首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院

首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院 首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院 青年基金专项#申请# 项目名称 科 室 项目负责人 起止年限 填报日期 首都医科大学附属北京妇产医院团委 二?一四年制定 首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院 青年基金专项及填报说明 1、本申请书适用于申报“青年基金专项”临床医学、护理、医技类的课题，以疾病的预防、诊断、治疗和预后为研究内容，研究结果预期能够取得较好的临床应用前景。 2、专项的研究周期为两年，起止年限为2016年7月1日至2018年6月30日。 3、专项基金的主要来源:医院拨款。 4、专项基金基础医学类经费可支付试剂费、动物实验费、耗材，临床医学类可支付试剂费、耗材、印刷费。管理类经费可支付科研业务费、调研费、统计费。专项基金不支付学术会议的会务及差旅费、仪器设备购置费、人员津贴费、交通费、餐费等，专项基金不提取管理费。如有特殊项目需要列支，请做特殊说明。购买试剂需通过采购中心的审批手续。 5、申请书统一采用宋体小四字体，1.5倍行距格式填写;申请书中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“无”表示。 6、专项资助的有关论文、专著、成果评议鉴定资料等，均应标注“首都医科大学附属北京妇产医院青年基金专项”资助课题和课题编号。如果取得专利知识产权，所有权应归首都医科大学附属北京妇产医院。 7、2016年专项申报时间为2016年3月1日至4月30日。 2 摘要(限500字) 关键词(3-5个): 3 一、基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面目 行政职务 技术职称 学 历 毕业时间及院校 年 月毕业于 学 位 所学专业 现从事专业 第一外语 : 第二外语: 工作部门 电子邮箱 院内电话 申报人手机 二、学习经历(从高中毕业以后) 起止时间 学校及院系 所学专业 学历、学位 导师 三、工作经历 起止时间 工 作 单 位 及 部 门 行政职务及专业技术职称 四、立题依据 研究目的、研究意义、国内外研究现状分析、参考文献 (要求:格式清晰、逻辑合理;意义叙述简明扼要;现状分析全面、透彻;拟解 决的问题目的明确。参考文献需标注、需有近1-2年最新文献) 五、研究目标 要求:目标合理适当，具有可实现性。 六、研究设计 1、研究内容(要求围绕目标突出重点) 2、研究技术与技术路线(要求详细、具体) (1)技术方案 (详细阐述如何开展研究，即详细阐述开展课题研究的临床设计方案，包括病例 4 纳入和排除、样本量计算方法、治疗方案、观察指标、疗效判定标准、安全性评价、社会经济效益、随访方案、受试者权益保护、数据管理及统计分析方法、研究质量控制等内容) (2)技术路线 (实施研究内容的具体的、可执行的工作方案和流程，可用流程图或示意图表示) 七、现有技术基础(项目实施的可行性分析) 前期工作基础、技术力量、设备条件、协作条件等。 八、创新点(本项目的自身特点、特色与创新，关键是与他人研究项目的不同之 处) 九、研究活动及进度安排与考核指标 (半年为一阶段) 时间安排 研究内容 考核指标 2016.7-2016.12 2017.1-2017.6 2017.7-2017.12 2018.1-2018.6 十、经费概算(分类列表说明) 临床医学类可支付试剂费、耗材、印刷费。不支付学术会议的会务及差旅费、仪 器设备购置费、人员津贴费、交通费、餐费等，专项基金不提取管理费。 科目 申请经费(元) 用 途 测算依据与说明 0.2元请写明细如: ×3页/份×600份 =360元 十一、研究产出形式(课题预期效果;学术成果:科技论文、专利、成果、人才 培养等) 1、课题预期效果、研究产出:制定诊疗规范、新的诊断、治疗方法等 2、发表论文情况(SCI论文、核心期刊论文) 3、人才培养情况 4、成果推广等 十二、课题负责人及参加人 5 姓 名 性别 出生年月 职 称 专 业 分 工 十三、学委会评审意见 十四、伦理委员会评审意见 附件: 1、知情同意书 2、涉及人体的生物医学研究伦理审查申请书 6 知 情 同 意 书 研究项目简介: 参与本项目的好处: 参加本项目的风险: 您的权利: 您参与课题研究是完全自愿的，您可以随时退出而无需理由，绝不会影响您的诊治;您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用，您可随时了解有关的信息资料，如有问题或需要咨询，可与主管医生联系。 作为一名患者，我在了解了本项课题的研究目的、方法、可能获得的利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并充分合作。 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 患者签名:—————— 日期:————年——月——日 医师签名:—————— 日期:————年——月——日 7 首都医科大学附属北京妇产医院 涉及人体的生物医学研究伦理审查 申 请 书 申请日期: 年 月 日 项目名称: 项目负责人: 职称: 研究单位: 负责人: 单位地址: 邮编: 项目联系人: 电话: 传真: 电子信箱: 合作研究单位: 负责人: 联系电话: 传真: 邮编: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 研究者: 职称: 拟研究时间: 年 月 日 至 年 月 日 研究课题来源:?政府 ?基金会 ?公司 ?国际组织 ?其他: 资助者类型: ?政府 ?基金会 ?公司 ?国际组织 ?其他: 资助者名称: 资助者联系人: 联系方式: 请求审查类型: ?新申请项目 ?修订后项目 ?延续审查课题 递交审查资料: ?实验方案 ?知情同意书 ?其他资料 8 研究内容摘要(需说明样本、标本来源): 保密要点: 申报单位意见: 伦理委员会主任签(章): 年 月 日 填表说明: 1、申请日期请填写拟交申请日期。 2、申请书中方格可在文字输入打印后，在选中的项目前用钢笔画?。 3、联系人为:本研究项目的联系人及电话。 4、研究者包括合作研究单位的人员。 5、请求审查类型中:延续审查课题为:一项课题需第二次审查的课题。 6、送交审查资料包括:申请书、试验方案、知情同意书;如为人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。 9