血气分析课件（可编辑）

血气分析课件（可编辑） 血气分析课件 通州区中医院呼吸科-贾东岩 血气分析 血气分析 呼吸科 血气分析的概念 血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压PaO2和二氧化碳分压PaCO2的测定但PaCO2不仅与PaO2有关又与血中酸碱成份及电解质有密切不可分割的联系它们都是机体内环境稳定的重要因素因此临床上所说的血气分析就包含了血液气体酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断 血气分析的应用 血气分析检查所获各项参数不仅对呼吸系统疾病而且对各科危急重症的诊断鉴别诊断与指导治疗都是十分重要的特别对机械通气监测指导通气参数的合理调节及指导撤机更是不可缺少的参数 O2的转运 CO2的转运 外呼吸肺内O2 的运载和CO2 释放 内呼吸组织中CO2 的运载和O2 的释放 血气分析常用指标正常值 及临床意义 一动脉血pH值 实际上是指动脉血的酸碱度pH表示体液氢离子的负对数即氢离子为40nmol,L时pH为74动脉血正常pH值为735,745故〔H，〕的参考值为45,35nmol,LpH值是酸碱平衡测定中最重要的参数它反应了体内呼吸因素与代谢因素综合作用的结果PH,735表示体内有酸中毒pH,745表示有碱中毒即使在735,745之间时也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡有可能是酸碱综合作用结果 二动脉血氧分压PaO21 指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力氧气是血中有生理效应的气体根据亨利定律血中O2的溶解量与 其分压的大小成正比因此测定PaO2就有可能进一步了解血中氧含量从而分析体内组织代谢情况 二动脉血氧分压PaO22 健康人在海平面大气压时PO2的正常值为107,133 kPa PaO2,107kPa称低氧血症8,107 kPa称轻度低氧血症53,8kPa称中度低氧血症PaO2,53kPa为重度低氧血症 PaO2可随年龄的增长而下降成年人不同年龄的PaO2可按以下计算PaO2, 〔102033×年龄〕×0133kPa PaO2 还受体位因素等影响 三动脉血氧饱和度SaO2 SaO2 是单位血红蛋白的含氧百分数正常值为96?3氧饱和度仅为浓度之比血氧饱和度和血氧分压的关系即氧血红蛋白离解曲线呈S形态当PaO2,8 kPaSaO2,90时曲线处于平坦段当PaO2,8 kPa时曲线变得陡直PaO2稍下降SaO2就很快下降此曲线变化有重要生理意义 P50是pH,740PaCO2,53 kPa情况下SaO2为 50时的PaO2正常值为35 kPa26mmHgP50增加时表明氧解离曲线右移反之氧解离曲线左移P50增加有利于氧的释放和组织摄取 四氧含量CaO2 氧含量是指血液实际结合O2总量它包含了血红蛋白结合氧含量和物理溶解O2的含量之和由于每克血红蛋白可结合134ml故CaO2的计算为CaO2,134×Hb×SaO2 PaO2×0003 ml,L 0003为氧溶解系数氧含量可用ml或mmol,L表示 五动脉血二氧化碳分PaCO2 指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力它反映了肺泡通气功能是否有障碍由于CO2弥散力很强相当于氧弥散系数的20倍故当血液透过肺泡壁毛细血管时肺泡中的CO2与PaCO2之间很快达到平衡肺泡气的二氧化碳分压等于动脉血中的二氧化碳分压故它可反映肺泡通气效果正常值为47,60 kPa35 mmHg,45 mmHg平均为53 kPaPaCO2的变化是判断酸碱失衡的重要指标例如当PaCO2升高时可能是原发性呼吸性酸中毒又可能是代谢性碱中毒时引起的变化 六实际碳酸氢盐AB AB是直接从血浆中测定的HCO3,的含量它反映了机体对酸碱调节的代谢因素但也受呼吸因素影响当PaCO2增加时HCO3,相应有增高其正常值为21,27mmol,L平均为24mmol,L CO2H2O H2CO3 七标准碳酸氢盐SB 是指隔绝空气的全血标本在38?PaCO2在53 kPaSaO2100的饱和情况下测得的HCO3,含量因除外了呼吸因素故不受其影响正常值为2127mmol,L平均值为24mmol,L他反映了体内HCO3,储备量因此SB比AB更准确反应了代谢性酸碱失衡正常人SB,AB当SB增高时示代谢性碱中毒反之为代谢性酸中毒当AB,SB时表示有呼吸性酸中毒存在因SB是体外标准化条件下测定故不能准确反映体内情况 八剩余碱BE 是在标准条件下即血红蛋白充分氧合温度在38?PaCO2为53 kPa将1升全血用酸或碱滴定使pH 74时所需酸或碱的量滴酸为正滴碱为负BE正常值为,3,，3mmol,L, , 3mmol,L为代谢性酸中毒,3mmol,L为碱中毒其意义与SB基本相同 九缓冲碱 BB BB 是指一升全血BBb或一升血浆BBp中所具有缓冲作用的阳离子总和血浆中缓冲碱主要是HCO3,和血浆蛋白正常值为40,44mmol,L平均为42mmol,L全血中缓冲体系还包括有血红蛋白和少量的磷酸盐其BBb的正常值为48mmol,LBB反映了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力 十 阴离子间隙 AG AG 未测定阴离子 – 未测定阳离子 已测定阳离子 – 已测定阴离子 [Na] – [Cl-] – [HCO3-] 12 4 mmolL 意义AG升高主要反映体内代酸 潜在HCO3- 定义高AG代酸继发性HCO3-降低掩盖HCO3-升高 潜在HCO3- 实测HCO3- ?AG 即无高AG代酸时体 内应有的HCO3-值 意义1排除并存高AG代酸对HCO3-掩 盖作用正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例pH 74PaCO2 40 mmHgHCO3- 24mmolLCL- 90mmolLNa 140mmolL [分析] 实测HCO3- 24mmolL似乎完全正常但因AG 26mmol ,16mmol提示存在高AG代酸掩盖了真实的HCO3-值 体内酸碱平衡的 调节机制 当酸碱失衡时机体所有的调节功能均来缓冲纠正这些调 节功能与器官分别依次为?缓冲系统?细胞内外液间的离子交换? 肺的调节?肾的调节在众多的因素中pH PaCO2 HCO3,是最重要的参 数它们之间的关系可使用Henderson-Hassalbach l简称HH公式 来 表达 HCO3,是由肾调节是酸碱调节的代谢因素PaCO2是由肺调节 是酸碱调节的呼吸因素 缓冲系统 碳酸氢盐缓冲系 NaHCO3 H2CO 3 磷酸盐缓冲系 Na2HPO4 NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系 血红蛋白缓冲系 其中最重要的 是碳酸氢盐缓冲系统 ?缓冲能力大占全血缓冲总量50 血浆 缓冲量的35 ?它通过CO2与肺 通过HCO3与肾相关联 ?NaHCO3 H2CO3的比值决定pH 值 细胞内外液电解质交换 酸中毒细胞外液2Na1H进入细胞内 细胞 的3k进入细胞外 碱中毒低血钾或高血钾原理相同 呼酸时还出现一种变化红细胞内产生H2CO3增多解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换缓解细胞外酸中毒 肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3?脑脊液的H增加呼吸中枢兴奋呼吸加深加快CO2排出增加使NaHCO3 H2CO3比值仍在201 pH值保持在正常范围 肺调节到达完全代偿所需时间约3,6h 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 呼酸时H2CO3?肾脏通过下列途径代偿使NaHCO3?确保NaHCO3 H2CO3比值仍在201 pH值在正常范围 ?泌H排酸 ?泌氨中和酸 ?HCO3 再吸收 肾调节到达完全代偿所需时间5,7d 酸碱失衡的最基本类型 单纯性酸碱失衡 呼吸性酸中毒呼酸 呼吸性碱中毒呼碱 代谢性酸中毒代酸 代谢性碱中毒代碱 当机体发生呼吸性或代谢性原发失衡以后机体必然通过一系列机制进行代偿以保持pH在正常范围内此时称为代偿性酸碱失衡 临床上要分清原发失衡和继发代偿的变化是十分重要的一般在单纯性酸碱失衡中原发失衡取决于pH的高低当pH,745时原发失衡为碱中毒当pH,735时原发失衡为酸中毒还可根据pH与PaCO2变化来判断原发失衡可能有以下几种情况例如 1 pH?PaCO2?提示呼吸性酸中毒 2 pH?PaCO2?提示呼吸性碱中毒 3 pH?PaCO2?提示代谢性酸中毒 4 pH?PaCO2?提示代谢性碱中毒 酸碱失衡的类型 单纯性 呼吸性呼酸呼碱 代谢性代酸代碱 复合型混合型 二重呼酸代碱 呼酸代酸 呼碱代碱 呼碱代酸 三重呼 酸型---呼酸代酸代碱 呼碱型---呼碱代酸代碱 单纯性酸碱紊乱的常见原因 酸碱失衡的判断步骤 1测定动脉血气得到pHPaO2PaCO2 和HCO3,NaKCl,结合临床确定原发失衡 2根据原发失衡选用合适预计代偿公式 3计算代偿值在公式代偿的允许范围内判断为单纯性酸碱失衡否则判断为混合性酸碱失衡 4当考虑有无TABD存在时尚应使用公式测定AG的升高因AG ?是揭示高AG代酸存在的唯一线索 5若考虑TABD代碱存在与否则应计算潜在HCO3,若潜在 HCO3,,HCO3,的代尝极限时可判断代碱的存在 低氯低钾性碱中毒 低氯性碱中毒及低氯低钾性碱中毒系指血氯,100mmol,L血酸度呈代偿性或失代偿性碱中毒常伴有低钾血症血钾,3mmol,L 常见于失钾性利尿剂如汞剂呋塞米速尿氢氯噻嗪双氢克尿塞 治疗各种全身性水肿后也见于用ACTH 及或 肾上腺皮质激素治疗库欣综合征原发性醛固酮增多症Bartter 综合征偶见于用甘草次酸治疗中 临床表现有脱水口渴少尿继利尿期后 碱中毒时手足麻木有时四肢搐搦伴低钾征群 诊断依靠查血钾与心电图等 血气分析步骤 1测血气结合临床判定原发失衡 2选择代偿公式计算代偿范围比较 3计算AG判断有无高AG代酸 4计算潜在HCO3-有无代碱 5据临床表现心电图KCl数据判断有无低氯低钾性碱中毒 谢谢各位 注至今为止临床上只能对并发高AG代酸的TABD作出诊断而对高氯性TABD尚缺乏有效的诊断手段 生理盐水治疗无效见于应用皮质激素醛固酮症Cushing症低钾等 氯不敏感性 尿 15mmolL 生理盐水治疗有效见于呕吐胃管吸引利尿剂碱剂 氯敏感 性 尿 10mmolL 体内[HCO3-]增多或非碳酸类酸的H丢失过多 代碱 1 腹泻肠瘘肾小管酸中毒 2 药物性NH4ClCaCl2碳酸苷酶抑制剂 高氯性 AG 1 酮酸乳酸HPO42-SO42- 糖尿病肾衰心衰休克缺氧脱水 2 药物性水杨酸过量甲醇乙酸 AG性 体内非碳酸类酸生成过多或[HCO3-]丢失过多 代酸 哮喘IFP癔病左心衰呼吸机使用不当等 通气过度 呼碱 COPD OSAS 呼吸肌麻痹安眠药呼吸机使用不当等 通气不足 呼酸 原因 机制 类型 混合性酸碱失衡的判断步骤 1首先测定动脉pHPaO2PaCO2 和HCO3,四个基本参数并同步作NaKCl,测定结合临床确定原发失衡 2根据原发失衡选用合适预计代偿公式 3计算代偿值在公式代偿的允许范围内判断为单纯性酸碱失衡否则判断为混合性酸碱失衡 4当考虑有无TABD存在时尚应使用公式测定AG的升高因AG ?是揭示高AG代酸存在的唯一线索 5若考虑TABD代碱存在与否则应计算潜在HCO3,若潜在 HCO3,,HCO3,的代尝极限时可判断代碱的存在 单纯性酸碱失衡实例分析 ,实例1 慢性肺心病患者其测定血气分析如下pH735PaCO2732 kPa 58mmHg HCO3, 32mmol,L 分析 ?确定原发失衡呼吸系统慢性病 ?pH在正常范围偏低值PaCO2?提示呼酸 ?根据慢性呼酸代偿公式测定HCO3,代偿范围 HCO3,24，035×58-40?558,24，63?558 ,2472,3588mmol,L ?实测HCO3,为32mmol,L在预计代偿范围之内 结论慢性呼吸性酸中毒 ,实例2 一 严重腹泻患者动脉血气分析如下pH 745PaCO2 626kPa 47 mmHg HCO3, 37mmol,LNa 130mmol,L K 25mmol,LCl,92mmol,L 分析 ?因严重腹泻导致低钾低氯血症 ?pH在正常范围偏高 值HCO3,??两者变化一致 也提示代谢性碱中 毒 ?根据代碱代偿公式测定PaCO2代偿范围 PaCO2,40，09×37-24?5,467,567 mmHg ?因为实测 PaCO2为47 mmHg在预计代偿范围内 结论代谢性碱中毒 二重酸碱 失衡实例分析 实例1 一慢性肺心病患者因呼吸困难伴双 下肢浮肿住院住院后经 抗感染强心利尿以后双下肢浮肿减轻但 出现恶心烦躁血气结果示 pH 741PaCO2 967kPa67mmHgHCO3, 42mmol,L血Na 140mmol,L Cl, 90 mmol,L 分析PaCO2 967 kPa 67mmHg 示呼吸性酸中毒结合病史 根 据代偿公式HCO3,,24?035×67-40?558,2787,3903 实际HCO3,42mmol,L,3903mmol,L 示合并代谢性碱中毒 AG,8mmol,L在正常范围 结论为呼酸合并代碱 实例2 支气管哮喘急性发作喘息8小时神志恍惚血气所示 pH 730 PaO2 733kPa55mmHg PaCO2 373kPa 28mmHg HCO3,16mmol ,L 血Na 140mmol,L Cl,106 mmol,L 分析支气管哮喘病 史PaCO2 ?示呼碱换气过度pH?示酸中毒两者 变化不 一致应考虑存在混合性酸碱失衡使用急性呼碱代偿公式 HCO3,,24，ΔPaCO2×02?25,24， 28-40 ×02?25 ,216?25mmol,L ?HCO3,代偿范围191,241mmol,L实 测HCO3,16mmol,L,191mmol ,L低于代偿范围 计算AG AG,Na-HCO3,，Cl,,140-10616,18mmol,L, 16mmol,L 的范围故考虑高AG代酸存在 结论为 呼碱并高AG代酸 实例3 一位慢性阻塞性肺疾病患者来院就 诊血气分析结果pH 734PaO2 55mmHg PaCO2 867kPa65mmHgHCO3, 36mmol,LNa140mmol,L Cl, 84mmol,L 分析?PaCO2?pH ?示呼酸 2 根据呼酸预计代偿公式计算HCO3, HCO3,,24，035×65-40?558 , 24，875?558 HCO3,的代偿范围应 是2717,3833 ?计算AG,Na- Cl,，HCO3, ,140-84，36,20,16mol,L 故考虑存在有高AG代酸存在 ?计算潜在HCO3 ,,实测HCO3,， ΔAG,36，2016,40,3833mmol,L 提示代碱 结论呼酸，代酸高AG，代碱 呼酸型TABD 如果不计算潜在HCO3,很可能被认为是呼酸并代酸 Alveolus Capillary 985 combines with hemoglobin 15 dissolves in blood Capillary Tissue cells Carbaminohemoglobin氨基甲酰血红蛋 白 Alveolus Capillary Capillary Tissue cells AG SO42PO42 HCO3- Cl- 132 mmolL Ca2Mg2 Na 145 mmolL 155 155 AG越大判定代酸越可靠但AG正常不等于无代酸比如高氯性代酸 AG 临床上常用的单纯性酸碱状态失衡的预计代偿公式 原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代谢性酸中毒 HCO3,?? PaCO2? PaCO2,15×HCO3,，8?2 133 kPa 代谢性碱中毒 HCO3,?? PaCO2? PaCO2,40，09×ΔHCO3,?5 733 kPa 急性呼酸 PaCO2?? HCO3,? HCO3,,24，ΔPaCO2×007?15 30mmol,L 慢性呼酸 PaCO2?? HCO3,? HCO3,,24，ΔPaCO2×035?558 42mmol,L 急性呼碱 PaCO2?? HCO3,? HCO3,,24，ΔPaCO2×02?25 18mmol,L 慢性呼碱 PaCO2?? HCO3,? HCO3,,24，ΔPaCO2×05?25 12,15mmol,L 注 ?????为原发改变??为继发 ?有Δ者为变化值 ?代偿极限指单纯型酸碱失衡代偿可达到的最小值或最大值