腹腔镜造口旁疝修补术

腹腔镜造口旁疝修补术 腹腔镜造口旁疝修补术 ? 186? 腹腔镜造口旁疝修补术 JSurgConceptsPratt2007,Vo1.12,No.2 何凯综述张延龄.姚琪远审校 (复旦大学上海医学院附属华山医院外科,上海200040) 关键词:疝,造口旁;疝修补术,腹腔镜;方法 中图分类号:R657.8文献识别码:A文章编号:1007—9610(2007)02—0186-03 造口旁疝是指病人接受造口手术后,由于各种因素导致 腹腔内组织和器官突出于结肠,空肠或尿道等造口周围的人 造通道中所形成的肿物.是各种造口手术常见的术后并发症 之一.发生率约为造口手术的10%一25%,在Miles和 Hartmann手术中发病率更是高达30%,50q~ll.术后一旦发生 造口旁疝往往会由于缺乏有效的治疗措施以及病人自身的 疏忽,使得疝囊及其内容物不断增大,从而直接影响到造口 装置的密封性:同时绝大部分病人都会出现皮肤刺激,局部胀 痛及消化不良等不适症状,降低了病人术后的生活质量. 腹腔镜造口旁疝修补术作为一种新的手术方式.与传统的开 腹造口旁疝修补术相比.具有恢复快,并发症少和复发率低 等优势,正逐步得到应用[21.本文就腹腔镜造口旁疝修补术的 技术要点和围手术期的处理等方面作一综述. 腹腔镜造口旁疝补片修补术 一 , 手术的适应证及禁忌证 对于多数造口旁疝的病人,应积极采用手术治疗.如果 病人出现反复腹痛,疝嵌顿,排便障碍,疝囊较大影响外观 或造口袋密封,都具有手术指征『2l31.对于心肺功能较差不能 耐受全麻和手术者.是这一手术的禁忌证[21. 二,术前准备 首先要对病人的一般情况进行评估,其中心肺功能的评 估非常重要,尤其对疝囊较大的病人,因为腹腔镜手术应用 的气腹技术及术后疝内容物的回纳都会造成腹腔内压力增 高,致使膈肌抬高,加重心肺负担.戒烟,用腹带加压包扎以 及适当的肺功能锻炼可使病人的呼吸功能得到一定的改 善;其次应控制感染,尤其是腹部造口周围的皮肤感染,有 助于降低术后一些并发症的发生刚.此外,Safadit4}报道,术前 定期行腹腔穿刺注入气体,使病人先行适应术后状态,也可 减轻疝内容物与周围组织的粘连. 三,手术设备和器材 除常规的腹腔镜器械以外,还需要:?30.腹腔镜:以便 容易观察腹腔粘连情况,疝环,疝内容物以及所用补片的全 貌;?无损伤肠钳:用于术中牵拉和回纳疝内容物,包括嵌 顿的肠段以及大网膜等组织;?Toy—Smoot穿线针:可以将 不可吸收缝线穿过整个腹壁以悬吊固定补片;?螺旋钉合 器:可将补片与腹壁钉合;?补片:材料为膨体聚四氟乙烯 (e.PTFE)或复合补片,其脏器面为e—PTFE,腹壁面为聚丙 ? 综述?.坏. 烯;?其他还包括封闭造口用的生物粘贴膜以预防术野被 污染等. 四,术中操作 1.消毒和铺巾:按常规进行手术区消毒,需用生物粘贴 膜覆盖造口肠管,以防术中造口肠管内容物溢出污染术野, 此外可在腹腔镜操作区与造口区域之间用消毒布巾隔离, 以保证手术操作区域的高度无菌. 2.气腹的建立和套管的置人:通常应用Veress气腹针, 可视穿刺套管或开放法置人套管,如果术前判断腹腔内粘 连较重,应用后者较为安全.为便于操作,避免肠管损伤,腹 腔镜套管置人的位置应尽量远离造口肠管,通常用于放置 腹腔镜的10mm套管选择在造口对侧腹的肋缘下腋中线 处,于其下6cm以上置2个5mm套管用于放置操作器械. 应用CO制造气腹,其压力不超过15mmHg,一般设置为 l2mmHgl5一. 3.分离粘连,回纳疝内容物:在腹腔镜下.由肠道和 (或)大网膜构成的疝内容物的疝囊外貌较相似,稍有不慎 就可能造成肠道的误伤,所以应用无损伤肠钳靠近腹壁抓 住网膜等粘连组织,轻轻牵引,避免撕裂隐匿于粘连中的肠 管,如果不能安全地进行粘连组织的分离,就应该及时中转 开腹手术.另外.术中减少使用电刀分离.因为会造成肠管 的灼伤,进而引起迟发型肠坏死,穿孔,建议选用剪刀进行 锐性分离. 4.补片的准备:术中在腹腔镜直视下确定疝环的边界, 并测量造口肠管的周径.此时将腹内C0,压力调节至6 8mmHg,以尽量减小腹壁及疝囊的牵张.然后采用外测量 和标记手法测出缺损范围,补片的实际尺寸大小即为缺损 范围的直径加上3—5cm.并修剪造口肠管穿出的孔洞. 5.补片的置入及固定:补片的固定主要分为两种.一 种采用Toy—Smoot穿刺针的四角悬吊法[21.另一种则直接采 用螺旋钉合器进行固定[3】.四角悬吊法是在选择好大小合适 的补片后,在补片的四角各安置一针不可吸收缝线,打结后 留置线结的两根缝线.固定准备好的补片可从边缘向中心 翻卷,从套管内放人腹腔.然后在腹腔镜直视下,运用两把 腹腔镜抓钳展平补片.务必将e一FE面对向肠管,聚丙烯 面对向腹壁,同时将造口肠管移入补片的中央孔洞,补片两 端予以对合,相互重叠约10—15mm.此后,在与补片上缝线 相对应的腹壁皮肤上用手术刀片作一2mm左右的切口直 至筋膜层,用Toy—Smoot穿刺针通过这些小切口,将留置线 外科理论与实践2007年第l2卷第2期 结的两根缝线经整个腹壁拉出.每个线结的两根缝线之间 需有1cm的间隔.将拉出的缝线打结于筋膜层上.这样,一 大张补片就可以在疝缺损区的后方固定在腹壁上.最后.应 用螺旋钉合器固定补片.可以采用术者施放钉枪加助手外 部对抗方式固定,固定的间距约为1cm,在加强固定强度的 同时.也防止了补片与腹膜间内疝的形成.直接固定法省去 了之前的一些步骤,需将补片的最外层及修剪围绕造口肠 管的内层固定,同时于补片其他部分适当增加几处固定点, 需要遵循各固定点间距为1cm. 6.手术结束前的检查:补片固定后,腹腔用吸引器洗净 积血;仔细检查有无出血点及肠漏,肠管损伤等;每一个操 作套管都应在直视下撤除,以避免遗漏穿刺孔出血.是否放 置负压引流管应视创面渗出情况而定.缝合伤口,以创口贴 外敷口l4l. 五,术后观察及处理方法 术后1,2d内会有一定程度的修补区域疼痛及腹胀等 症状.可予以对症治疗.术后1d即可恢复流质饮食,以后根 据临床现及耐受情况等按需进食.为避免术后腹内压增 高,降低手术复发率,建议病人术后2个月内使用腹带.此 外,由于补片固定的缝线穿透腹壁全层以及钉合器的使用, 病人可能出现在补片固定,缝合部位发生慢性疼痛等不适 症状,也可对症治疗,以解除疼痛为主m.最后,要注意血清 肿的发生.一般可自行吸收.必要时予以抽吸.但补片及周 围组织一旦发生感染.应先行抗感染治疗,如效果不佳或急 性感染转为慢性迁延性感染,还是应取出补片?sl.此外,对病 人应定期随访,以了解远期治疗效果. 腹腔镜造口旁疝修补手术有关的问 造口旁疝是造口手术最常见的后期并发症之一.引起造 口旁疝的根本原因是由于造口区域本身组织的缺损,腹壁横 向肌肉的收缩作用使造口旁组织向四周收缩,造口的口径逐 渐扩大,进而造成拉出的部分造口肠管与造口通道绷面不能 完全愈合.多数造口旁疝病人系肿瘤根治术后还需进行放 疗,化疗等综合治疗者,且恶性肿瘤病人大多有营养不良史 或伴有糖尿病,肥胖等情况.当然病人的年龄也是,个很重 要的因素,随着年龄的增大,腹壁肌肉往往会萎缩,肌张力也 会随之降低,这些因素都会妨碍组织的愈合.其他,些会引 起腹内压升高的病理性因素,如慢性咳嗽,排尿困难,慢性便 秘等也容易造成造口旁疝.此外,造口手术的技术原因,如造 日位置选择不当,造口的口径过大,缝合技术问题及术后早 期阶段瘢痕形成减少等也会增加造口旁疝的发生率【9lOl. 一 ,手术的效果性 评判疝修补手术效果的根本指标是术后复发率.传统的 3种开腹造口旁疝修补术术后复发率都很高,一是直接筋膜 修补术,是利用自身组织拉拢进行修补,由于存在张力,致 使复发率高达76%tl1】.二是缺损修补加造口移位术,也是利 用自身组织拉拢修补原缺损部位,同时重新进行造口术,这 种手术在一定程度上可降低造口旁疝的术后复发率,但依 187? 然高达33%,40%由于手术需要开腹.大大增加了手术的其 他并发症,如切口疝以及在新造口处再次发生造口旁疝?. 三是使用补片修补造口旁疝.根据多家统计报道,该手术术 后疝的复发率约为8%,29%.但约有57%的病人会发生肠 梗阻症状,其中9%的病人最后需再次手术治疗,超过半数 的病人会出现术后持续性的伤口钝痛,15%的病人会发生与 补片相关的感染症状.此外,约3%发生肠瘘,约2%发生肠 穿孔Il3,.近年来,随着无张力疝修补概念的引入,性能更 好,术后并发症更少的新补片不断应用于临床.使得术后疝 的复发率大大降低.在美国.腹壁疝修补术中补片的应用率 已经超过90%【.而腹腔镜技术在造口旁疝修补手术中的应 用,使得徵创治疗的优势与补片修补的优势得以很好结合. Berger报道15例腹腔镜造口旁疝修补手术中短期内仅1 例复发,1例因为戳孔疝要求重新手术:2,4个月时有3例 复发.Leblanc等对12例造口旁疝手术病人平均随访20个 月(3—39个月),其中仅1例复发,发生浆液肿和肠梗阻各1 例,术后因其他原因死亡1例.YoitktJ~报道4例病人未出现 复发的情况.当然也有文献报道结论不理想的,Safadi对9 例手术进行了术后的随访,结果显示有4例复发,3例发生 其他术后并发症.1例因其他原因死亡,不过病人的住院日 期明显缩短(平均4.7d).我们了2004年至2006年的 前10例腹腔镜造口旁疝修补手术,其中1例因致密粘连转 开腹修补;7例出现短期修补区域疼痛,但均于2周内缓解; 5例出现浆液肿:未出现早期复发情况【.虽然腹腔镜下造 口旁疝修补术后疝的复发率报道各有不同,但仍远低于传 统的开腹造口旁疝修补术.其早期结果总的来说是理想的. 腹腔镜造口旁疝修补手术复发率低的原因可能有:?腹 腔镜手术可以从腹腔内发现隐匿疝,包括可能存在的切口 疝,并及时予以修补;?手术切口感染率低;?真正的无张 力疝修补:?补片覆盖超过缺损3-5cm,这在传统开腹手术 是较难做到的l2.18]. 二,手术的安全性 大量的临床资料将腹腔镜造口旁疝修补术与传统的3 种开腹造口旁疝修补术相比,得出的结论基本接近,即腹腔 镜手术具有创伤小,并发症少,术后恢复快的优点. 该手术最明显的优势在于术后并发症率较低.对造口旁 疝病人,首先腹腔镜手术人路可以避开原手术区,同时应用 布巾隔离等措施,解决了造口可能污染手术操作区域的问 ,腹腔镜手术采用腹壁戳孔取代了腹壁大切口.戳 题【引.其次 孔的优点:?手术戳孔小,一般为5,15mm,且人口的选择 分散而隐蔽,具有良好的美容效果;?戳孔一般不会影响腹 壁运动功能,也不会切断腹壁神经引起相应的皮肤麻木;? 戳孔发生脂肪液化罕见;?戳孔感染率远低于传统开腹手 术;?术后较少出现腹壁戳孔疝,仅为0.77%【191.第三,由于 造口旁疝病人大多在肿瘤切除及造口手术后接受化疗或放 疗,如采用传统开腹手术,手术切口的愈合常会受到影响, 发生手术切口感染的概率约为5%,9%:而如果采用腹腔镜 进行修补,切口感染几乎为零田.手术切口感染会直接导致补 片感染.一旦发生补片感染,再次手术去除补片将是异常困 ? 188? 难的工作.同时给病人带来肉体和精神上巨大的创痛.此 外,腹腔镜造口旁疝修补手术分离粘连和固定补片的过程 都是在封闭的腹腔内完成.不与外界相通,这样也会大大减 少切口和补片的感染率.手术的另一个优势在于病人的术 后恢复.一般接受传统开腹修补手术者住院时间较长,恢复 期需68周:而接受腹腔镜造口旁疝修补的病人术后恢复 较快.住院时间短,一般为3—5. 三,手术的并发症 腹腔镜造口旁疝修补手术也同样存在以下手术并发症: ?血清肿,肠粘连,肠梗阻及胃肠道瘘等;?固定钉,缝合线 以及其他原因导致的局部疼痛,不适感等:(~)Veress气腹针, 腹腔镜操作套管穿刺针插人或术中牵拉分离疝内容物时损 伤肠管或血管等;~co气腹导致高碳酸血症以及术中心肺 功能突发异常等.McGreevy等阅研究调查显示经腹腔镜下 腹壁疝修补的病人术后各种并发症的总发病率为5%一8%, 远低于经传统开腹疝修补术病人的15%一21%. 四,手术的不足之处 首先,腹腔镜造13旁疝修补手术的禁忌证较多,由于手 术采用全身麻醉,而且需要进行人工气腹,对病人的一般情 况及心肺功能要求相对较高;其次.腹腔镜手术是在一个二 维的平面下进行的,与传统手术三维立体的手术视野相比, 分辨组织器官间前后解剖距离的能力有所下降:同时手术 的费用比较昂贵.在我国根据置人补片尺寸的不同,价格约 为12万人民币:最后.虽然术后并发症相对较少,复发率 较低,但仍有一定的早期复发率.以上这些不足之处都会限 制腹腔镜下造口旁疝修补手术在临床的推广应用. 因此.腹腔镜造口旁疝修补手术作为一项新的手术技 术.还需要不断完善以及总结改进.但是只要能充分体现腹 腔镜技术的微创优势.不断克服其他不足之处.同时随着修 补材料的不断发展和价格的降低.该手术的应用前景非常 广阔. 【参考文献】 【1]1Kronborg0,KramhofiJ,BackerO,eta1.Latecomplica— fionsfollowingoperationsforcanceroftherectumand anus[J].DisColonRectum,1974,17(6):750-753. 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