第30届河北省青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申请表

第30届河北省青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申请表 第30届河北省青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申请表 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号码 申申报者 报学历类别 ? 幼儿园 ?小学生 ?初中生 年 级 2寸免冠彩色近者 情照 学校全称 邢台市 联系电话 况 通讯地址 054001 辅姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 导 教 女 1981.12 邢台市第三中学 中一 英语 师 画: 艺术形式 (限300字以内): 作品 创意 说明 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用(包 括公开出版等)，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 申报者 我(们)服从大赛评委会的决议。 确认事宜 申报者签名: 监护人签名: 年 月 日 市级组 该作品在 市(区、县)第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学织机构 幻想绘画 奖。在我们已申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，审查及 属实，同意上报参加第30届河北省青少年科技创新大赛。 推荐意见 负责人签名: (单位盖章) 年 月 日 注意:本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。