胸骨后甲状腺肿22例报告

胸骨后甲状腺肿22例报告 211,j哝叶,ll.,鹕 中华普通外科杂志1999年5月第l4卷第3拼ChinJGenSu,gary1999,?14,H0 胸骨后甲状腺肿22例报告 ', 朱火根钱章选朱子明 胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状 腺部分或全部位于胸骨人口水平以下, 由于肿大的甲状腺压迫周围器官,可引 起呼吸困难.吞咽不适及上腔静脉压迫 综合症,因而胸骨后甲状腺肿一经发现, 甚至对无症状的患者,为了避 应即手术, 免恶变,或发生出血而产生体积突然增 大的并发症,均宜早期旄行手术,本院 19701996年共行甲状腺手术958例, 其中胸骨后甲状腺肿22倒,占2.3%,现 报告如下. 一 ,临床资料 1一般资料:本组患者22倒,男7 ,年龄17—63岁,平均.5 例,女15倒 岁 2临床表现:16例有不同程度呼吸 困难,吞咽不适;6例无自觉症状,因体 检发现上纵隔肿块.全部患者均扪不到 甲状腺下极,经胸部x线摄片检查,了 解其深入胸骨后深度,1O侧经甲状腺B 型超声检查,6例经cT检查,进一步了 解肿块与周围组织关系.及有无囊性或 恶性变. 3治疗及预后:全部患者均手术切 除,16例采用经颈部低位顿状切口,6例 在低位领状切口下方同时附加偏于气管 一 侧的垂直切口,以充分显露腺体下极, 全组病倒均顺利完成手术.无一例撕破 胸膜及损伤无名静脉.术后病理报告.8 例为结节性甲状腺肿.6例为甲状腺腺 癌,5例为甲状腺囊肿,3例为正常甲状 腺组织: 二,讨论 1.胸骨后甲状腺肿的原因:临床上 绝大多数病例多因甲状腺自身的重力作 用,加上胸席人口以下胸腔负压的吸引, 致使正常或肿大的甲状腺部分或完全向 胸骨后坠人,其血供主要来自甲状腺下 作者单位;313】呻浙江省长县人民医 院外科 动脉及其分支,本组22倒均属此类,极 少数系因胚胎期甲状腺胚基离开原基并 在纵隔内发育而成,出现迷走性胸内甲 状腺.其血供来源于胸内血管 2临床诊断:胸骨后甲状腺肿以女 性居多.其临床表现取决于肿块的大小, 部位,主要症状为气管,食管压迫所致呼 吸困难,喘鸣,上腔静脉压迫综台症,及 吞咽不适.少部分患者临床上可无症状, 偶而在体检时发现,报少数患者因外伤 或自发性出血引起急性呼吸困难.多数 胸骨后甲状腺肿病员能通过吞咽动作而 使检查者触到其甲状腺下极,并向胸骨 后延伸,随吞咽上下穆动,临床诊断主要 依靠下列检查:(1)胸部x线检查,可见 到上纵隔阴影增宽或前上纵隔椭圆形阴 影.上缘与颈部相连.有时阴影内可见钙 化斑,部分阴影较大可见气管受压移位; (2)cT检查.可见上纵隔边界清晰与颈 部甲状腺相连阴影.其CT值高于周围肌 肉组织,且密度不均匀.部分有钙化斑或 伴气管移位【;(3)B型超声及核磁共振 可进一步了解肿块与周围组织的关系, 并排除血管癌;(4)同位素检查,对迷走 性胸骨后甲状腺肿的术前定性具有重要 意义,可碉确是否为甲状腺组织,及有无 继发甲亢的热结节. 3.治疗:胸骨后甲状腺肿多有压迫 症状,可继发甲状腺机能亢进症(简称甲 亢)及恶变的倾向较大,应尽早手术切 除.对继发甲亢者,术前应予抗甲状 腺药物治疗,充分准备.手术须注意以 下几十方面:(1)麻醉选择.低位领状切 口者.可选择颈神经丛麻醉,本组19例. 清醒状态下可嘱患者配合作吞咽,鼓气 动作.使肿块上抬易手术,且可与患者对 话预防损伤喉返神经:对肿块较大,位 置较深,伴有呼吸困难,术前摄片证实有 气管受压移位,气管软化或变窄宜选择 全麻.以保护呼吸道通畅.本组3倒. (2)切口选择,对多数位于前上纵隔的坠 J., ^胸骨后甲状腺肿可采用颈部低位领状 切口,一般认为若任何部位均扪不到甲 状腺下极.估计甲状腺肿已伸入胸骨后 3咖以上t,伸人胸骨后3咖以内的甲 状腺下极缝线向上牵引,手指纯性分离 后多能将下极托出切口外予以切除本 组19倒采用此切口.均顺利完成手术; 对下极不能托出切口外时.可在弧形切 口下方附加垂直切口,其切口偏于气管 一 侧,以免术后粘连气管造成吞咽不适,使术野加大.然后先行甲状腺上部分切 除,再将下极腺体向上牵拉,左手食指从 外侧伸人胸骨后将腺体向上推挤,直视 下结扎切断下极血管后均可切腺下极腺 体,本组3侧顺利完成手术;颈部低位颈 状切口加胸骨剪开术,适用于胸骨后巨 大甲状腺肿.无法牵出胸骨人口,疑有恶 变或血供来源于胸内者.伴有上腔静脉 综台征或气管受压变窄时,颈部有手术 史.疤痕粘连操作困难者;开胸术仅适用 于不伴颈部肿块的胸内迷性甲状腺肿或 诊断不明时(3)并发症的预防,出血, 喉返神经损伤及呼吸道受阻是胸骨后甲 状腺肿术后三种主要并发症.我们体会 术中仔细,牢固结扎甲状腺上,下切动脉 严密缝合残留甲状腺被膜囊.可有效防 止术后出血;采用被膜内纯性分离甲状 腺肿块常可避免损伤喉返神经;有气管 变形,变窄或发生气管壁软化时,宜将气 管缝合固定于颈前肌群上,必要时与胸 骨上口缝台牵引或在管腔外套上置环形 支架支撑,予预防气管软化而梗阻. 参考文献 1BashistB,EllisK.GoldlipComputedto- ogr印IIyofintrmthce"aciegoiters.AmJ R0e岫.1983,140:455-'160 2田荣阁,赵守先.胸骨后甲状腺砷.自求恩 医科大学,1980,6:83. 地方性甲状腺肿及其外科治疗 3汤笃扎. 普外临床,1986.1:131—134. (收稿:19~4)6-11罄回:1998—12-30) (本文编辑:高健)