等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙

等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙 1 [等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学的变化] 等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学的变化 邵兵 刘琴湘 张斌 李泉 邹冬玲 郭训 广东省清远市人民医院 暨南大学医学院第五附属医院麻醉科(广东 清远511500) 【摘要】 目的 研究单次静注等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后喉镜置入和气管插管的 插管条件、血流动力学的变化。 方法 40例ASA ?~?级择期手术病人，随机分为两组，每组各20例。 在静注异丙酚2mg/kg，维库溴胺0.12 mg/kg后，R组给予瑞芬太尼2μg/kg，F组给予芬太尼2.4μg/kg，3min 后行气管内插管。观察气管插管期血流动力学变化与插管条件等情况。插管条件采用4分评分系统5 个变量指标，即下颌松弛度、喉镜放置的难易、声带的位置、咳嗽反射、肢体运动情况。结果 两组插管 成功率均为100%。插管条件满意率R组85 %(17/20)，F组80 %(16/20);两组满意率差异无统计学意义(P >0. 05)。与基础值比较，两组在插管前即刻及R组在插管后5min时MAP明显降低(p<0.05 或p<0.01);与F 组比较，R组在插管后1min时MAP明显降低，在插管后3min时MAP明显升高(p<0.05 或p<0.01)。与 基础值比较，两组在插管前即刻及R组在插管后3min、插管后5min 时HR明显均减慢(p<0.05);R组在 插管后1min、3min、5min时HR明显低于F组(p<0.05 或p<0.01)。两组麻醉诱导后低血压、心动过缓发 生率差异无统计学意义(P >0. 05)。结论 等效剂量的瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导取得了一样良 好的插管条件，在抑制插管引起的心血管反应方面瑞芬太尼优于小剂量芬太尼。 【关键词】瑞芬太尼;芬太尼;气管插管条件;血流动力学变化 Comparison of the isoeffect-dose of remifentanil and fentanyl combined with propofol on the tracheal intubating conditions and haemodynamic changes to laryngoscopy and tracheal ,intubation. SHAO Bing, LIU Qinxiang, ZHANG Bin , et al.. Department of Anesthesiology,The Peoples Hospital of Qingyuan City,The Fifth Affiliated of Medical College of Jinan University ，Qingyuan 511500 ， China 【Abstract】 Objective To study effect of the isoeffect-dose of remifentanil and fentanyl combined with propofol on the tracheal intubating conditions and haemodynamic changes to laryngoscopy and tracheal intubation during induction of anaesthesia. Methods Forty ASA physical status I~II patients were administered -1-1propofol 2mg/kg and vecuronium 0.12mg?kg?h and remifentanil 2μg/kg (group R) or fentanyl 2.4μg/kg (group F) as a rapid bolus. Intubation condition and haemodynamic changes in intra-tracheal intubation were observed. Intubating conditions were assessed using a four-point scoring system based on ease of laryngoscopy, jaw relaxation, position of vocal cords, degree of coughing and limb movement. Results Tracheal intubation was successful in all patients. Excellent or good intubation conditions was no significant difference between in group R and in group F (85% and 80%, respectively; p >0. 05). MAP in two groups at pre-intubatton and in group R at 5 min post-intubatton were decreased significantly than baseline (p<0.05 or p<0.01). MAP at 1 min post-intubatton was decreased significantly and at 3 min post-intubatton was increased significantly in group R than in group F(p<0.05 or p<0.01). HR in two groups at pre-intubatton and in group R at 3, 5 min post-intubatton were decreased significantly than baseline (p<0.05). HR at 1 , 3, 5 min post-intubatton was significantly lower in group R than in group F (p<0.05 or p<0.01). The incidence of hypotension and bradycardia in two groups there was no significant difference (p >0. 05). Conclusion The isoeffect-dose of remifentanil and fentanyl combined with propofol provides acceptable tracheal intubating conditions, and remifentanil could depress the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation effectively and better than minidose fentanyl. 【Key words】Remifentanil; Fentanyl;Tracheal intubation condition;Haemodynamic changes 喉镜置入和气管插管常可引起心动过速、高血压、心率失常、血浆儿茶酚胺浓度升高及敏感患者的心 肌缺血、动脉瘤破裂等，可能导致对机体的损伤。采用静脉注射阿片类药物可以抑制机体的应激反应。瑞[1]芬太尼具有理想的阿片类受体激动剂特性和独特的药理学特点，现已广泛应用于临床麻醉诱导和维持。异[2]丙酚复合瑞芬太尼用于麻醉诱导，既能使麻醉达到一定深度，又能减轻气管插管的心血管反应。本研究以[4,5]血压、心率及患者的反应作为观察指标，旨在观察等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后喉 镜置入和气管插管的插管条件及血流动力学的变化。 1 对象和方法 1.1 对象 选择ASA ?~?级全麻行择期手术者40例, 其中男性24例，女性16例;年龄25~47 岁，体重 48~61kg;术前无精神、神经疾病史，无未经控制的高血压，未长期服用阿片或安定类药物, 肝肾功能正常，[3]排除身体特征显示插管困难和有插管失败经历以及有高血压或心脏病的病人。随机分为2组，每组20例,2 组患者性别、年龄、体重差别均无显著性意义(p >0. 05)。 1.2 方法 所有患者均于术前30min 肌注苯巴比妥钠 0.1g和阿托品 0.5mg。麻醉诱导:异丙酚2mg/kg，维 [广东省清远市人民医院 暨南大学医学院第五附属医院麻醉科] 2 [等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学的变化] 库溴胺0.12 mg/kg、等效剂量瑞芬太尼2μg/kg(R组)或芬太尼2.4μg/kg(F组)，按顺序在2min内静脉注射完毕，3min后经口腔行气管内插管。期间不予任何刺激。若有低血压(SAP < 80 mmHg ,且超过 60 s) ,予静注多巴胺2mg;心动过缓(HR < 45 次/ min ,且超过60 s) ,静注阿托品 0.25 mg。 1.3 监测 患者入手术室后用监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO)。麻醉诱导前连续测定3次测MAP和HR，取平均值作为基础值。记录插管前即刻和插管后1min、2 插管后3min、插管后5min 时的MAP和HR值。在下喉镜及气管插管期间由操作插管的麻醉医师在背盲的情况下评价反映每个病人插管条件的5个变量指标:下颌松弛度、喉镜放置的难易、声带的位置、咳嗽反[6]射、肢体运动情况。对于这些指标的评分通过1显示，是由 Helbo-Hansen等修正形成的评分系统。插管条件满意的标准是所有指标的分数 ?2分 ,5 个指标中任何一个是 3 或4分，则插管条件被判为不满意。如有喉痉挛、胸壁强直、支气管喉痉挛等困难情况特殊记录。 1.4统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。所有数据均以均数?标准差(?s)表示。组间用独立样本t检验，组内用配对t检验，比率用卡方检验，p<0.05为有显著性差异。 [6]表 1 插管条件评分 评 分 插管条件 1 2 3 4 下颌松弛度 完全 轻度 紧张 僵直 喉镜放置 容易 尚可 困难 不可能 声带位置 开放 移动 关闭 紧闭 咳嗽反射 无 轻度 中度 重度 肢体运动 无 轻度 中度 重度 2 结果 2.1 一般情况的比较 两组病人年龄、身高、体重、ASA分级、诱导前补液量等差异均无显著性(P >0. 05)。 2.2 插管条件 两组插管时对插管条件的5个指标总体评价如下:R组17例评分?2分，满意率 85 %;F组16例评分?2分，满意率 80 %。两组满意率差异无统计学意义(P>0. 05)，两组插管成功率均为100%。 2.3 血流动力学变化 MAP:与基础值比较，两组在插管前即刻及R组在插管后5min明显降低(p<0.05 或p<0.01);与F组比较，R组在插管后1min明显降低，在插管后3min明显升高(p<0.05 或p<0.01)。HR:两组在插管前即刻及R组在插管后3min、插管后5min明显均减慢(p<0.05);与F组比较，R组在插管后1min、3min、5min明显降低(p<0.05 或p<0.01)。(见表2)。 表2 麻醉诱导后血流动力学变化(?s)(n=20) 项目 基础值 插管前即刻 插管后1min 插管后3min 插管后5min ????MAP(mmHg) R组 93.35?9.36 61.47?9.92 72.15?6.6286.14?9.25 84.36?7.52 ???? F组 92.32?10.64 78.65?10.24 105.72?11.26 73.21?7.76 74.24?9.73 ????HR(次/min) R组 85.46?9.33 65.52?10.41 80.37?10.42 68.43?9.54 65.34?8.94 ????? F组 84.42?9.38 73.17?10.69 89.37?9.42 79.36?9.22 77.52?8.33 ??????与基础值比较: p<0.05 p<0.01;与插管前即刻比较:p<0.05 p<0.01;组间比较: p<0.05 p<0.01 2.4 特殊记录 在本研究的40 例病人中，未发现肌肉僵直或通气障碍。两组麻醉诱导后低血压发生率分2别为R组8例(占40%)，F组3例(占15%)，差异无统计学意义(χ=3.135，P=0.077)。两组麻醉诱导2后心动过缓分别为4(占20%)，1(占5%)例，差异无统计学意义(χ=2.057，P=0.151)。 3 讨论 全身麻醉喉镜置入和气管内插管操作易引起心血管不良反应，表现为以交感-垂体-肾上腺素皮质分泌增多，儿茶酚胺分泌增加，心血管系统产生正性作用。虽然这种循环应激反应持续时间比较短暂，但是对心脑血管疾病患者却具有潜在的致命性危险。已有研究证实，这种心血管应激反应与喉镜置入和气管插管操[7]作、呼吸道管理器械、麻醉用药和心血管活性药物、患者的基础疾病甚至人种的差异等许多固素均有关系。临床上气管插管通常用起效快的镇静药和阿片类镇痛药进行麻醉诱导，辅以去极化或非去极化肌松药。 异丙酚具有扩张外周血管，抑制交感神经系统和神经反射的综合效应;芬太尼作用于阿片受体，特异性抑制大脑弧束核传入神经的冲动传递，而弧束核的传入神经纤维起源于咽喉部，同时也抑制第9、第10[8]对脑神经的兴奋，阻断置喉镜、插管等伤害性刺激向中枢的传入，临床上应用小剂量芬太尼2~5μg/kg虽可部分抑制插管时的交感活动增强，但对抑制血压升高和心率增快的效果仍不理想。 [1,2,9]大量研究证实瑞芬太尼能减轻气管插管引起的心血管反应而用于麻醉诱导。关于瑞芬太尼和芬太尼 [广东省清远市人民医院 暨南大学医学院第五附属医院麻醉科] 3 [等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学的变化] 的等效剂量目前尚有争论，一般认为瑞芬太尼镇痛作用比芬太尼略强，瑞芬太尼与芬太尼的效价比为1. 2?，[45]1，这为本文的研究提供了理论依据。本研究采用单次静注等效剂量瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉 诱导，观察喉镜置入和气管插管的插管条件及血流动力学的变化。两组插管时对插管条件的5个指标总体 评价显示，R组17例评分?2分，满意率 85 %;F组16例评分?2分，满意率 80 %。两组满意率差异无 统计学意义(P>0. 05)，两组插管成功率均为100%。与基础值比较，两组在插管前即刻及R组在插管后5min 时MAP明显降低(p<0.05 或p<0.01);与F组比较，R组在插管后1min时MAP明显降低，在插管后3min 时MAP明显升高(p<0.05 或p<0.01)。两组在插管前即刻及R组在插管后3min、插管后5min 时HR明显 均减慢(p<0.05);与F组比较，R组在插管后1min、3min、5min时HR明显降低(p<0.05 或p<0.01)。两 组麻醉诱导后低血压、心动过缓发生率差异无统计学意义(P >0. 05)。结果说明:?等效剂量的瑞芬太尼与 芬太尼复合异丙酚麻醉诱导取得了一样良好的插管条件，都能有效抑制气管插管时对咽喉刺激的强烈反应， 明显抑制交感神经张力，抑制机体的应激反应，对咽喉反射和心血管有一定的抑制作用;?在抑制插管引 起的心血管反应方面瑞芬太尼优于小剂量芬太尼，能完全抑制喉镜置入和气管内插管对机体的应激反应，[10]这可能与瑞芬太尼抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关;?麻醉诱导后两组病例的血压、心率均 比基础值明显下降(p<0.05 或p<0.01)，说明无论用瑞芬太尼或芬太尼诱导均引起血压、心率下降，提示血 压、心率下降部分因素与麻醉后消除交感神经作用和异丙酚对心血管的抑制作用有关。 瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚麻醉诱导取得了一样良好的插管条件，都能预防综上所述，等效剂量的 全身麻醉操作对咽喉刺激的强烈反应，对咽喉反射和心血管反应有一定的抑制作用， 在抑制插管引起的心 血管反应方面瑞芬太尼优于小剂量芬太尼。 参考文献 1 邵兵，赖朝蓬 .雷米芬太尼临床药理学及临床应用研究进展. 现代诊断与治疗,2003,14(3):173-175 2 Thompson JP, Hall AP, Russell J, et al. 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