【word】 经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的应用解剖

【word】 经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的应用解剖 经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的 应用解剖 中国药物与临床2007年1O月第7卷第1O期ChineseRemedies&Clinics,October2007,Vol7,No10 2.2评价:两组均能在检查结束后离院,无需恢复.血糖:c 组检查过程中明显升高(P<0.05),检查后恢复至基础值;T组 无变化(尸>o.05),见2.两组检查成功率,操作者和患者的 满意率,患者是否愿意再次接受检查率差异有统计学意义 (P<0.01),见表3. 表2两组血糖水平的变化(互)mmol/L 注:a与基础值比较P<0.05 表3对清醒镇静镇痛检查的评价 删操作者满意患者满意患者愿意再次接受检查 例数%例数%例数% 3讨论 目前国内结肠镜检查一般不用麻醉剂,患者常难以忍受, 影响检查操作,还有相当一部分患者因对结肠镜检查怀有恐 惧心理而拒绝检查,因而容易延误病情.国外内镜检查多用麻 醉剂进行,可以解除患者的焦虑及恐惧情绪,提高安全性和舒 适性. 无痛清醒镇静内镜检查是指以静脉药物轻度抑制中枢神 经系统,减轻患者的焦虑及恐惧心理,但仍保持神志清醒并可 与医师交流,配合医嘱完成整个内镜治疗和检查,同时给予镇 痛药?.丙泊酚是一种新型短效静脉镇静剂.起效迅速,苏醒 快,且有抗呕吐效果,有良好的镇静,催眠,遗忘作用,但无镇 痛作用;瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛剂,因结构中含有丙酸 甲酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解.血脑 平衡时间为(1.0~1.0)min,时量相关半衰期为3-5min,主要 代谢产物瑞芬太尼酸几无活性,瑞芬太尼产生呼吸抑制,欣快 感,恶心呕吐较少,镇痛起效快,作用时间短而强,镇痛效能是 芬太尼的1.5,3倍[2].且瑞芬太尼复合丙泊酚静可大大降低 肌僵直的发生率.两药联合靶控输注可精确地使患者充分镇 静镇痛,同时极大程度上降低其副反应. 研究结果显示:T组检查成功率,操作者,患者的满意率 及患者愿意再次接受检查率明显高于c组.入镜时间短于c 组,且患者无需苏醒,检查结束即可离院;c组在镜检的各时 段BP,HR.血糖明显升高,而T组无此现象. 综上所述.靶控输注丙白酚一瑞芬太尼能达到清醒镇静 镇痛的效果,有效抑制应激反应,稳定血流动力学,既能减轻 患者痛苦,又能很好配合结肠镜检查,提高检查的成功率,患 者的耐受性和依从性,具有安全,恢复迅速等优点,为内镜诊 治开辟更为广阔的前景. 参考文献 1邓硕曾.清醒镇静与镇静,镇痛.临床麻醉学杂志,2001,17(4): 253. 2吴新.叶铁虎,岳云.等,国产注射用瑞芬太尼有效性和安全性 的评价,中华麻醉学杂志,2003,23(4).245—258. (收稿日期:2007-04—13) 经颞骨岩部乙状窦前入路相关定位标志的应用解剖 姜永强王芳朱红伍刘继平 岩斜区由蝶骨,颞骨和枕骨组成,该部位特殊,位置深在, 周围毗邻椎基底动脉,脑干,海绵窦,?,?对颅神经,颈静脉 孔等重要结构,是颅内肿瘤的好发部位.随着显微神经外科技 术和神经放射学的发展,该区手术得以逐渐开展.经过多年有 益的探索和改进,认为经颞骨岩部乙状窦前入路(TPA)是比 较成功和相对成熟的手术入路….我们应用显微解剖技术,研 究了与此入路相关的解剖,旨在为术中操作提洪显微外科解 剖学基础. 1材料与方法[: 1.1材料:经10%甲醛充分固定的成人尸体头部标本l5例 (3O侧). 1.2头位的摆放:仰卧位,头转向手术的对侧,将完整头颅固 定在自制的头颅固定架上,头向手术对侧偏转60.,呈过伸 位.使乳突处于最高点. 作者单位:014040包头市中心医院神经外科(姜永强,朱红伍,刘 继平);包头医学院第一附属医院妇产科(王芳) 1.3切口:切口前端起自耳前颧弓中点,向上绕耳廓.距耳廓 上约3.0cm.向后行于乳突后1.5,2cm.止于乳突尖后下2.5? cmo 1.4皮瓣:沿帽状腱膜下层翻开皮瓣,皮瓣翻向外耳道方法, 将颞浅筋膜,骨膜和胸锁乳突肌附着点一起翻起,翻向颈部, 颞肌翻向颞下. 1.5骨孔的选择:沿横窦一k下各钻2个孔,颞枕部3个孔;形 成2个骨瓣. 1.6乳窦部及颞骨岩部后面的磨出:在显微镜下用牙科钻磨 除颞骨岩部后面.磨除乳突后部的部分皮质,进入气房,此时 应保留岩骨嵴(PS).沿乳突气房平行于颞骨岩部后面向内磨, 首先『见N-*L白色质硬的象牙骨即到后半规管最后部.后半规 管的方向平行于颞骨岩部后面,其前内侧为外半规管;轮廓化 乙状窦去除乙状窦表面骨质. 1.7硬脑膜切开:充分暴弦自岩上窦至颈静脉球之间乙状窦 前部的硬脑膜.平行于横窦及颞下窝切开颞部硬脑膜.在乙状 中国药物与临床2007年l0月第7卷第l0期ChineseRemedies&Clinics,October2007,Vol7,No.10 窦前trautmann三角区切开硬脑膜,切13的下缘达后组脑神经 的上缘,切断岩上窦,沿岩上窦剪开小脑幕,直至游离缘.游离 缘切口应距岩骨尖1cm. 1.8暴露岩斜区:用脑压轻轻抬起颞叶,平行于颞骨岩部 上缘完全切开小脑幕,用牵开器将横窦,乙状窦及切开的小脑 幕牵向后,暴露岩斜区,用量规,游标卡尺进行测量,所有数据 进行统计学处理. 2结果 2.1内听道(IAM)相关骨性结构的测量:IAM后下唇到岩嵴 外后上缘的距离为36.949.1mm;IAM后下唇到蝶岩交界最 高点的距离为21.2—29.0mm;IAM后下唇到前庭水管外口的 距离为9.5—14.7mm;IAM后下唇到颈静脉孔上缘的距离为 3.2~7.5mm. 2.2后半规管(PSC)相关骨性结构的测量:PSC到岩骨表面 的深度1.0—5.6mm;PSC到同侧IAM后下缘的水平距离9.8— 20.4mm:PSC到同侧乙状窦沟前缘的距离4.6—16.2mm. 3讨论 3.1磨除颞骨岩部后面时重要形态学标志的选择:~PSC:是 磨除颞部岩部后面时首先遇到的点,位置恒定.磨除时可以此 点为基点.按照所获得的其与其他重要结构距离对颞骨岩部 内结构大致定位.而且此点在硬脑膜上即是乙状窦和岩上窦 的汇聚点,即使骨性标志被磨除,也可以硬脑膜上进行定位. ~IAM是一个明显,位置固定,易辨认和测量的标志点,它到 各相关结构距离变异较小,术中易于利用它来定位. 3.2颞骨岩部后面的磨除范围:岩骨的切除范围是手术的关 键步骤.磨出PSC的目的在于确定岩骨的切除范围.以PSC ? 793? 为限磨际或切除岩骨无疑是最可靠和安全的.PSC以后至乙 状窦的区域就是trautmanm三角,在此三角内切除岩骨比较 安全. 3.3乙状窦前入路研究中应注意的问题:乙状窦前入路在磨 岩骨时,有以下几个应注意的问题:?首先应确定中颅窝底和 乙状窦前缘位置:?中颅窝底和乙状窦表面骨板先磨薄,待乳 突内结构均磨出后再折断取出,以保护乙状窦和硬膜内结构; ?磨乳突在磨削出磨除范围后或磨除乳突表面皮质骨后,宜 先从外耳孔上缘中点略靠后向深部磨,特别是在乳突气化不 良时,这样容易先磨出鼓窦,使术者快速容易地定位外侧半规 管和面神经垂直段上端;?在此入路颈静脉球没有必要完全 磨出.只需将其表面的骨板充分磨薄,隐约可见即可;?但颈 静脉球的后下缘与乙状窦交界成角处应磨开,才能在剪开乙 状窦前硬膜时下界到达此转角处,同样在乙状窦后缘枕骨应 咬至颈静脉球起始部,这两点可使乙状窦向后牵拉时范围最 大化且不容易受枕骨挤压;?面神经管垂直段轮廓化,但不必 暴露面神经,特别是外半规管前下缘的锥隆起处;?边磨乳突 后壁边轻轻分开硬膜,注意前庭导管外13位置,防止损伤;? 乙状窦前硬膜应自上部剪开.下部剪开时尽量靠近乙状窦边 缘,防止损伤内淋巴囊. 参考文献 1HakubaA,NishimiraS,TanakaK,eta1.Clivusmeningiomas:six casesoftotalrern0va1.NeurolMedChil(Tokyo),1997,17:63-77. 2王玉海.王春莉.经颞骨岩部乙状窦前入路处理岩斜区病变的 应用.中国临床解剖学杂志,2003,21(6):545—546. (收稿日期:2007—05—29) 经尿道前列腺手术术中突发性大出血 及电切综合征的防治 王善堂田玉峰 经尿道前列腺手术目前逐渐普及到基层医院,手术方式 也由电切,汽化发展到等离子,钬激光,绿激光等切除方法,但 是.无论采取什么方式,手术的难点仍为术中有效地止血及防 治电切综合征(TURS).近年来开展的等离子手术也不例外, 术中的危险性主要为突发性静脉大出血及TURS.大出血又 可诱发或加重TURS?.现就关于如何防治突发性大出血及 TURS作一简要介绍. 1资料与方法 1.1临床资料:自1999年l0月至2006年4月,共行前列腺 电切术(TURP)513例.汽化切割手术(TUVP)31例.患者年龄 4888岁,前列腺大小21—182ml(由公式V=三径乘积x0.52x 作者单位:030006太原,山西省109医院泌尿科 1.06算出).术前常规测尿流率,残余尿(PVR),国际前列腺症 状评分(IPSS)及生活质量评分(QOL),有合并症者先处理合 并症,符合手术要求后再手术.术中怀疑TURS者,测血清电 解质. 1.2手术方法:所有患者均采用德国狼牌25.5F连续灌洗式 电切镜.在监视器直视下手术.用美国Valleylab高频发生器, 电切功率130150W;电凝功率60—80w,汽化功率230—270 W.用5%的葡萄糖注射液或5%甘露醇注射液作灌洗液,灌 洗液距手术床高度约70cm,术中不做膀胱穿刺造瘘.先切除 中叶,然后根据前列腺大小,一次或分区切除两侧叶,前叶,最 后切除尖部,尖部切除以前列腺增生组织为界,精阜仅做术中 定位标志.除4例因患者年龄大,手术时间长行部分切除外,