3臂丛神经损伤

1.0概述 臂丛由C5～8和T1前支大部分组成，各神经出椎间孔后先组成上、中、下三干。每干又组成三个束。臂丛分支组成上肢神经即腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和臂内侧神经等。臂丛神经损伤常见的原因为压迫、牵拉等。 2.0诊断要点 2.1 病史  有相应的外伤史。 2.2 症状、体征 由于解剖特点，臂丛损害各有不同表现。 2.2.0 臂丛神经上部损伤表现肌肉麻痹、感觉障碍，以上肢近段为主，手和手指的功能保存。 2.2.1 臂丛神经下部损伤表现为肌肉麻痹、感觉障碍，以上肢远端为主，手部小肌肉受累，出现特殊的手形，如“爪形手”、“猿形手”。 2.2.2 后期表现为失神经肌肉萎缩、关节僵硬、畸形。 2.2.3 腱反射：反射检查仅在患侧减弱或消失、健侧存在时才有意义。反射检查见下表： 臂丛神经反射检查 传入神经 中枢 传出神经 三角肌反射 肱二头肌腱反射 桡骨膜反射 肱三头肌腱反射 腋神经 肌皮神经 桡神经 桡神经 颈髓5-6 颈髓5-6 颈髓5-8 颈髓5-8 腋神经肌支 肌皮神经 正中神经、桡神经 桡神经 2.2.4 特殊检查  电生理检查。 3.0 康复评定 3.1 肌力评定 常采用徒手肌力评定，也可采用仪器测定法。 3.2 感觉评定 常用评定方法为英国医学研究会提出的分级法（MCRR 1954） 3.2.0 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。 3.2.1 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉 3.2.2 复合感觉：两点分别觉、实体觉。 3.3 疼痛评定 通常采用目测类比法（VAS）、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。 3.4 患肢周径评定和关节活动范围评定。 3.5 特殊检查： 3.5.0 Tinel征：感觉神经再生时，由于早期无髓鞘，神经纤维裸露，在外部叩击时可诱发疼痛、放射痛或过敏现象。随神经轴索向远端生长，Tinel征可向前推移，以此可了解神经再生速度，但不能说明再生质量和反映再生情况。 3.5.1 诱发实验：慢性神经卡压损伤时，可通过加重神经受压的方式来诱发疼痛、麻木、无力等，如屈腕试验诱发腕管综合征。 3.6 电生理检查 电诊断、肌电图、神经传导速度等对判断周围神经损伤的范围、部位、性质与程度有重要价值。 3.7根据损伤部位可采用手功能评定抓、握、捏等。 4.0 康复治疗 4.1 损伤早期康复  去除病因，消除炎症水肿，减轻对神经的损害，预防挛缩畸形的发生。 4.1.0 针对病因进行治疗。 4.1.1 物理治疗 4.1.1.0 运动疗法：①保持功能位，预防关节挛缩变形。臂丛神经上部损伤时，功能位置为:三角巾悬吊患肢，肘关节屈曲90°；臂丛神经下部损伤时，功能位置为：夹板固定呈半握拳状，手中可握半圆形小棍或纱布卷。②被动运动和按摩，可促进淋巴、血液循环，维持肌张力及关节活动范围。③当患者出现主动运动时，应积极进行主动活动。 4.1.1.1 电疗法：①超短波疗法：板状电极，损伤上肢，对置法，微热量，10～20min/次，1次/天，15～20次为一疗程。②短波疗法：板状电极，损伤上肢，对置法，或电缆电极环绕于患肢，微热量，15～20min/次，1次/天，15～20次为一疗程。③直流电碘离子导入疗法：对置法或并置法，15～20min/次，1次/天，15～20次为一疗程。 4.1.1.2 光疗法： 主要采用紫外线疗法，红斑量，于损伤上肢隔1～2天照射一次，6～10次为一疗程。 4.1.1.3 超声波疗法： 声头置于损伤上肢部位或手术伤口周围，移动法，功率0.5～1.5W/cm2，5～15min/次，1次/天，15～20次为一疗程。 4.2 恢复期康复  防止粘连，促进神经再生，保持肌肉质量，增强肌力和促进感觉功能恢复。 4.2.0 物理治疗 4.2.0.0 运动疗法：臂丛神经上部损伤时，肩关节和肩胛带肌肉的被动运动、主动-辅助运动和主动运动、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩训练。臂丛神经下部损伤时，作拇指、食指屈曲运动、拇指与小指对掌运动、分指运动、肩胛带肌肉运动训练。 4.2.0.1 电疗法：①音频电疗法：电极置于粘连部位或瘢痕两侧，并置法；或放于瘢痕上及其对侧部位，对置法，20～30min/次，1次/天，15～30次为一疗程。②直流电碘离子导入疗法：15～30min/次，1次/天，15～20次为一疗程。 4.2.0.2 超声波药物透入疗法：将需透入的药物制成耦合剂（如碘甘油等），声头在瘢痕或粘连部位移动，功率1.5 W/cm2，5～15min/次，1次/天，15～20次为一疗程。 4.2.1 作业治疗：可编排一些有目的的活动，增强患者的肌力、耐力和协调性。进行手的各种主动运动训练、简单的作业治疗，并进行呼吸训练。必要时可采用上肢的固定性、矫形性、功能性及承重性矫形器，以较好地改善肢体活动功能，避免施行某些矫形修复手术。 4.2.2 促进感觉功能的恢复 4.2.2.0 局部麻木、疼痛：可采用镇静、镇痛剂治疗；交感神经节封闭治疗；TENS疗法、干扰电疗法、超声波疗法、激光疗法、直流电药物导入疗法及电针灸疗法等物理治疗。 4.2.2.1 感觉过敏：采用脱敏疗法，教育患者使用敏感区，在敏感区逐渐增加刺激。具体方法用漩涡浴疗法、按摩及适应性刺激。 4.2.2.2 感觉丧失：采用感觉重建的方法，用不同的物体放在患者手中，而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让患者识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物识别和训练，最后用一些常用的家庭器皿训练。 4.3 神经吻合术后  应注意改良康复程序，避免术后2～3周内进行牵拉神经的运动，必要时而采用甲板限制过度运动。可采用物理治疗，如紫外线疗法，I级红斑量于手术口及周围组织，隔日一次，6～12次为1疗程。神经移植术后数天内即可行脊神经相应节段部位照射，II级红斑量，2～3天1次，共6～8次。 4.4 神经痛的处理  轻者可采用冷敷、热疗、TENS、超声波等物理治疗，或可服用非皮质类固醇类消炎镇痛药物及针灸等，重者可采用交感神经节封闭（选择脊髓颈胸节段）或相应的交感神经节切除。 4.5 心理咨询 让患者了解神经损伤的性质、程度和康复治疗方案，从而增强战胜疾病的信心，并获得患者的密切配合。患者家属的支持和理解也非常重要。