【doc】妊娠肝内胆汁淤积综合症

【doc】妊娠肝内胆汁淤积综合症 妊娠肝内胆汁淤积综合症 甲 娠 7/25-5- 肝内胆汁淤积综合症 电,糊 肝肉胆计积症 工c1> 高珊 综述: 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepaticcholestasisofpregnancy)简称kIp,是指妊娠期特有的一种 肝内胆汁淤积症,多见于妊娠晚期,以黄疸及全身瘙痒为主要现,又称特发性妊娠黄疽或妊娠 复发性黄疸.发病率仅次于病毒性肝炎,占妊娠期黄疸的20%.对孕妇预后良好,对胎儿有不 良影响,可导致早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内而增加围产几死亡率.1966年Haeranaenli首次以 kp命名,70年代后逐渐在文献中普遍采用Icp病名,并引起产科工作者的重视. Icp的病因及发病机理 I叩纳病因目前尚未明确.以住认为kp是妊娠的一个良性过程,对母儿无不良影响,自70 年打中期Reid报道了I印的一些并发症并首次提出kp是一种有害于母婴的疾病后,大多数学者 通过临床观察认为I印的发病原因与雌激素,遗传及环境等因素有关 一 ,雌激素诱因IcD的证据: (1)I印发生在生理性雌激素水平最高的妊娠晚期.(2)双胎妊娠时雌,孕激素台成多于单 胎妊娠时,Icp发生率比单胎妊娠高5位.(3)应用避孕药(台雌孕激素衍生物)的妇女发生胆 计淤积症状与I叩的临床十分相似.(4)应用避孕药的妇女患过Icp以后妊娠10P发生率会更高. 雌激素导致细胞胆管前肝内胆汁淤积的机制:(1)雌激素的作用部位在肝窦状隙,而肝窦状 膜上有钠依赖的载体牛磺酸.雌激素引起窦状隙囊泡对牛磺酸的摄取减少,窦状隙区域?, K一ATP酶活性下降,膜脂质结构改变及流动性下降,使胆盐及电解质转移减少而产生胆汁淤 积(2)雌激素降低毛细血管质膜的流动性,妨碍胆红素及胆汁酸向毛细胆管内运输,造成细胞 内淤积,胆汁酸经细胞膜返流人血窦.(3)雌激素使胆汁流量和转运减少,长期雌激素的作用可 使毛细胆管质膜通透性增加,胆汁中的胆酸盐穿透毛细胆管进人血窦,造成胆汁浓缩,胆检形 成. 二,遗传及环境因素: AramCalllanIndian印第安种族发病率高于普通人群,有报道一家族祖孙三代妇女妊娠均发生 kp.部份Icp患者在后妊娠中可再发.据报道,在芬兰I印发生率冬季高于夏季,这种季节性 在瑞典,智利也可看到. 临床症状 一 ,瘙痒: 瘙痒多为首发症状,绝大多数I印患者(约90%)有此症状,一般在28周左右出现,也有 孕6周发病的报道.多持续至分娩,分娩后1--2天内迅速消失,个别病例消失时间稍长.多发 —— 7—— 生于腹部,手掌及腿部,上肢,也有全身性的瘙痒,夜间较白天严重.特点为瘙痒部位无皮疹仅 为抓痕. 二,黄疸: 文献介绍I?黄疽发生率约20%,继癌痒出现后1—2周发生,约7天内达到高蜂,然后持 续至分娩,黄疸程度一般较轻,为梗阻性黄疸.分娩后1—2周自行消褪. 三,其它症状: 严重瘙痒引起失眠,情绪变化,一部份患者可有乏力,食欲减退,恶心,腹泻等症状.由于 高胆红素血症而出现尿色加深,粪脂肪排泄增加引起母亲营养状态差和肠道吸收脂溶性维生紊减 少. 四,体征: 无明显急慢性肝病的体征. Icp病人的肝功能检查 一 ,血清胆汁酸(TBA): 较正常值升高lO一1oo倍,且较症状出现时间早,为kp最重要的指标. 二,血清胆红素: 正常或轻度升高,但不超过5ms/d~且以结合胆红素(DBIL)为主. 三,血清转氨酶(Au'): 正常或轻,中度升高,不超过250IU. 四,血清碱性磷酸酶(AKT): 通常升高,以肝源性为主.正常妊娠AKP可有轻度增高但主要来自胎盘. 五,5一核苷酸酶:(5一核苷酸酶) 活性增加,正常妊娠不增高. 六,磺溴酞钠代谢(BSP): 血清BSP清除率下降,BSP最大运输量(BSPTm)下降,滞留率上升 kp病人肝活检 肝内肝汁淤积以中央小叶区为着,肝细胞内及毛细胆管淤胆,毛细胆管扩张并有胆 栓形成 无炎性浸润,无细胞坏死. 诊断与鉴别诊断 一 ,诊断: 1,妊娠期突然出现的皮肤瘙痒. 2,血清胆汁酸显着升高,出现于症状发生之前. 3,肝功显示转氨酶轻一中度升高,是正常的2--10倍. 4,有黄疸者,血清胆红素升高波动在2o.5—85.5umol/L(1.2—5ms/ca).胆红素增高超 过 10rag/dl(J了1一umL,L)时即可排除Ic口. 5,妊娠是引起黄疸,瘙痒及生化指标异常的唯一原因. 6,妊娠后无剧吐.食欲不振,出血,肾功衰及全身衰竭等表现. 一 8一 7,所有的症状,体征及生化异常均在,,娩后陆续消褪.瘙痒晟先消失,其次是黄胆,肝 功 晟后消褪(AKP,TBA产后4—6周恢复正常. 二,鉴别诊断:: 主要与病毒性肝炎相鉴别. Icp对母婴的影响 一 ,对母亲的影响:无孕妇死亡的报道.多引起瘙痒,搔抓皮肤出现抓痕.还可因肠道胆盐 减少引起脂溶性维生素吸收减少如维生素K,妨碍脂肪吸收导致孕妇营养不良,凝血功能障碍及 产后出血.因肠道胆汁缺乏可能导致菌群过度生长,增加感染率.kD病人的症状在产后很快消 褪,个别例外. 二,对胎儿的危害: kp主要危害于胎儿可引起早产,胎儿宫内窘迫,胎儿宫内突然死亡,tL,动过缓及颅内出血. ?血清胆酸升高影响钙离了平衡,增加子宫平滑肌敏感性可导致早产.?胆汁酸破坏红细胞膜而 使其携氧能力下降,使胎儿缺氧.高胆酸血症时胆汁淤积于胎盘,梗塞胎盘绒毛从而影响胎盘血 供,供给胎儿的营养及氧减少.高胆酸血症还能使胎盘绒毛表面的血管痉挛,血管阻力增加流经 胎盘绒毛间隙的氧合血量明显减少,因此胎儿灌注及氧交换减少,以上因素均能引起胎儿宫内窘 迫.?胆酸直接通过胎盘进人胎儿体内导致胎儿对交感神经反应性降低引起心动过缓.?因母亲 脂溶性维生素K吸收减少而影响凝血机制,阴道分娩时易发生新生儿颅内出血.1979年Johnston 报道IcplO--20%出现早产35%,出现胎儿窘迫,2%死胎,7%围产儿死亡率. Icp的治疗 一 ,产科处理: 由于Icp使胎儿危害增加,故确诊者应即早收人院治疗.卧床休息,严密监测胎儿宫内状况 (数胎动次数,听胎心音,加强胎儿监护,B超观察羊水及胎盘情况).每日吸氧3次,每次20 分钟.建议37周后给予引产,38周左右应终止妊娠,重症者可在36周剖宫产,作好各项术前准 备后先行试产,但有异常情况即时剖宫产,并作好胎儿宫内窘迫的抢救准备.大多数学者认为阴 道分娩有加重胎儿宫内窘迫及发生新生几颅内出血的危险性,主张剖宫产结束分娩 二,药物治疗: 1,维生素K:由于肠道的胆汁减少,脂溶性维生素K吸收减少,肝脏合成凝血因子减少, 易发生产后出血.住院病人给予维生素K可直到分娩.为防止新生儿颅内出血,胎儿娩出后常 规用维生素K_,每日10rag肌注,连用三日. 2,苯巴比妥:此药使人产生特殊细胞色素P450,增加胆汁酸流量,每0.03gPoqN.但妊娠晟 后几日使用可能导致新生儿呼吸抑制. 3,地塞米松:kp的发病可能与免疫有关,糖皮质激素抑制脱氢表氢酶的产生而减少雌激素 的产生,减轻胆汁淤积,并能促进肺成熟.地塞米松9mg/天口服,连用lO天.后3天每天减量 1/3直至停药"用药后可使瘙痒症状明显缓解. 4,硫酸镁及舒喘灵:早产时使用抑制宫缩. 5,保肝治疗Vitc3肌苷0.4g,丹参8ml加人5%ClSSOoml中静滴连用7天为一疗程. 一 9一