腹腔镜胰腺囊腺瘤切除术15例临床分析

腹腔镜胰腺囊腺瘤切除术15例临床分析 腹腔镜胰腺囊腺瘤切除术15例临床分析 中华医护杂志2007年第4卷第6期ChineseJournalofMedicineandNursing2007Vo1.4No.6'515' ? 论着?腹腔镜胰腺囊腺瘤切除术15例临床分析 毕伟才,刘兴国2李朝龙 (1.湖南省桃江人民医院普通外科,湖南桃江413400;2.兰州军区乌鲁木齐总医院普通外科,新疆乌鲁木齐 830000;3.南方医科大学南方医院肝胆血管外科,广东广洲515000)' 中图分类号:657.52文献标识码:A文章编号:1812—7851(2007)06—0515—02 摘要:目的探讨腹腔镜胰体尾切除术(1aparoscopicdistalpancreatectomy,LDP)治疗胰体尾囊腺瘤的临床价值.方法 对15例胰体尾囊腺瘤采用LDP的方法治疗.结果手术均在全腹腔镜下一次成功完成,平均手术时间[258?80 (95—430)]min,平均出血约[140~40(50—300)]ml.术后病理:浆液性囊腺瘤4例,粘液性囊腺瘤11例;1例发生 胰漏,经保守治疗后痊愈;术后平均住院时间6.8(5—17)d,随访lmo一6a无复发.结论有选择地对胰体尾囊腺瘤进 行LDP是安全,可行的,且具有创伤小,对患者生理状态干扰轻,术后恢复快等优点. 关键词:胰腺疾病;胰腺囊腺瘤;腹腔镜:胰体尾切除术 ClinicalAnalysison15CasesUndergoingLaparoscopicResectionofPancreaticCystadeno ma BiWeicai,LiuXingguo.,LiChaolong (1.GeneralSurgeryofTaojiangCountyPeoplesHospitalinHunanProvinceTaojiangHunan 413400,China;2.General SurgeryofUrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryAreaCommandofChinesePLA.Xi njiangUrumqi830000,China;3. Hepatobiliary— vascularSurgeryofNanfangHospitalofNanfangMedicalUniversity,GuangzhouGuangdong515000,ChinaJ AbstractObjectiveToexploretheclinicalvalueoflaparoscopicdistalpancreatectomy(LDP)forcystadenomaofthebodyor tailofepancreas.MethodsFifteencasesofcystadenomaofthebodyortailofthepancreasunderwentLDPResultsAIIthe operationswerecompletedsuccessful~onceunderlaparoscopy,withameansurgicaldurationof258_-~-80min(rangingfrom 95-430min)andanaveragebloodlossof140_-~-40ml(rangingfrom50— 300m1).Thepostoperativepathologicalfindingswere asfollows:4caseswereserouscystadenomaandtheother11weremucinouscystadenoma.Onecasewasinthepresenceof pancreaticleakagebutcuredafterreceivingconservativetreatment.Thepostoperativemeanhospitaldaywas6.8dranging from-17d,andnorecurrencewaspresentduringafollow— upoflmoto6years.ConclusionLDPforcystadenomaofthe Ddyortailofthepancreaswhenindicatedprovestobesafeandfeasible.andhasmanyadvantagessuchaslessinjury, interferencewithphysiologicalstatusandrapidrecoveryafteroperation. Keywords:Diseaseofpancreas;Cystadenomaofpancreas;Laparoscopy;Distalpancreatectomy 随着医疗设备的不断改进和技术的不断成熟,腹腔镜 技术正逐步应用到胰腺外科,但由于胰腺的特殊解剖位 置,毗邻关系复杂,制约了腹腔镜胰腺外科的发展速度. 笔者于2000年2月一2006年4月对15例胰腺体尾囊腺瘤 施行了腹腔镜胰体尾切除术(1aparoscopicdistalpancreat— ectomy,LDP),现报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组15例,皆为女性,平均年龄32.8 (27—43)岁,术前症状包括:上腹部饱胀8例,发现腹 部包块5例,左上腹隐痛不适2例.平均病程9.8wk (1-27wk).查体:2例无阳性体征;13例左上腹或中上 腹可触及拳头至儿头大小质韧固定包块,均无明显囊性 感;5例包块有轻微触压痛.术前B超:均可显示胰腺体 尾部囊性占位病变,囊内有分隔,囊壁较厚,但不均匀, 囊腔内多有实质性物突入,包膜完整;9例为单囊,6例 为多囊.术前CT:显示囊性肿块来源于胰腺,均位于胰 体尾;囊肿有分隔或多房性,囊壁厚薄不均;4例显示囊 内分隔周边有钙化;边界清晰,与周围脏器无粘连;4例 可见左结肠静脉推移受压;囊肿平均直径7.6crn(3一 收稿日期:2007—05—15 作者简介:毕伟才(1969一),男,湖南沅江人,本科,学士,主治医 师,从事普通外科工作,发论文2篇. 14cm).5例行MRI检查,显示囊性肿瘤源于胰腺,位 于胰体尾,肿物囊壁厚而不均,内有分膈,边界清晰,与 周围脏器无明显粘连.全组病例均行CA199,CA125, CEA,AFP等肿瘤标记物检查,均为阴性. 1.2手术方法均采用气管插管全身麻醉.患者左侧垫 高约30.,左臂上举固定.术者和持镜者立于患者右侧, 另一助手立于左侧.5例手术均在全腹腔镜下进行,均采 用4孔法.脐下缘为观察孔,主操作孔在左锁骨中线肋缘 下4cm作10mm操作孔,副操作孔在右腹直肌外侧缘肋 弓下缘3cm作5mm操作孔,另一辅助操作孔在左腋前线 肋缘下2cm作5mm操作孔.常规建立气腹及操作空间后, 全面探查腹腔.先以超声刀切开胃结肠韧带,从胃结肠韧 带中间开始,先向左,原则上一直打开到脾胃韧带.后向 右,向右打开胃结肠韧带距肿瘤右缘约5cm即可.再向 右上推开胃,向下牵开结肠,进一步探查囊肿情况.打开 肿瘤前的后腹膜,沿后腹膜与肿瘤壁间(即胰前间隙)进 一 步暴露肿瘤,注意保护受肿瘤推压的左结肠静脉等重要 血管,于肿瘤右缘在胰腺上缘分离出脾动脉干予以钛夹或 血管夹闭.2例先在脾动脉夹闭平面从胰腺下缘开始分离 出胰后间隙,并于胰体后方分离出脾静脉,用血管夹夹闭 但不切断,用Endo—GIA切断胰腺后,再进一步处理脾静 脉,最后处理脾结肠,脾胃,脾肾,脾膈韧带及余下的胰 ?516?中华医护杂志2007年第4卷第6期 ChineseJournalofMedicineandNursing2007Vo1.4No.6 后间隙,至胰体尾连同囊肿和脾整体切除.3例先用超声 刀分别离断脾结肠,脾胃,脾肾及脾膈韧带,然后分离胰 后间隙,并于胰体后方分离出脾静脉夹闭,将胰体尾连同 肿块抬起,以Endo—GIA切断,其中1例先切断胰腺,再 处理脾静脉.切除的标本装入一次性取物袋自左上腹扩大 的戳孔中取出.常规于胰床及脾窝各放置1根粗乳胶引流 管自左上腹戳孔中引出.各戳孔以可吸收线皮内缝合. 2结果 平均手术时f~[258?80(95.430)]min,平均出血约[140 ?40(50.300)1ml.术后1d拔除尿管,下床活动;3—5d 肛门排气,排气当天拔除胃管,并给予流质饮食,次日改 为半流质饮食;进食后24h腹腔引流液量15ml以下,则 拔除腹腔引流管;平均术后6.8(5—17)d出院.1例进食 后出现发热,腹腔引流液量较前增多,测淀粉酶明显升高, 最高达5400IU/L,考虑胰漏;经过禁食,生长抑素(如 施他宁)抑制胰酶分泌,延期拔除腹腔引流管后治愈,于 术后17d出院.术后病理报告:胰体尾浆液性囊腺瘤4 例,粘液性囊腺瘤11例.随访至2006年4月无复发. 3讨论 3.1胰腺囊腺瘤外科治疗胰腺囊腺瘤是一种较少见的 良性胰腺肿瘤,术前很难与胰腺囊腺癌相鉴别,有时也误 诊为胰腺假性囊肿.病理有浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 两种,粘液性较浆液性为常见.粘液性囊腺瘤有潜在恶变 倾向,所以一经确诊,应力争作完整的肿瘤切除.手术方 式根据肿瘤的部位,大小及良恶性来决定,原则上不行摘 ,胰腺节段切 除术,行包括囊性肿瘤在内的胰腺局部切除 除,胰体尾切除,胰十二指肠切除,甚至全腺切除.好发 于胰体尾,有完整的包膜,手术切除率较高,预后较好Lll. 近年来,随着腹腔镜技术的成熟,腹腔镜治疗胰腺囊腺瘤 相继在一些单位展开,国内早在2001年叶建宇等L2就报 道了11例腹腔镜胰体尾(保脾)切除术(其中9例为作 者在英国利兹大学作为第一助手参与手术),其中有5 例为胰腺囊腺瘤.本组系作者初步探索的体会,全部采取 胰体尾与脾整块切除. 3.2LDP历史及发展现状胰腺属于腹膜后位器官,与 脾血管,肠系膜血管及多个重要脏器毗邻,手术难度较大, 因而腹腔镜胰腺手术相对开展较晚,且主要局限于晚期胰 腺癌分期,急性重症胰腺炎胰腺坏死组织清除和引流,胰 腺假性囊肿引流和胰岛细胞瘤等良性胰腺病变的局部剜 除术等较为简单的手术.近年来,超声刀等新器械的出现 及腹腔镜操作技术的不断成熟,使腹腔镜胰腺切除术成为 可能,而且在逐步发展.1996年CuschieriA等【3首先报 道了LDP,引起广泛关注.国内叶建宇等t2~2001年首先 报道.2005年牟一平等[41报道了8例腹腔镜胰体尾切除术 的成功经验,其中2例为保留脾血管的保脾胰体尾切除 术,全组手术时间3—3.5h,出血300—600ml,术后住院时 间4—6d,无并发症,随防1-1lmo无复发.但到目前为止, 未见有大宗病例报道.目前该手术已用于治疗的疾病有 【5】:?各类胰体尾良,恶性肿瘤,如囊腺瘤,囊腺癌,胰 岛细胞瘤等;?病变主要集中于左半胰腺症状明显的慢性 胰腺炎;?慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿. 3.3LDP技术要点 . 3.3.1术中肿瘤定位对胰岛细胞瘤行LDP时肿瘤定位 常是术中一大难题【6J,而对于胰腺囊腺瘤来说一般不难, 因为胰腺囊腺瘤早期无症状,患者往往是因为发现腹部包 块或出现上腹饱胀不适才来就医,此时包块已经较大了, 本组平均囊肿直径达7.6cm.为避免发生术中肿瘤定位 难,术前应尽可能完善B超,CT,MRI等各项影像学检 查,必要时可行血管造影准确定位,定量,并防止遗漏多 发的病灶.如果发生术中定位困难时,有条件的单位可采 用腹腔镜超声定位,可缩短寻找病灶的时间. 3.3.2术中出血的预防?先分离,夹闭脾动脉(可不 切断),可见脾脏体积有明显缩小,这样可减少游离脾脏 过程中的出血.因脾动脉位置比较固定,处理一般并不困 难;?手术关键在于处理脾静脉.尤其是保脾手术,需要 切断汇入脾静脉的小血管,更应该仔细操作.一旦损伤则 造成难以控制的大出血,往往需要中转开腹处理【;本组 均为不保脾手术,作者的体会是要根据术中情况决定先切 断脾静脉还是先切断胰腺,如果胰后间隙有足够的空间, 且脾静脉易分离暴露,则先切断脾静脉;如果脾静脉分离 暴露困难,则在脾静脉近心端上好钛夹,但不切断,先切 断胰腺,再处理脾静脉,有时用EndoGIA连脾静脉一起 切断胰腺.?只要成功处理了脾血管,借助超声刀游离脾 脏并无困难.?仔细处理胃短血管,可分离结扎较大血管, 也可用EndoGIA一次性切断. 3.3.3胰漏的预防和治疗?夹闭胰腺后应保持Endo GIA位置固定,切忌牵扯胰腺组织;?最好不要在夹闭胰 腺后立即激发,应间隔20s后再激发切断胰腺;?手术结 束前应仔细探查胰腺残端,若见到明显的胰管,应予以缝 合.必要时可在胰腺创面喷涂生物蛋白胶,并以周围大网 膜覆盖,常规于胰床放置引流;?术后应保持引流管通畅, 若发生胰漏,可应用生长抑素,654.2等药物治疗,一般 均可治愈. 总之,根据作者的初步经验,作者认为腹腔镜胰体尾 切除治疗胰体尾的囊腺瘤是完成可行和安全的,但要掌握 适应证,肿瘤太大和肿瘤与周围脏器粘连严重时可能不适 合腹腔镜下手术.与开腹手术相比具有创伤小,术后恢复 快等优点,值得在临床工作中进一步推广. 参考文献: [1]吴志勇,孙勇伟,徐琳.胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗[J】.肝胆胰外 科杂志,2006,18(4):205.207. 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