【doc】延迟牵开在肢体延长中的应用

【doc】延迟牵开在肢体延长中的应用 延迟牵开在肢体延长中的应用 ?里堕塞塑鲞里塑 尸,' 怿迁延迄牟前,筲磺志,}超妊..,- 99? 延迟牵开在肢体延长中的应用 塞喜型塑塑R,上iJ,成都军区总医院骨科二二.=l,'./ 自1905年Codivtlla首先尝试肢体延长 术以来,延长后骨愈合不良导致萎缩性不愈 合或再骨折,一直是个临床上的难.70年 来人们不断地在寻求新的方法,以期克服牵 开带来的不良成骨反应.1987年DeBastianl 提出骨痂牵伸法后,延迟牵开的作用受到越 来越广泛的注视.我院在1990年,对l8名儿 麻后遗下肢短缩畸形的病人,采用这种方法 进行胫骨延长,取得满意的结果,现将延长过 程中早期骨痂生长情况观察结果报告如下. 资料与方法 18例均为儿麻后遗症病人,其中男性11 例,女性7例;年龄最小15岁,最大28岁,平 均20.3岁;术前肢体短缩长度最短3cm,晟 长lOcm,平均5.2cm. 采用硬膜外麻醉.腓骨中上1/3处斜行 截断.下胫腓关节用1枚长螺丝钉固定.在 胫骨平台下1.5cm处,由外向内前后平行地 穿入2根3.0mm的骨圆针,在胫骨中下部, 由外向内上下平行地穿入另2根3.Omm的 骨圆针,安装"T"型外固定架,胫骨上端骨膜 "I"形切开,并向二侧剥离,在髌腱止点下横 行或舌状截断胫骨,截骨端通过外固定架给 予轻微加压,仔细修复骨膜,间断缝合皮下及 皮肤切口术后不立即牵开,等待2周后,以 每天lmm的速率分2,3次牵开牵开1, 2cm时给以x线照片,若见骨痂稀少,就停 止牵开1,2周,若无骨痂形成,则用与牵开 相同的速率将截骨端退缩lcm,然后再重新 牵开实际牵开长度应大于预计延长长度 0.5cm,待延长段新骨密度均匀时,将外固定 架退缩0.5cm,并鼓励患肢在拐杖保护下部 份负重,通过这样主被动的加压,促使延长段 骨皮质早日形成.骨愈合后拔针拆架整个 延长过程中辅以理疗和功能锻炼,以避免关 节并发症和保持患肢功能. 结果 l8例病人肢体延长长度最短3.5cm,最 长8cm,平均5.1cm,平均延长率为17.4. x线观察:在牵开1,2cm时照片,于截骨端 分离的孔隙内已可见到密度浅淡而均匀的新 骨阴影,以后在继续延长过程中新骨阴影逐 渐致密,在靠近截骨端处有较多量的不规则 钙化影,在新骨形成的--N有完整,明确的骨 膜界限,一般在70,00天左右开始出现骨小 粱.所有病例延长段皆获骨性愈合,没有延迟 愈合,不愈合.或前内侧局部骨皮质形成不 全,缺损等情况发生1例开始延长时,病人 操之过急,私自以每天3mm的速率延长了 2cm,造成截骨端分离孔隙内无骨痂形成,发 现后将截骨端退缩lcm,停止牵开1周,以后 再重新缓慢牵开,结果并未影响骨愈合.主要 并发症:1例腓骨小头下移,1倒胫骨平台后 倾.无截骨端早期愈合发生. 讨论 现行的肢体延长方法始于Codivilla 从外部牵开一个手 (1905),其基本方法—— 术造成的截骨,80多年来无多大改变,6O年 代以前主要进展在于牵引器械的改进,50年 代末60年代初,Ilizarov对牵开骨生成的生 物学进行了开拓性的研究,对牵开的速率,节 律,保护骨外膜,骨内膜血供的重要性及骨和 敌组织在张应力下再生的机制有了充分的了 解,从而提高了骨愈合率,减少了并发症]. 另外,直流电刺激,脉冲电刺激,低频电磁场 刺激,高分子驻扳体静电场,驻扳体薄膜刺激 ? 100? 及KF灯照射等技术装置的应用,在加速骨 愈合方面也取得了一定效果.然而,延长后骨 愈合不良而导致萎缩性不愈台或再骨折,局 部骨皮质形成不全或缺损,至今仍是临床上 的一大难题骨不愈台,延迟愈合的发生率俞 氏报告为4.86%".钟氏为7.84%,,而张 氏则高达14.28. 影响骨愈合的因素很裘,众所周知,骨膜 完整是骨生长的一个重要因索,骨膜破裂与 消失对骨生长是极端不利的.截骨时剥离的 骨膜一般需要2周才能与骨皮质粘合,若过 早牵开或牵开过快都可造成局部骨膜破裂, 甚至消失,以致骨愈合不良.因此,早在1933 年Rarr和Ober就提出推迟截骨与开始牵开 之问的时问之隔,认为这样做有利于骨膜修 复,提高骨愈合,但由于当时缺乏这方面的实 验依据,加之对此有分歧意见,所以未能引起 足够的重视. 近年来,DeBastiani及Rober~o Aldegheri等人相继报道了使用骨痂牵伸 法延长肢体所取得的令人鼓舞的结果.而骨 痴牵伸法的特征之一,即为开始牵开前有个 2周左右的延迟期.White口为了观察延迟牵 开的作用进行了动物实验,结果发现:延迟牵 开组的含矿物质骨痴量为立即牵开组的2.6 倍.立即牵开组骨痴主要分布在近心端,远心 端主要为纤维组织,其内血管分布稀步,而延 迟牵开组二端皆有大量骨痂形成,其间隙较 窄,问隙内为软骨和纤维组织,且以敬骨细胞 为主,局部来自骨膜的毛细血管分布丰富力 学测定,立即牵开组最大日增加张力值为 25N,而延迟牵开组可达100N.因此他认为 延迟牵开可通过促进成骨母细胞积聚及改善 或重建骨补血供而促进成骨. 以往作胫骨上千骺端截骨延长术,通常 部在截骨后3,5天就开始延长,若能正常骨 愈合,表现在x线上为3,4周时才在分离 空隙内出现密度增深阴影;2,3个月时始有 中国康复第8卷第3期 散在不规则的钙化阴影;4,6个月时空隙中 钙化不断增加;6个月后出现骨小粱.我们 以往病例的x线改变亦与之大致相类似.但 本组病倒,由于开始牵开前有2周的延迟期一 使得截骨端间形成了以骨胶原为主的桥形骨 痴,完成了骨愈台的第一阶段,因而从延长开 始便进入了骨愈合的第二阶段——无机成份 折出,在x线上表现出有含矿物质的骨痂形 成,且在延长过程中骨痴量不断增加.另外由 于骨膜修复完善,所以新骨形成完整,有明确 的骨膜界限.这些都表明延迟牵开对早期骨 痂形成确有促进作用.当然,影响延迟牵开反 应的因素很多,如骨膜切开方式,截骨方法, 截骨平面,牵开的速率节律,外固定架的力学 情况等,用单一因素去分析的确很困难,但在 上述这种条件基本相同的情况下.立即牵开 与延迟牵开在早期骨痂形成上所表现出来的 显着差异,说明延迟牵开对减少骨不愈合或 延迟愈合还是有一定作用的. 尽管本组临床观察病例尚少,要对延迟 牵开的作用作出结论为时尚早,但鉴于其令 人满意的结果,并发症发生率低,简单的方 法,很值得进一步扩大应用,临床观察 参考文献 iPaleyDEditor~日Icom椰entCiinOrthop,1990 250;2 2RortoAldegheri,eta1.Thecal|otasismethod oflimblengthening.ClinOrthop,1989;241:137 3WhireSH,eta1.Thetimingotdi砒nctian0jan osteotomy.JBoneJointSurg(Br),1990}72: 356 4俞宏良,等.胫骨于骺端截骨延长术的并发症及 其处理.小儿麻痹研究,1989I6(2):86 5钟国荣,等.胫骨截骨延长本s1例报告.小儿 麻痹专刊,1986r3(3):l2 6张正西,等.胫骨上端骨延长术并发症厦其处理 中国小儿麻痹专刊,1988,~5(3)l63 7吴守义,等.骨骺下授骨延长手术治疗小儿肢体 短缩.中华小儿外科杂志,1986;7(6):323 (1991,O6,i4收稿)