重视输液治疗过程中电解质紊乱问题

重视输液治疗过程中电解质紊乱问题 中国实用医药2010年12月第5卷第35期ChinaPracMed,Dec201O,V01.5,No.35 加深,且增加量较多,应考虑是否有活动出血. 1.3.4拔除引流管后,应注意引流口敷料情况,连续2日局 部换药以防出现引流口周围积液或感染等情况. 1.4统计方法计量资料用(均数?差)示,用t检验 ? 83? 所有统计采用 进行统计,计数资料应用检验. SPSS13.0软件进行统计分析,若P<0.05为统计学有显着 差异. 2结果 表1两组置管时间与引流液总量对比 双管组皮下积液者4例,单管组皮下积液者6例,经 检验,P值0.372,在统计学上无显着差异. 3讨论 在乳腺癌术后并发症中,皮下积液最为常见,其原因为: ?皮瓣张力过大,腋下及胸壁易与皮瓣形成死腔而发生皮下 积气积液的风险;?术中电刀温度过高,术后出现皮下脂 肪液化,导致创面渗液增多,也可致局部皮下积液;?引流管 周围引流不畅,不能使创面周围腔隙缩小可加重积液的形成; ?术中清除腋窝淋巴结,淋巴管的结扎不够完全,不够彻底, 许多小的淋巴管及淋巴管网的破坏,使淋巴回流出现障碍,术 后过早的患侧上肢的活动,致皮瓣与胸壁粘贴不牢,皆可导致 皮下积液的产生.负压引流的特点是负压作用力较为均匀, 使皮瓣与胸壁创面更紧密地贴合,辅助术后挤压残存气,液体 效果,更有利于创口愈合.双管组的置管时间较对照组长,引 流量较单管组大,分析其原因可能为双管引流时,下胸壁及胸 骨旁由管壁支撑皮瓣,使皮瓣与胸壁分离,形成腔隙,拔管后 腔隙愈合较慢,以致局部积液.固考虑可通过将乳腺切口内 侧皮瓣与胸骨旁组织局部固定来减少胸骨旁积液的产生.另 有文献报道,适当的压力有利于静脉回流,减轻组织水肿,减 少渗出液,防止血肿,消灭组织间死腔,给于适当的弹性绷带 包扎,使患者术后即能够有正常的呼吸运动,不影响创面与皮 瓣及患肢的血循环,既促进了手术切口的愈合,又使手术创面 与皮瓣之间紧密结合,无任何间隙存在,减少了创面出血,淋 巴液渗出而引起的皮下积液J.术后过早的功能锻炼可致 皮下积液,不锻炼又会造成功能障碍,一般术后1,2d嘱患 者活动患侧手指及腕部,3,5d做肘部曲伸运动,一周左右做 肩部运动,10d以后患肢可摸对侧肩,梳头及做爬墙运动. 综上所述,单管引流较双管引流预防皮下积液的效果 更佳. 参考文献 [1]文华,苏小茵.化疗期乳腺癌患者抑郁与自我效能的相关研究 . 中华护理杂志,2007,42:231-232. [2]张素兰,朱阿酉,姜笑晨.双引流管预防乳腺癌术后皮下积液 的探讨中国基层医药,2003,10(3):37-38. [3]马海青.中心负压吸引预防乳腺癌术后皮下积液的护理.南 方护理,2005,12(1):33-34. 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[5]王宁,张京.乳腺癌改良根治术后局部切口及负压引流管的护 理,全国内科护理学术交流专题讲座会议.全国心脏内,外科护 理学术交流暨专题讲座会议文汇编,1994-2008. 重视输液治疗过程中电解质紊乱问题 李苏芹顾中盛 【摘要】目的强调对输液治疗过程中电解质紊乱问题的重视.方法针对我院静脉 输液合并补 钾处方的增多问题,分析静脉用药物因素及输注的液体本身因素对电解质的影响; 结果临床治疗过程 中长期,大量使用静脉输液常可导致水,电解质代谢紊乱.结论有些药物或者持续 大量输液对电解质 的影响往往是间接的,综合的,药源性因素导致的电解质代谢紊乱,应受到医药工 作者的普遍重视. 【关键词】静脉输液;电解质紊乱 我院于2002年建立静脉药物配置中心,随着输液处方量 的逐年增加,含有氯化钾的处方也逐渐增多,到2009年初,补 钾处方,尤其是抗生素合并补钾的处方的增多,引起了配置中 心工作人员的强烈关注,补钾处方为何这么多?究竟是抗生 素引起的低血钾,还是大量持续输液导致的呢?对于前者临 床医生没有给出肯定的回答,而对于后一个问题,临床的回答 是有可能的,这引发了我们的思考.虽然无法用确切的数据 说明这个问题,但通过以下相关因素分析,可以发现,有些药 作者单位:210029南京医科大学第一附属医院 物或者持续大量输液对电解质的影响往往是间接的,综合的, 水,电解质代谢紊乱与临床治疗过程中使用的药物及长期,大 量使用静脉输液也是密切相关的,因此,药源性因素导致的 水,电解质代谢紊乱,应该受到医药工作者的普遍重视. 1补钾输液处方统计及分析 对08年2月及o9年2月我院配置中心静脉用药长期医 嘱处方及补钾处方较多的脑外科病区处方(补钾处方中不包 括静脉营养液处方)统计见表1. ? 84?中国实用医药2010年12月第5卷第35期ChinaPracMed,Dec2010,Vo1.5,No.35 表1脑外科区处方(张,%) 从上表可以看出:与08年2月相比,O9年2月配置中心 静脉输液处方量大幅增加,脑外科病区输液补钾处方尤其是 抗生素合并补钾的处方占总处方的比例显着增多.其中合并 补钾的抗生素主要有:头孢米诺,头孢替安,头孢哌酮钠舒巴 坦钠,依替米星,左氧氟沙星,万古霉素,去甲万古霉素.依据 药物#说明#,对药物的不良反应进行分析:头孢米诺钠:偶然 出现全身乏力,休克,肾功能减退,与利尿剂合用可使肾毒性 增加;头孢替安:休克,过敏,与利尿剂合用增加肾毒性;头孢 哌酮钠舒巴坦钠:钠盐,可对电解质产生影响,与利尿剂或细 胞毒药物合用会导致血钾降低;依替米星:耳,肾毒性,多种情 况会导致浓度改变;左氧氟沙星:神经系统症状,过量产生代 谢性酸中毒,血糖升高;万古霉素,去甲万古霉素:耳,肾毒性; 另外,从患者自身状况来分析,脑外科病区多为开颅手术 患者,手术初期不能进食,输液量大,尤其是在脱水治疗时,常 并发水,电解质紊乱;急性卒中并发的水,电解质紊乱,主要有 低钾血症,高钠血症和低钠血症. 2药物因素对电解质的影响 2.1药源性肾损害及电解质代谢紊乱…肾脏是体内药物 代谢和排泄的重要器官,许多药物在常规剂量时即可发生有 害非预期的反应,某些药物所致的肾损害多缺乏特征性的临 床表现,因而药物性肾损害不易及早发现,药物剂量过大或疗 程过长是药源性.肾损害的主要原因. 当肾功能不全时,体内毒素蓄积,水,电解质和酸碱平衡 产生紊乱,各器官系统发生功能性或器质性改变,又可导致药 物的体内过程发生显着变化,尤其是肾脏清除药物的作用明 显降低,需经肾脏排出的药物减少,消除半衰期延长. 体内水和电解质的动态平衡是通过神经,体液的调节实 现的水,电解质与酸碱平衡紊乱之问关系密切,它们互相联系 互相影响,一旦发生紊乱往往是综合的,即一种障碍往往可以 伴有或引起另一种或另一些障碍.许多器官系统的疾病,一 些全身性的病理过程,都可以弓l起或伴有水,电解质代谢紊 乱,某些医源性因素如药物使用不当,也常可导致水,电解质 代谢紊乱.如果得不到及时的纠正,水,电解质代谢紊乱本身 又可使全身各器管系统特别是心血管系统,神经系统的生理 功能和机体的物质代谢发生相应的障碍.临床上常见的水, 电解质代谢紊乱有脱水,水肿,水中毒,低钾血症和高钾血症. 2.2抗生素相关性肾损害…药物性肾损害其病理改变以 肾小管及肾间质受累最为常见,肾小球和肾血管损伤相对较 少.药物引起的急性肾小管坏死,急性间质性肾炎或过敏性 休克均可导致急性肾功能衰竭.实验室检查显示血肌酐,尿 素氮迅速升高,肌酐清除率下降,尿比重及尿渗透压降低,可 伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱. 氨基糖甙类抗生素是肾毒性最大的一类抗生素,其肾毒 性与用药时间,药物剂量呈正比.急性肾功能衰竭最常见,常 于用药一周左右发病,伴有肾性失钾和失镁及引起低镁和低 钾血症.造成肾衰往往与高龄,脱水,合用其他肾毒性药物, 原有肝肾疾病和缺钾诸危险因素有关;青霉素类本身无明显 肾毒性,主要引起过敏性间质性肾炎;头孢菌素类均有不同程 度的肾毒性,也可产生过敏性反应导致急性问质性肾炎;喹诺 酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现;其 他抗感染药:如利福平,乙胺丁醇,万古霉素等也可引起急性 间质性肾炎或肾小管坏死. 2.3药物因素对血钾的影响. 2.3.1可引起血钾过低的常用药物钾是人体内电解质的 重要成分之一,主要是维持和调节细胞内液的容量及渗透压, 维持体液的酸碱平衡,使人体能正常地进行新陈代谢,保证神 经,肌肉的应激性.血清钾浓度的正常值范围在3.5,5.5 mmol/L.当血清钾浓度低于正常值时,便可引起低血钾症, 表现为中枢神经系统,循环系统及神经肌肉等方面的功能紊 乱.常见引起低钾的药物有以下几类:利尿脱水药:呋喃苯胺 酸,氢氯噻嗪,甘露醇等;皮质激素类药物:地塞米松,强的松, 可的松,醛固酮等;13-内酰胺类抗生素:青霉素G钠,羧苄青 霉素等;其他药物:两性霉素B,高渗葡萄糖,碳酸氢钠,胰岛 素,维生素B12,氨基糖苷类抗生素,水杨酸类解热镇痛药,各 类泻药等.这些药物能否引起血钾过低及降低的程度,与药 物的性质,使用剂量,使用时间,患者的病情,钾摄人量,肾脏 及胃肠功能等息息相关,因此遇有血钾过低时,要进行综合分 析和综合治疗. 2.3.2可引起血钾过高的常用药物当血清钾浓度高于 正常值时,可引起高血钾症,产生同低血钾症极其相似的严重 临床症状,氯化钾注射液被直接静脉注射时,可导致心跳骤停 而死亡.另外,有许多药物可导致高血钾,如:氨基糖苷类抗 生素,抗肿瘤药物,两性霉素B,多黏菌素,环孢菌素A,氨苯 喋啶,卡托普利等等.此外有些药物在不同情况下可对血钾 的影响不一,可能升高,也可能降低,具有潜在的双重危害,更 需要人们在用药时慎之又慎. 3输注的液体本身对电解质的影响 3.1输液对水,电解质,酸碱平衡的影响稀释作用大输液 制剂除碳酸氢钠外,其他输液剂的pH均<7.0,如在短时间 输入大量液体,易产生稀释性酸中毒.大量输入不含钾的液 体造成稀释性低血钾,有可能引起严重心律紊乱,酸碱失衡和 肠功能紊乱.如同时应用排钾利尿剂更会加重病情.大量液 体进入血液循环会出现循环超负荷反应.血容量增加,电解 质紊乱等可加重患者的心脏负担,特别是心功能失代偿及肾 清除能力低下的患者.老年体弱者也因生理机能减退易发生 循环超负荷反应.输入高渗制剂(如氨基酸,甘露醇等),可 因渗透压的改变使组织间液体向血循环转运,当输入速度超 过患者的代偿能力时亦可造成循环超负荷.一些老年心肺功 能低下的患者,大量静脉输液往往产生心脏功能超负荷,严重 时常可导致死亡. 3.2大输液制剂的不良反应葡萄糖输液既用于补充水分 和热量,也大量用作药物的稀释剂和载体.但其也存在一些 不足,如输注后血糖波动较大,需依赖胰岛素才能代谢等.葡 萄糖溶液为酸性,可致血栓性静脉炎,稀释血液还可引起红细 胞聚集,甚至发生溶血.氯化钠注射液使用不当,可出现血容 量超负荷,肺水肿.大量输入生理盐水,可以稀释体内的 中国实用医药2010年12月第5卷第35期ChinaPracMed,Dec2010,Vo1.5,No.35 HC03.并使cl一增加,因而引起高血氯性代谢性酸中毒.输注 氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多时,亦可引起代谢性酸中毒, 果糖静脉输注过快或过量往往引起尿酸生成过多,而导致高 尿酸. 4讨论 在疾病治疗过程中,患者有低血钾体征或者检测电解质 血钾低于正常水平,适当补钾是很正常的,但是,有些药物或 者持续大量输液对电解质的影响往往是间接的,综合的,一旦 出现电解质紊乱,不及时纠正就会有生命危险,尤其是老年心 肺功能低下的患者.脑外科,神经内科患者,需要长期输液, 同时又缺乏表达和及时反馈,这类问题更应该受到重视. 通过上述分析,可以预见临床大量输液必然对患者水,电 解质代谢产生影响,有些药物可能增强这种作用,治疗药物合 并补钾处方的增多就是这类问题的一个体现.临床上有许多 常用药物在治疗疾病的同时,也影响血清钾浓度,药物之所以 能改变血钾浓度,是因为某些药物的作用可使钾离子经肾脏 或消化道排泄增多或减少,使钾向细胞内转入或从细胞内转 出,使血清中的钾浓度出现异常,引起药源性低血钾症或药源 性高血钾症,必须引起注意,对引起该症的药物应充分了解, 以便在治疗的同时采用弥补措施. ? 85? 输液疗法是临床常用的治疗方法,液体直接进入静脉,药 效快,利用率高,是临床抢救和治疗患者的重要措施之一,然 而临床上也存在着滥用和不合理使用输液疗法的现象,常可 引起输液并发症和不良反应.在临床治疗过程中,我们要重 视水,电解质代谢紊乱的问题,尤其是药源性因素导致的水, 电解质代谢紊乱,尽可能避免静脉输液的长期,大量使用. 参考文献 [1]陈海平.药源性肾损害(一)药物不良反应杂志,2003,(4): 251-255. 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[6]赵永新.静脉输液可能引发的医患纠纷及防范措中国医院药 学杂志,2005,25(12):1170—1172. 剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术3O例临床分析 刘丽新 【摘要】目的探讨剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性及可行性.方法剖宫产同时行子宫 肌瘤切除术3O例与妊娠无子宫肌瘤行单纯剖宫产术50例临床资料比较.结果剖 宫产同时行子宫肌 瘤切除术组手术操作时间较对照组延长(P<0.01),但两组患者术中出血量,术后 血红蛋白下降值,术中 缩宫素用量及术后恢复情况差异无统计学意义.结论选择性行剖宫产同时行子宫 肌瘤切除术是安 全,可行的. 【关键词】剖宫产;子宫肌瘤切除术;子宫机瘤 近年来剖宫产率不断上升,术中遇到子宫肌瘤者增多. 占妊娠的0.3%一0.5%….对于剖宫产术中是否同时行子 宫肌瘤切除术的意见仍不一致.本文回顾性分析我院 2003年8月至2009年8月3O例妊娠合并直径>4em的子宫 肌瘤患者剖宫产同时行子宫肌瘤切除术,探讨其安全性及可 行性. 1资料与方法 1.1一般资料选择在本院妇产科住院,剖宫产同时行子宫 肌瘤切除术3O例(观察组),另取同期妊娠无子宫肌瘤行单 纯剖宫产的患者50例作为对照组.所有病例术前均无严重 内外科合并症,凝血功能障碍及贫血.?观察组年龄25—42 岁,平均35.5岁,初产妇18例,经产妇12例,孕周37,41 +5N,均为单胎.孕前诊断子宫肌瘤11例,l2例为孕期诊 断,术中诊断7例,孕期因腹痛考虑子宫肌瘤变性保守治疗5 例.24例因子宫肌瘤要求剖宫产,余为产科因素;?对照组 年龄24—36岁,平均30.8岁,初产妇35例,经产妇15例,孕 周37—41周,均为单胎.因社会因素要求剖宫产l8例,余 为产科因素. 1.2方法两组均采用新式剖宫产术J.观察组患者先行 作者单位:136100吉林省公主岭市中心医院 剖宫产,然后切除子宫肌瘤.子宫肌瘤切除操作与非孕期肌 瘤切除相同,先在瘤体切口周围及基底部注射催产素20U,然 后切除肌瘤.但不在阔韧带处用止血带,瘤腔用0-2医用可 吸收线间断8字缝合,不留死腔,再连续加包埋缝合子宫浆肌 层.两组术后常规使用抗生素预防感染,缩宫素20u/d静脉 使用以促进子宫收缩.两组剖宫产手术操作及麻醉方式相 同.术后病理:切除的肌瘤术后送病理检查,子宫平滑肌瘤 26例,红色变性7例,囊性变2例. 1.3统计学方法采用t检验和检验,P<0.05示差异有 统计学意义. 2结果 两组均顺利完成手术并于术后6—7d拆线,切口甲级愈 合出院. 2.1术后病率观察组术后病率(术后72h体温>38~(2)5 例(16.7%),对照组术后病率6例(12.0%).经检验,P> 0.05.观察组恶露干净时间(32.4?4.3)天,对照组恶露干净 时间(31.1?4.6)天,经t检验,P>0.05.两组差异无统计学 意义. 2.2观察组切除子宫肌瘤情况术中单发肌瘤l9例,多发 肌瘤l1例.黏膜下肌瘤2例,肌壁间肌瘤l8例,浆膜下肌瘤 1O例.直径4,6em肌瘤l8例,直径>6em以上12例.观