官方指定长沙市工伤认定申请

表

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长沙市工伤认定申请表

(个人申请)

(     )      号

申请人

与受伤职工关系

受伤职工姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

送达地址

邮箱

单位名称

联系人

联系电话

送达地址

邮编

工作岗位

入职时间

受伤时间

诊断时间

受伤部位

(以下由职业病人填写)

职业病名称

岗位

接触时间

受伤

经过

简述

申请事项:

申请人签字(捺印):

                       年  月  日

用人单位意见:

经办人签字(公章)

                     年   月   日

说明:此表一式二份,社会保险行政部门、申请人(职工)各留存一份。