可能表证还未解。还有一定表证的时候，桂枝能够发散寒邪，能够解表。(2):桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。(3):桂枝还可以平冲降逆。特别是桂枝和茯苓同用。擅长于治疗水气上逆。茯苓，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆。桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好。这是一种常用的配伍组合。 这样五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证，有较好的平冲降逆作用。 《五苓散》是很好的利水渗湿、温阳化气，治疗水蓄下焦的一张常用方，基础方。它还是带有基础方的特点，它包含了很多常用的配伍组合，比如泽泻、猪苓的组合，猪苓、茯苓的组合，茯苓、白术的组合，桂枝、白术的组合，都是后世常常根据张仲景用方，启发以后，形成的一种常用配伍组合。 临床运用: 【辨证要点】: 小便不利，舌苔白，脉浮或缓。 辨证要点，小便不利是第一位，舌苔白，脉浮或缓。苔白反映整个证偏寒，偏于阳气不足，脉浮可以有表证，如果脉缓，那反映出水不化气，阳气不足。所以有没有表证，《五苓散》都能用。如果有表 证，桂枝量可以增大。 【随证加减】: • 水肿兼表证，和《越婢汤》; 《越婢汤》本身是用麻黄、石膏相配，我们在前面的《麻杏石甘汤》后面，这个附方里有《越婢汤》，是治疗风水证的。外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通，泛滥成风水，配了《五苓散》，实际上宣肺行水方法，和利水渗湿方法相结合。宣肺行水同时还能解表。利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流，而《五苓散》本身利水力量又较强，和《越婢汤》相合以后，应该说开源导流相结合。宣肺行水、利水渗湿力量都较强。所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用《五苓散》和《越婢汤》相结合。效果较好。 • 水湿壅盛，和《五皮散》: 如果水肿，水湿很壅盛，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用《五苓散》和《五皮饮》相结合。《五皮饮》在后面，这一节的后面，最后一个方，《五皮散》。有较好的，利水结合行气，淡渗利水和行气相结合的方法，增加全方的利水渗湿作用。 • 泄泻偏于热者，去桂枝，加车前子、木通。 如果用于泄泻，这方也常用于泄泻，本身白术就可以健脾，白术茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热者，因为纯用《五苓散》治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。泄泻偏热的，《五苓散》里桂枝辛温就不适合，《五 苓散》去掉桂枝叫《四苓散》，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量。通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，适用于湿热泄泻，偏于热证。 《五苓散》既是常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用，作为复方的一部分，所以也是一种治法的一种基础。它有一种温阳健脾，和利水渗湿这种治法相结合，以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢用的常用方，祛除水湿力量也较大。当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。