空肠营养对胃排空障碍的治疗作用

空肠营养对胃排空障碍的治疗作用 《临床荟萃》2007年8月20日第22卷第塑clInIc0c!垒!!!!!!!: 空肠营养对胃排空障碍的治疗作用 关键词:空肠营养;胃排空障碍 中图分类号:R573.9 文献标识码:B 文章编号:1004—583X(2007)16一?84一O2 史桂华,贾虹,刘琳 (唐山市工人医院营养治疗科,河北唐山063000) 临床上有许多危重和(或)衰弱,胃食管反流病,神经性厌 食,脑血管病,糖尿病植物神经病变(胃肠型)以及创伤,外科 术后患者都存在不同程度的胃动力障碍甚至胃轻瘫,不能经 口进食,经鼻胃管给予肠内营养可导致胃潴留,胃食管反流和 吸人性肺炎,致使肠内营养不能正常进行改用肠外营养,长期 肠外营养所导致的并发症常常使得肠外营养不能坚持.因 此,解决胃排空障碍的空肠营养非常重要,是临床营养支持的 方向和趋势.我科对47例不能经口进食且有胃动力障碍的 危重患者,早期采用床边盲插鼻空肠管或内镜引导下置人鼻一 肠喂养管持续空肠营养支持治疗,使患者胃肠动力恢复,适应 鼻一胃喂养管喂养或经口饮食. 1资料与方法 1.1病历选择2004年1月至2005年12月期间,我科共治 疗了胃癌切除术后9例,胰十二指肠广泛切除术后3例,糖尿 病胃轻瘫7例,脑梗死5例,脑出血5例,脑外伤4例,蛛网膜 下腔出血伴胶质瘤1例,5O以上全身重度烧伤9例,脑积水 1例,呕吐待查2例,肺感染1例,其中男39例,女8例.平均 年龄62.51(39,82)岁.均有胃动力障碍,呕吐,反流,胃潴留 严重,不能进食7,3O天,平均14天. 1.2方法置鼻空肠营养管选用Flocare(荷兰Nutricia)螺 旋型鼻肠管1套(长145cm,直径3.3ram)两人操作,一人置 管,另一人协助调整体位.患者为平卧位,在钢丝引导下,常 规将鼻肠管经鼻腔插入胃内.另一操作者协助患者调整体 位,左侧背部垫薄枕,将体位调整为右侧30~45.半右侧卧位. 将引导钢丝退出0.5,1cm,使管道前端稍稍弯曲,边旋转手 中管道,边向前推进.当手中感觉稍有阻力后突然落空,表示 可能已通过幽门,继续向前送管至125cm刻度处,从鼻肠管 末端注入20~30ml等渗盐水,以利于引导钢丝退出,固定鼻 肠管.用注射器回抽鼻空肠管感觉负压大,有时可见少量黄 绿色消化液抽出,用pH试纸证实为碱性液体,可能进入空 肠.最后,在x线腹部平片下证实管道已进入空肠内.盲插 失败者,导管滞留于胃内,经胃镜辅助送入空肠远端.术后患 者上腹部饱胀,胃潴留,呕吐,反流严重,呕吐物多者可达 1500ml以上.可再置普通鼻胃管,行胃肠减压.空肠管置 人成功后当天采用输注泵,肠内喂养输注袋滴人或持续输注 百普素(纽迪西亚制药),营养素浓度由12.5%,25.2,速度 由30ml/h--~50m1/h一7Om1/h一9Om1/h一1..m1/h一12O ml/h,匀速输注10,24h.每天热量由1046kJ--,-2092kJ一 3138kJ一4184kJ一5230kJ--"6276kJ一8368kJ.肠内营 养热量,氮量不足部分由静脉补充,直至过渡到全肠内营养. 营养液由肠内营养配制室护士配制.每袋营养液泵人或滴人 时间最多不超过6小时,泵人或滴人期间使用加温器,或暖水 袋,温度保持在30,4O?.所有肠内营养均可能堵管,含膳 食纤维较乳剂型更易堵管,因此,每隔4小时即用2O,3Om1 温水冲洗导管,如无效,采用配套导管丝通管.肠内营养 (EN)支持期间按临床常规使用胃肠动力药及助消化药.肠 内营养启动,患者胃潴留,呕吐,反流减轻,1,2天胃肠减压 拔掉.期间肠内营养根据化验结果及液体出入量,补充钾盐 和钠盐,合并糖尿病的患者,用微量泵与营养液同步静脉注射 胰岛素(诺和灵R)或皮下注射诺和灵N,同时监测外周血糖. 血糖控制在5.55,11.1mmol/L.维持体液平衡和内环境稳 定. 1.3观察指标?呕吐,反流,胃潴留等情况;?胃肠减压引 流量;?胃管拔除时间;?血常规,肝.肾功能,电解质和血糖; ?24小时液体出入量. 2结果 胃肠动力恢复,呕吐,反流,胃潴留减轻,引流量逐渐减 少,胃肠减压管拔除.1周左右26例患者可经口饮食,余因 鼻一肠喂养管堵塞或到期更换拔除改为鼻一胃喂养管喂养后, 肠内营养仍耐受良好.避免了因胃食管反流引起的吸人性肺 炎,降低了抗生素的使用,减少了感染性并发症的发生率,血 浆蛋白,血常规,肝.肾功能明显好转,电解质和血糖维持稳定, 见表1. 表1空肠营养前后生化及营养指标(z4-5) 3讨论 营养支持是危重患者治疗措施的重要组成部分.近年来 的临床研究表明,肠内营养比肠外营养更符合生理,更安全, 具有并发症少,效果好,费用低等优点.重症患者往往存在胃 肠动力障碍,经鼻胃管给予肠内营养可导致胃潴留,胃食管反 流和吸人性肺炎,致使肠内营养不能正常进行改用肠外营养. 长期肠外营养加剧胃肠,肝等内脏器官循环血量的进一步减 少,肠黏膜萎缩,屏障功能受损,造成肠道内细菌移位,从而引 发各种感染性并发症. 随着禁食时间的延长,黏膜病变发生率明显增加,程度加 I堕堇彗》2oo7年8月2o日第22卷第16期 ClinicalFocus,August20,2007,Vol22,No.16 重一.与经胃喂养相比,经空肠喂养能减少胃潴留,反流,误 吸与吸人性肺炎的发生,提高重症患者的热量和蛋白的摄取 量,同时缩短达到目标肠内营养量的时间.肠内营养可提高 胃排空障碍(DEG)患者血胃动素水平,促进胃排空运动.肠 内营养通过调节胃肠激素和营养胃肠黏膜,促进DEG的恢 复一.胃肠运动主要受胃肠神经系统支配和体液因素影响, 胃肠激素是调节胃肠运动的重要因素,其中与胃动力明显相 关的胃肠激素有促胃液素(GAS),促胃动素(MTL),以及缩 胆囊素(CCK)[33.研究证实,术后应用肠内营养进入胃肠道, 刺激上段小肠MO细胞分泌MTL.由于MTL与胃肠平滑肌 细胞上受体有着高度的亲和力,强烈刺激上消化道的机械运 动和生理性肌电活动的作用,因此MTL的增加有助于患者 残胃动力的恢复J. 过去通常给予静脉营养支持.研究表明,静脉输注葡萄 糖,氨基酸,脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力,其机制可能与抑 制迷走神经兴奋及缩胆囊素(CCK)分泌有关[4].因此,早期 适当的EN,不仅可为患者提供代谢能量来源,而且还可给予 胃肠道以机械刺激,诱导肠黏膜代谢增强,增加肝和肠道的血 流量,保持黏膜屏障和网状内皮系统正常功能.因此,EN支 持是危重病患者康复的重要前提[5. ? 1185? 总之,通过我们的临床实践证实,应用空肠营养管和胃肠 减压早期肠内营养是安全可靠的.该方法操作简单,采用营 养泵持续输注或持续滴注法,营养液浓度由低到高,速度由慢 到快循序渐进的方法,以增加胃肠道的耐受性,也有助于反 流,呕吐,腹胀,腹泻等并发症的控制.盲插法留置鼻肠管,省 时,费用低,对患者损伤小.失败者可经胃镜辅助送入空肠远 端,是一种值得推广使用的方法. 参考文献: Eli邹忠东,王瑜,宋京翔,等.早期肠内营养对胃癌术后恢复的影响 EJ].肠外与肠内营养,2005,12(4):215. [2]邱万寿,许瑞云,汪壮流,等.肠内营养对腹部大手术后胃排空障 碍的治疗作用EJ].实用医学杂志,2001,17(11):1047. E3]张群,于健春,马志强,等.肠内肠外营养对胃大部切除术后患者 胃肠激素及胃动力的影响——前瞻性随机对照研究EJ].中华外 科杂志,2006,44(11):731-732. [4]高雪松,陈年进.肠内营养在术后残胃功能性排空障碍治疗的作 用EJ].中国新医药杂志,2003,2(9):68. [5]CoulstonAM.Clinicalexperiencewithmodifiedenteralformulas forpatientswithdiabetesEJ].ClinNutr,1998,17(suppl2):46— 56. 收稿日期:2007—03—28修回日期:200705—07编辑:武峪峰 继发性甲状旁腺机能减退症患者血清心肌酶变化的临床意义 杨泽平,杨坤 (1.湖北省医学会临床内科杂志编辑部,湖北武汉430064;2.郧阳医学院附属东风临 床学院内分泌科,湖北十堰442008) 关键词:甲状旁腺机能减退症;酶类;钙 中图分类号:R582.2 文献标识码:B 文章编号:1004—583X(2007)16—1185—02 甲状旁腺机能减退症(简称甲旁减)是内分泌不常见的一 种疾病,临床上很少关注甲旁减患者的心肌酶谱变化.我们 对我院1994~2006年收治的13例继发性甲旁减患者治疗前 后血清心肌酶谱的变化进行观察,并与血清总钙浓度作相关 性分析,以探讨其临床意义. 1对象与方法 1.1观察对象我院1994,2006年住院的甲旁减(甲旁减 组)患者13例,男性5例,女性8例,年龄26,73岁,平均 (52.3?6.2)岁.均有甲状腺切除术史,术后手足抽搐,低血 钙,高血磷,肾功能正常,甲状旁腺素(PTH)<1ng/L.继发 性甲旁减的诊断参照文献l_1一.并除外急性心肌梗死,急慢性 肌病,长期卧床,甲状腺功能异常以及近期有外伤,手术,肌肉 注射史者.对照组2O例,为我院健康体检者,均无心脏病及 肌病等,男性8例,女性12例,年龄18,78岁,平均年龄 (49.7?7.8)岁. 1.2方法全部受试者均测定血清心肌酶谱:肌酸磷酸激酶 (CK),肌酸磷酸激酶同工酶(CK—MB),一羟丁酸脱氢酶 (BHDH),乳酸脱氢酶(LDH),天冬氨酸转氨酶(AsT)和丙 氨酸转氨酶(ALT),同时测定血清总钙,其参考范围分别为 CK(男19,110U/L;女18,8OU/L),CK—MB(0,16U/L) BHDH(87,240U/L),LDH(15,220U/L),AST(0,4O U/L),ALT(0,4Ou/L)和血清总钙(成人2.2,2.8 retool/L).采用日本7600型全自动生化分析仪测定,并行心 电图,心脏超声检查.甲旁减组患者应用静脉葡萄酸钙治疗, 期间动态观察血清总钙,血清总钙恢复正常范围约需2,6 天,血清总钙恢复正常后复查上述酶谱,同时改用口服碳酸钙 及阿法骨化醇(维生索D制剂)治疗,用量以血清总钙在正常 范围为准.期间每1,4周监测酶谱变化,直至全部恢复正常 范围. 1.3统计学方法结果以均值?标准差(?S)和百分率 ()表示,组间比较采用成组设计的t检验,组内不同时点比 较采用配对t检验和直线相关分析,应用SPSS13.O统计软件 包进行处理. 2结果 2.1血清心肌酶谱的检测甲旁减组患者血清CK,CK— MB,BHDH,LDH,AST,ALT均较对照组升高(均P< 0.05),以CK,CK—MB升高为明显(P<0.01),BHDH, LDH,AsT尤其ALT升高仅发生在较重的患者中,BHDH 于治疗1周后基本恢复,2周完全恢复正常,LDH,ALT和 AST于治疗2周基本恢复,4周完全恢复正常,CK,CK—MB8 周恢复正常,结果见表1.甲旁减组患者治疗前血清CK,CK— MB,BHDH,LDH,AST和ALT的阳性率分别为76.9(1O/ 13),76.9(10/13),61.5(8/13),53.8(7/13),61.5 (8/13)和7.7(1/13),ALT阳性率低.