心电图P-R间期临床应用的新进展

心电图P-R间期临床应用的新进展 264 心电图P—R问期临床应用的新进展 滕受带 (广西南宁市社会福利医院,南宁市530003) 【关键词】P—R间期;心电图;综述 【中图分类号】R540.41【文献标识码】A【文章编号】1673-7768(2011)03-0264-03 P—R间期是指心电图P波的起始到QRS波开始之间的 一 个时段,由P波和P.R段共同组成,主要反映激动由窦 房结传至心房肌,房室结,希氏束,左右束支及浦肯野纤维 而到达心室肌的传导情况,它像一个窗口,为临床提供了各 方位的信息,不断受到重视,现综述如下. 1P.R间期的由来与命名 自从1902年心电图之父Einthoven应用弦线式电流计 记录出比较精细的人类心电图以来,心电图在临床上的应 用已达一百多年,最初P—R间期笼统的代表P波开始至 QRS波群开始的时间,随着近年来心电生理学的开展,发现 P.R间期实际上还包括体表心电图上看不出P—R间期的小 部分,P.R间期只能测出体表心电图上看到部分;以往很多 学者认为测量P-R间期应以?导联为准,但多数学者认为, 应该在同时记录12导联中选择P波开始点最清楚而又有 Q或q波的导联上测出,可是,为什么不命名为P—Q(q)间 期呢?是因为心电图一开始,仅记录三个标准导联,而这三 个导联中,正常情况较少见到P波或Q波,偶有些导联可测 得P.Q(q)间期,为此也有些学者提倡称之为P-Q(q)间期, 但多数心电图工作者已习惯称之为P—R间期,因此,虽然实 际测得体表心电图的是P—Q(q)间期,仍然习惯称之为P—R 间期. 2正常P.R间期 正常情况下P-R间期为0.12s一0.20s,为心房开始除 极至心室开始除极所需的时间,其正常值与年龄,心率有 关,儿童及心率增快者相应缩短,老年人及心率缓慢者相应 延长;小儿各年龄组P.R间期随年龄增长而延长,最短为 0.08s,最长为0.18s,但儿童6,7岁后至成年P—R间期达 到正常值范围. 3P—R间期延长 P—R间期延长是指P—R间期超过正常值0.20s或超过 相应年龄,心率的正常最高值.心率增快时与原心电图相 比,如P—R间期增长0.04s以上,虽P-R间期在正常范围, 亦都视为P-R问期延长. 3.1心电图诊断中常见的P.R间期延长 3.1.1一度房室阻滞正常成年人P—R间期大于0.20s 或P.R间期超过心率最高值或心率增快后P—R间期比原来 延长0.04s以上的都应诊断为一度房室传导阻滞.阻滞水 平可以发生在房室传导系统的各个部位,以房室结多见. 此外,由心房肥大或心房内阻滞导致的P波增宽,而引起 的P.R间期延长,并非真正的房室阻滞,临床上应加以鉴 别. 3.1.2迷走神经张力增高有一部分迷走神经张力增高 的患者P.R间期可相对延长,但在心率慢时出现,注射阿托 品等药物使心率加快后,P-R间期能恢复正常. 3.1.3二度I型房室传导阻滞,又称文氏现象,表现为P—R 间期逐渐的延长,直至出现一次P波后无QRS波的心室漏 搏现象,如此周而复始. 3.1.4干扰性P.R间期延长由于某种原因导致部分心 动周期出现P—R间期延长,并可见P波常提早出现,且与基 本心律中的P波形态有所不同. 3.1.5老年性一度房室阻滞比较多见,这反映了传导系 统的退行性病变. 3.2P.R间期延长与临床 3.2.1电解质紊乱早期心电图注意观察P-R间期的变化 钾是人体内最重要的电解质之一,正常情况下细胞内钾 约占总钾含量的98%,细胞外液钾仅为2%.血清钾 3.5,5.5mmo~L为正常,超过5.5mmol/L时为高钾血症. 人体摄人的钾盐经代谢后80%以上由肾脏排出.因此,无 论何种病因引起肾功能减退导致尿量减少,都是高血钾产 生的主要原因.此外,酸中毒,组织分解过快也是很重要 的原因.高血钾引起的心电图改变是由于细胞外钾离子 增加,使心肌细胞静息膜电位降低,动作电位0相升支速率 下降,从而降低心肌细胞间的传导速度及复极时细胞膜对 钾的通透性增加,钾外流增速,致动作电位2相及3相缩 短,早期心电图改变为P波电压降低,T波高尖,Q—T间期缩 短,QRS间期延长.随着血钾浓度的继续升高,心电图异 常发生率明显加重,血清>7.0mmol/L时,心房肌的激动性 传导受到抑制,P波低平,P波时限延长,P-R间期延长,房 室传导减慢,表现为I度房室传导阻滞,?度I型房室传导 阻滞等;随着血清钾浓度升高对心房肌的抑制更加明显;当 血清钾浓度大于10mmol/L时,可见P波消失,无P—R间 期,QRS波群越来越宽,心室率缓慢规则,T波振幅电压降 低而圆钝,QRS波群与T波融合形成正弦曲线,致使在同 一 时期内心肌除极与复极参差存在,最后死于室颤或心脏 内斟2011年6月第6卷第3期 停搏'.另一方面,当血钾小于3.5mmol/L为低血钾,低 钾引起心电图异常改变的机制可能与细胞膜功能有关, 血钾降低时细胞膜对钾的通透性降低,动作电位3期钾离 子逸出缓慢,该期平缓延长,膜静息电位绝对值减少,与阈 电位水平差距减少,兴奋性增高,同时0期除极速度和幅度 降低,心肌传导性降低,出现传导阻滞,心电图可表现P—R 间期延长,QRS波增宽及不同类型不同程度传导阻滞,随着 血钾浓度的降低,可出现频发多源性室性期前收缩,阵发性 室性心动过速,心室扑动,颤动等"….因此,电解质紊乱时 不能忽略P—R间期变化的观察,这对早期预见及干预不良 事件的发生具有重要的意义. 3.2.2不同性别,年龄的P—R间期存在差异不同性别, 年龄的P—R间期存在差异,SteadL.G.等以578位80岁 以上的健康人群为研究对象,对其心电图P—R问期进行统 计后发现,结果发现随着年龄的增长P—R间期逐渐延长,同 时还显示,在同一年龄段,男性的P.R间期明显比女性长, 这可能是男性与女性体内激素水平的不同有关.葛晓珍 等对3680位健康体检人群按年龄及性别进行研究,结 果也同样发现相同年龄段的男性P—R间期长于女性.他们 的研究还发现,不论女性人群还是男性人群,随着年龄的增 长P.R间期逐渐延长,尤其是10,40岁这一阶段,随年龄 的增长P-R间期明显变长.FlegJ.L.等对185位年龄位 于20,83岁之间的健康人群的P—R间期进行了检测,结果 发现P-R间期随着年龄的增加而变长,除在成年人和老年 人中具备这样的规律之外,儿童人群中也存在这样的变化. 由此可见P.R间期值与年龄呈正相关,且同一年龄段男性 的P.R间期比女性长.因此,随着对心电图的不断深入研 究,目前使用的标准需要进一步的更新和完善,充分考虑 年龄与性别等因素,从而为临床诊疗提供更有力的依据. 4P.R间期缩短 在正常窦性心律时,P-R间期小于0.12s为P—R间期缩 短,P.R间期在婴幼儿时期可以正常相应地缩短,但在 6,7岁后至成年,P.R间期短于0.12s都应视为异常. 4.1心电图诊断中常见的P—R问期缩短 4.1.1短P—R间期综合征或LGL综合征表现P—R问期 <0.11s,QRS波群正常,部分有阵发性室上性心动过速发 作史. 4.1.2交界性心律表现为P—R间期?0.12S,P波逆行, 位于QRS波群的前,中,后QRS波群形态,时限为正常. 4.1.3冠状窦性心律P波形态在?,IlI,aVF导联倒置, aVR导联正向,P-R间期<0.12S,QRS波形态,时限正常, 多有阵发性心动过速发作史. 4.1.4预激症候群P—R间期<0.12S,QRS波时限 I>0.12s,各导联R波起始波部出现模糊,顿挫或挫折的预 激波,即8波,P_J间期正常,出现继发性sT-T改变,可有阵 发性室上性心动过速史. 265 4.1.5干扰性房室脱节可见P—R间期长短不一,R波频 率?P波频率. 4.2P—R间期缩短与临床 4.2.1P.R间期缩短并非全见于预激综合征传统观念 认为窦性心律时,P—R间期缩短,QRS波群正常,是一种变 异型或詹姆斯束型预激综合征,又称Lown-Ganong-Levine 综合征.近年研究认为单纯P—R间期缩短的原因是多方面 的,存在房室旁道若无心动过速病史,不宜诊断为变异性或 詹姆斯束预激综合征.伏忠阳等"对1962名青年心 电图体检发现短P.R间期32例,均无心动过速病史,可能 是因交感神经张力高,使房室结传导时间缩短,不应期缩短 而致,无临床意义.罗莹等对短P—R间期的电生理研究 发现52例病例有33例电生理检查正常,19例诊断为房室 结加速性传导,P-R间期缩短可由于常规心电图波形较低 使P波低平,P—R段模糊和房室结加速性传导等多种原因 所致,并且认为P—R问期缩短无阵发性室上性心动过速,临 床并无特殊意义.近来有报道认为对PR问期缩短的 患者进行食道调搏检查,根据调搏的结果可以判断为正常 房室传导,房室结加速传导,房室结双径路,完全或不完全 性詹姆斯束型预激及隐性预综合征等6种.因此,出现短 P—R间期并非全部传导异常,若无心动过速史,心电图上仅 有短P.R间期,QRS波群正常,不宜诊断为变异型或詹姆斯 束型预激综合征. 4.2.2妊娠中晚期妇女P-R间期缩短为功能性改变妊 娠中晚期妇女心电图短P-R间期发生率高,主要原因考虑 如下原因:(1)妊娠晚期增大的子宫压迫下腔静脉,使回心 血量减少,导致心脏排血量减少,而此时机体的氧耗量随妊 娠的进展而持续增加,导致组织相对缺血缺氧,同时房室结 部位发生组织缺血缺氧使房室结的传导功能发生改变,从 而引起P.R间期缩短.(2)妊娠晚期孕妇全身血容量增 加,血液被稀释,胎儿也参与母体血液循环;加之孕妇由于 铁需要量增多而易致缺铁性贫血,为满足机体对氧的需求, 每分钟心率增加10,15次,而P—R间期与心率成反比,导 致P-R间期缩短.(3)部分孕妇机体对缺氧较为敏感,心肌 能量代谢发生障碍,自主神经功能紊乱,进而引起心电生理 不稳定,使P-R间期缩短.因此妊娠中晚期妇女P—R间期 缩短属功能性改变,并不存在室上性心动过速发作以及其 他疾病的解剖基础,不会引发室上性心动过速等发生.但 P—R间期缩短可能会使房室结传导加速而心室充盈下降, 部分孕妇可出现不适感,但对产妇机体及分娩过程无不良 影响,不属病理范畴.耿黎明也认为晚期妊娠妇女出现 短P-R间期的现象,应考虑为房室结传导的功能性改变. 廖虹等报道,中晚期妊娠短P-R间期者为交感神经张力 增高,使房室传导速度加快,P—R间期缩短,并非由于传导 途径异常.故妊娠晚期妇女心电图发现P-R间期缩短,而 无室上性心动过速发作史者,不需特殊处理,更不应笼统地 称之为L—G-L综合征. 266 总之,心电图P—R间期值具有重要的临床价值,为鉴别 生理性或器质性心脏病以及电解质紊乱等的诊断,治疗提 供了重要信息.在临床工作中,心电图医生应认真观察P.R 间期的细微变化,充分考虑P—R间期与病人的性别,年龄, 心率等的关系,以及其生理,病理的特点,结合临床,作出正 确的心电图诊断. 参考文献 黄宛.临床心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2005:11— 12. 潘大明.心电图学教程[M].浙江:浙江大学出版社,2008:25— 27. 王青云.P—R间期变化的临床意义探讨[J].实用心电学杂志, 2008,17(3):168. 张金鑫.探讨心电图P—R间期变化的临床意义[J].中国实用医 学,2009,4(4):101—102. HoskoteSS,JoshiSR,GhoshAK.Disordersofpotassiumhomeosta- sis:pathophysiologyandmanagement[J].JAssocPhysiciansIndia, 2008,56(9):685—93. Smi出HM,FarrowsJ,AekermanJD,eta1.Cardiacarrestsassoci— atedWitllhyperkalemiaduringredbloodcelltransfusion:a caseseries[J].AnesthAnalg,2008,106(4):1062—1069. 王齐增.严重高钾血症伴窦室传导15例临床[J].内科急危 重症杂志,2008,14(2):101. 李坤,黄海燕.高血钾患者心电图特征[J].海南医学,2009, 20(7):212—213. 姚向荣,杨暴,吕云利,等.126例低钾型周期性麻痹患者临床 及心电图特点分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009, InternalMedicineChina,. Tun.2011,Vo/.6,No.3 7(9):1108—1109. [1O]党瑜华.异常心电图图普[M].北京:人民卫生出版社,2005: 602. [12] [13] SteadLG,VaidyanathanL,SchearsRM,eta1.Electrocardiographic intervalsinthehealthygeriatricpopulation?whatarethe"normals"? [J].AmJGefia~Cardiol,2008,17(2):87—91. 葛晓珍,颜素珍,王兰芳,等.年龄及性别对正常人群心电图P—R 问期的影响[J].南昌大学,2010,50(5):92—104. FlegJL,DasDN,WrightJ,eta1.Ageassociatedchangesinthecorn ponentsofatrioventrieularconductioninapparentlyhealthy volunteers[J].JGerontol,1990,45(3):95—100. 李晓霞,杨玲玲.短P.R间期孕妇的孕期与产后调查[J].实用心 电学杂志,2009,18(6):438. 陈泓玲.正常孕妇与短P.R间期心电图分析[J].实用心电学杂 志,2010,19(5):382—383. 伏忠阳,易靖.青壮年短P—R间期32例分析[J].实用心电学 杂志,2007,16(2):92. 罗莹,黄启华,蔡力,等.心电图短P—R间期的电生理研究 [J].实用心电图杂志,2006,15(1):16. 范莼.中晚期妊娠孕妇短P—R间期的临床意义[J].中国误诊 学志,2009,9(3):576. 李安培.晚期妊娠孕妇心电图短P—R间期现象探讨[J].实用心 电学杂志,2005,14(3):167. 耿黎明.妊娠晚期妇女短P.R问期分析[J].中国吴诊学杂志, 2008,8(4):815—816. 廖虹,杨进,李娟,等.妊娠中晚期心电图短P—R间期的临 床研究[J].实用心电学杂志,2007,16(1):16. (收稿日期:2011-03-06修回日期:2011-05—11) 血型不规则抗体检测及临床应用 张志哲 (广西南宁市第一人民医院,南宁市530022) 【关键词】血型;不规则抗体;相关性 【中图分类号】R331.1;R457.1+1【文献标识码】A【文章编号】 1673-7768(2011)03-0266-04 不规则抗体是指不符合ABO血型系统Landsteiner法 则的血型抗体,即抗.A,抗一B以外的所有血型抗体,正常人 群有0.3%,2%的人有这种抗体…,是引起血型鉴定困难, 疑难配血,输血不良反应以及新生儿溶血症的主要原因之 一 .随着人们对不规则抗体认识的深入及实验室检测 技术的进步,不规则抗体检测与输血已日趋受临床关注J. 在此就不规则抗体的检测方法与临床应用进行综述. 1抗体的产生和种类 1900年奥地利维也纳科学家l_andsteiner发现,A型个 体血浆中存在抗.B,B型个体血浆中存在抗.A,0型人产生 抗一A和抗.B,这些抗体的产生并没有经过输血,妊娠或注射 抗原的刺激,似乎是天然产生的,因而称为天然抗体或规则 抗体.除ABO系统外,其他系统产生的抗体均不符合 Landsteiner规律,称为不规则抗体或意外抗体.不规则抗 体主要是由于母婴血型不合的妊娠及血型不合的输血产 生,多为IgG型,常见的有抗一D,抗一cE,抗一E,抗一cc,抗-Ij, 抗一Di,抗.Jk等. 2实验室检测方法 2.1盐水法利用血型抗体在盐水介质中与具有相应抗 原的红细胞发生凝集反应的原理检测抗体,取100ul血清 11]j1J1J ?加 rjrlrLrL 1j1?J1J]Jj 竺J