卫生许可证变更申请表

卫生许可证变更申请表 一、基本情况 卫生许可类别 原许可证文号 填表人 原证有效期限 填表部门 联系电话 申请变更事由 申请人: (公章) 年 月 日 二、申请变更事项 项 目 原许可证批准项目 拟变更项目 单位名称 法定代表人 负责人 许可项目 生产工艺 主要设备 扩、改建场所 注:“拟变更项目”变动的要填写变动后的，不变的可写“不变”字样。 三、提供变更项目相关资料和文件 (一)不论变更一项或多项，都要提供: 1、工商营业执照或证明; 2、原卫生许可证及其复印件。 (二)变更以下各项要提供相关资料: 1、变更“单位名称”: (1)上级主管部门批准文件; (2)其它证明文件。 2、变更“法定代表人”或变更“负责人”: (1)上级主管部门开具的任职证明或文件; (2)其它证明文件。 3、变更“地址”:凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除 此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。 4、变更“许可项目”:原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件 可满足新项目需要的除外，提供较详细的变更事由。 审 查 意 见 审查人员意见: 签名(两人): 审查时间: 年 月 日 卫生监督执法机构审查意见: 发证日期及编号 _________年____月____日 编号_____________________ 签名: 盖章 有效期限:__年__月__日至__年__月__ 审查时间: 年 月 日 日 卫生行政机关审批意见: 签名: 盖章 审批时间: 年 月 日