[doc] 腹膜外腹腔镜膀胱外输尿管膀胱再植术的临床应用

[doc] 腹膜外腹腔镜膀胱外输尿管膀胱再植术的临床应用 腹膜外腹腔镜膀胱外输尿管膀胱再植术的 临床应用 医学临床研究2008年1月第25卷第1期JClinRes,Jan.2008,Vol25,No1 腹膜外腹腔镜膀胱外输尿管膀胱再植术的I床应用 曹正国周林玉孙友文苏红肖峻陈昊诸禹平 (安徽医科大学附属省立医院泌尿外科,安徽合肥230001) [摘要]【目的】探讨经腹膜外径路腹腔镜下膀胱外输尿管膀胱再植术临床应用的可行性.【】应用腹 膜外腹腔镜下膀胱外黏膜下隧道式抗反流输尿管膀胱再植术(Lich-Gregoir改良术)治疗l0例输尿管出口梗 阻患者,其中5例为单纯先天性输尿管末端狭窄;2例为巨输尿管症;3例为重复肾输尿管末端狭窄(2例为双 侧性).【结果】lO例均获得成功,无中转开放手术.单侧手术时间(107士22)min,出血量(49士l6)mL,住院 时间(5.8?1.1)d,术后无一例发生并发症.随访3,l2个月,B超,静脉肾盂造影和(或)磁共振尿路成像显 示肾积水或输尿管扩张明显好转或消失,排泄性膀胱尿道造影观察无一例发生膀胱输尿管反流.【结论】腹 膜外径路腹腔镜下膀胱外黏膜下隧道式抗反流输尿管膀胱再植术方法简单,创伤小,并发症少,恢复快,抗反 流效果好,值得临床推广. [关键词]输尿管/外科学;膀胱/外科学;外科手术,腹腔镜;腹膜/外科学 ExtraperitOnealLaparoscopicExtravesicalUreterOVesicalReimplantationin10Patients wetl,etal(DepartmentofU cAOZheng—guo,ZHOULing—yu,SUNYou— rology,AnhuiHospital AiliatedtoAnhuiMedicalCollege,Hefei230001,China [Abstract][Objective]Toevaluatetheclinicalfeasibilityofthetechniqueoftrans—?extraperitoneallaparo—— scopicextravesicalureterovesicalreimplantation.[Methods]FromSeptember2005toMarch2007,10casesof ureterovesicalorificestenosisweretreatedwithextravesicalreimplantationundersubmucosaltunnel(modified Lich-Gregoirtechnique)viaatrans—extraperitoneallaparoscopicapproach forvesicoureteralreflux.Therewere 4malesand6females.Ofthem,3patientshaddoublenephroureterwithoutletstenosis(unilateralin1case andbilateralin2cases),5caseswithsimplecongenitalureteroutletstrictureand2caseswithmegaureter. [Results]Allproceduresweresuccessfullycompleted1aparoscopically.Theunilateralmeansurgicaltimewas (107?22)minutes,bloodloss(49?16)ml,hospitalstay(5.8?1.1)days.Noco mplicationwasfoundin postoperation.Atfollow-upranging3to12months,Bu1trasonographyandintravenousurogramorMRU showedthathydronephrosisordilatationofureterwereimprovedindifferentdegreeordisappeared,Voiding cystourethrographydidnotdemonstrateanyreflux-【Conc1usion】 Extraperitonea1laparoscopicureterovesicalre— implantationundersubmucosaltunnelisasimple,safe,minimallyinvasiveandeffectiveapproachforuret— erovesicalorificestenosis. [Keywords]ureter/SU,bladder/SU;surgicalprocedures,laparoscopic;peritoneum/SU [中图分类号]R69[文献标识码]A[文章编 号]1671—7171(2008)01—0039—03 - 39? ? 论着? 系的比较[J].医学临床研究,2004,21(11):1250—1252. 李淑彩.胰岛素抵抗与代谢紊乱的关系[J].医学临床研究, 2004,21(12):1637—1640. 于心亚,孙津津,田建伟,等,毗格列酮对大鼠心脏成纤维细胞 胶原合成的研究[J].医学临床研究,2006,15(10);1432—1433. 李光伟.高血压与糖尿病一代谢综合征的两柄利剑[J].高血压 杂志,2003,11(1):3-4. 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(本文编辑:雷军)[St稿日期]2006—12—28 嘲m嘲嘲 医学临床研究2008年1月第25卷第1期 JClinRes,Jan.2008,Vol25,N01 近年来随着微创泌尿外科的发展,腹腔镜技术 在泌尿外科领域的应用日趋广泛,腹腔镜下输尿管 膀胱再植术部分替代了传统的开放手术,文献报道 多采用经腹腔径路[1].为探讨腹膜外径路的可行 性,2005年9月至2007年3月,本院应用腹膜外腹 腔镜下膀胱外黏膜下隧道式抗反流输尿管膀胱再植 术治疗10例输尿管出口梗阻患者,现报道如下. 1资料与方法. 1.1一般资料本组10例.男4例,女6例,年龄 8,55(25.7?14.2)岁.病变位于左侧3例,右侧5 例,双侧2例.10例均有腰痛或腰酸病史,B超,静 脉肾盂造影(IVU)和(或)磁共振尿路成像(MRU) 均提示输尿管出口梗阻和不同程度的输尿管扩张及 肾积水.5例为单纯先天性输尿管末端狭窄,3例为 重复肾输尿管末端狭窄,其中2例为双侧性,2例为 巨输尿管症. 1.2手术方法所有患者均采用气管插管全身麻 醉,平卧位,留置导尿管,注人生理盐水充盈膀胱至 1/3容量.在脐与耻骨联合连线中点作2cm切口, 逐层切开开皮肤,皮下及腹直肌前鞘,手指在腹直肌 后钝性分离出一个空间,置人自制气囊,充气600, 800mL,维持3,5min,以建立腹膜外腔隙.在手 指引导下,依次在脐缘下,脐与患侧髂前上棘连线中 点穿刺,分别于上述三点处置人10mm,10mm,5 mm的Trocar及相应的腹腔镜操作器械,连接Co 气腹机,维持压力约12,15mmHg.在髂血管上方 找到蠕动或扩张的输尿管,用无损伤抓钳提起输尿 管,钝性分离输尿管,向膀胱方向游离至输尿管膀胱 人口处,切除输尿管狭窄段,远端输尿管结扎,再充 分游离输尿管上段,保证输尿管可与膀胱无张力的 吻合.对于输尿管扩张明显者,将远端输尿管裁剪 缩小至直径约0.7,1.0cm,可吸收线连续缝合. 远端输尿管切口修剪成斜面后,输尿管内置6Fr双 “J”管支架管1根.在原输尿管开口稍上方的膀胱 前外侧壁作3,4cm膀胱斜行切口,电凝钩切开膀 胱肌层直至黏膜下,钝性潜行分离肌间沟两侧达足 够的宽度以容纳输尿管.在膀胱黏膜上作小切口, 使切口略大于输尿管外口直径.5-0可吸收线将远 端输尿管切口与膀胱黏膜切口间断,对称缝合2针; 4-0可吸收线间断缝合膀胱壁肌层和输尿管浆肌 层,丝线间断缝合输尿管外膜前壁与周围的膀胱壁, 将输尿管末端包埋固定在膀胱黏膜下隧道中.排空 膀胱后,确认输尿管无张力,扭曲和成角.吻合口附 近置乳胶引流管一根,结束手术.术后留置导尿管 3,7d,2,4d后拔引流管,1个月后膀胱镜下拔除 双”J”管. 2结果 本组10例(共12侧)全部获得成功,无一例中 转开放手术.单侧手术时间85,160(107?22) min;术中出血量20,80(49?16)mL;住院时间4, 8d,平均(5.8?1.1)d,无漏尿发生.1例术后发生 膀胱痉挛,给予口服M受体阻滞剂酒石酸托特罗定 后好转.术后随访3,12(8?3)个月,患者均无腰 痛和尿路感染,B超,IVU(或)MRU显示输尿管扩 张和肾积水不同程度地明显减轻或消失,排泄性膀 胱尿道造影未见一例发生膀胱输尿管反流. 3讨论 输尿管出口梗阻原因很多,如单纯先天性输尿 管末端狭窄,巨输尿管症,重复肾输尿管畸形,输尿 管开口异位,输尿管末端囊肿,也可由炎症,损伤,异 位血管压迫等造成.输尿管膀胱再植术是治疗输尿 管出口梗阻的主要手段,开放手术仍是目前治疗输 尿管末端狭窄伴膀胱输尿管反流的金.输尿管 膀胱再植术的方法包括各种膀胱内和膀胱外术式, 其中膀胱内输尿管再植术(Cohen和Politano—Lead— better)是以往开放手术中最常用的方法,但其血尿, 膀胱痉挛等术后并发症较多见,住院时间也较长[2]. 膀胱外输尿管膀胱再植术最早由Lieh和Gregoir 等提出,因其具有创伤小,术后膀胱痉挛和血尿等并 发症轻,操作安全,简单和住院时间短等一系列优点 而受到广大患者的欢迎[3]. 近10年来,腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛推 广,成为治疗泌尿系疾病的重要手段.1991年Ehr- lich等成功完成首例腹腔镜膀胱输尿管再植术, 为输尿管出口梗阻找到一种新的微创治疗手段.此 后又陆续报道了腹腔镜下不同输尿管膀胱再植术的 成功经验,但腹腔镜下输尿管重建术还未得到广泛 应用,其原因在于腹腔镜下输尿管膀胱吻合对手术 者缝合等操作的要求较高[1].自Kawauchi等[6] 成功报道经腹腔径路腹腔镜下膀胱外Lieh—Gregoir 式以来,该手术方式日渐成熟并为人们所接受,也是 目前腹腔镜下输尿管膀胱再植术最常用的方法.但 国内外有关此类手术报道仍较少. 腹腔镜输尿管膀胱再植术可采用经腹腔径路和 腹膜外径路,经腹腔径路操作空间大,视野清晰,利 于操作,但对腹腔脏器于扰较大.虽然经腹膜外径 路具有操作空间小,建立气腹较复杂,但人路较直 医学临床研究2008年1月第25卷第1期 JClinRes,Jan.2008,Vol25,?1 接,符合泌尿外科的解剖特点,并可减少术后尿液或 渗出液对腹腔的影响,更适合泌尿外科重建手术和 体现出微创优势,因此,作者多采用此径路.同时随 着腹腔镜设备的不断完善,加上多年的经验和熟练 掌握的后腹腔镜缝合技术,在腹膜外腹腔镜下能保 证输尿管切口与膀胱黏膜切口准确,对称地缝合,输 尿管包埋在膀胱肌层黏膜下隧道确切可靠,甚至可 达到与开放手术相同的缝合技术.特别是对于裁剪 扩张的输尿管仅需25,35min就可完成,显着减少 手术操作时间.也有部分国外学者将扩张的输尿管 在体外进行裁剪以节约手术时间[7].此外,在CO 气体压力和腹腔镜的放大作用下,腹膜外径路腹腔 镜下操作具有操作精细,手术创伤小,术中出血少, 特别是在膀胱外进行输尿管膀胱吻合可大大减少手 术并发症的发生.而且,作者采用改良Lich-Gre- goir式作黏膜下隧道式输尿管膀胱再植术,膀胱黏 膜下隧道的长度与输尿管直径的比率应达到3,4 :1和保持膀胱黏膜的完整性,可避免术后发生膀 胱输尿管反流,反复上行感染,肾输尿管积水,达到 较好的抗反流效果[8].术中适当的膀胱充盈状态, 有利于膀胱黏膜下隧道的钝性潜行分离,而且黏膜 下隧道严格的垂直走向对于防止术后的输尿管成角 或扭曲也是非常重要的.此外,在缝合膀胱肌层将 输尿管末端包埋在隧道内时松紧要适度.但在游离 输尿管时,需要保护好输尿管外膜和属支的血管,避 免引起输尿管缺血坏死.吻合口在原输尿管膀胱入 口稍上方的膀胱外侧壁,输尿管膀胱吻合要防止输 尿管扭曲,扭结和成角;吻合后若有张力,需再适当 向上游离输尿管以减少张力,但不宜游离过长,必要 时可适当游离膀胱侧壁将膀胱固定于腰大肌上_g]. 研究已证实腹腔镜膀胱外Lich-Gregoir式除了 手术时间稍长外,具有并发症小,成功率高(可达 9O,100)与开放手术效果相当的优点口.本 组1O例中有2例在腹腔镜下一期同时完成双侧输 尿管膀胱再植术,而平均单侧手术时间为107rain, 平均住院时间为5.8d,术后仅有1例发生膀胱痉挛 (10).随访3,12个月未发生尿路感染和膀胱输 尿管反流,肾积水和输尿管扩张不同程度地好转,进 一 步证实腹腔镜膀胱外改良Lich-Gregoir式手术效 果好,并发症低. 综上所述,腹膜外径路腹腔镜下膀胱外黏膜下 隧道式抗反流输尿管膀胱再植术操作方法简单,手 术时间和住院时间短,并发症少,创伤小,近期手术 效果与开放手术完全相当,是输尿管出口梗阻可供 选择的微创治疗方法,有望代替开放手术.但其远 期疗效有待于进一步随访. 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