深圳市福田区人民医院开展新技术、新项目申请表

深圳市福田区人民医院开展新技术、新项目申请 申请日期 年 月 日 项目名称: 拟开展时间: 申报科室或个人: 开展项目简介:,先进新、实用性、国内外动态、社会及经济效益, 开展条件: 1、特别说明: 安 全 性:1、高风险 2、较高风险 3、有一定风险 4、较小风险 5、无风险 技术难度:1、高难度 2、较高难度 3、有一定难度 4、较小难度 5、低难度 伦理问题:1、存在 2、可能存在 3、不存在 2、是否请外院专家协助: 是 否 3、其他问题: 购置设备或药剂种类及估价:,如需要, 拟定收费标准及原因:,如需要, 科室意见: 科主任: 推荐 专家 意见 签名: 医务科意见: 签名: 财务科意见:,如需要, 签名: 设备科意见:,如需要, 签名: 药剂科意见:,如需要, 签名: 学术委员会意见: 签名: 主管院领导意见: 签名: 院长意见: 签名: 此表一式三份，申请科室保管一份，医务科保管二份。 表2 深圳市第四(福田)人民医院 新技术、新项目技术人员、设施及设备情况表 从事本专姓名 性别 学历、学位 职务、职称 专 业 业时间 相关 技术 人 员 情 况 项 专业工作简述及本项目专业培训经历: 目 负 责 人 及 主 要 人 员 情 况 名 称 型号及产地 台 数 专 用 设 备 其它 设施 及设 备 表3 深圳市第四(福田)人民医院 新技术、新项目科内讨论 科 室 时间 讨论项目 参加人员 讨 论 记 录 表4 深圳市第四(福田)人民医院 新技术、新项目病例资料表,治疗前, 患者姓名: 性别: 年龄: 科 室: 床号: 住院号: 诊 断: 拟定开展时间: 患者情况 及实施新 技术、新 项目依据 治疗中及 治疗后可 能发生情 况及相应 预防及处 理 主管医师签名: 科主任签名: 医务科意见: 负责人签名: 年 月 日 表5 深圳市第四(福田)人民医院 新技术、新项目病例资料表,治疗后, 患者姓名: 性别: 年龄: 科 室: 床号: 住院号: 诊 断: 治疗时间: 患者实 施治疗 后情况 及治疗 效果 医疗 安全 新技 术、新 项目治 疗费用 主管医师签名: 科主任签名: 医务科意见: 负责人签名: 年 月 日