经皮椎体成形术结合区域动脉化疗栓塞治疗椎体转移瘤

经皮椎体成形术结合区域动脉化疗栓塞治疗椎体转移瘤 经皮椎体成形术结合区域动脉化疗栓塞治 疗椎体转移瘤 中医正骨2010年12月第22卷第12期(总951)?71? 经皮椎体成形术结合区域动脉化疗栓塞治疗椎体转移瘤 郑银元,闵继康,王新强 (浙江省湖州市第一人民医院,浙江湖州313000) 关键词椎体成形术肿瘤转移化学栓塞,治疗性 椎体转移性肿瘤患者主要症状为顽固性剧烈疼 痛,严重者脊髓受压可导致神经功能异常,影响患者 的生存质量.如何抑制肿瘤的进一步发展,缓解患者 的疼痛,改善患者的生活质量,并尽可能地延长其生 命是治疗该病的主要目的.2005年1月至2009年1 月,我们采用经皮椎体成形术(percutaneousve~ebro— plasty,PVP)结合区域动脉化疗栓塞术治疗椎体转移 瘤18例,取得了很好的近期疗效,现总结报告如下. 1临床资料 本组18例,男11例,女7例.年龄48,72岁, 平均58.4岁.均为椎体转移瘤,共累及2O个椎体, To2个,T1个,T123个,L7个,L4个,L32个,L1 个,其中2例患者累及2个椎体,分别为T+及 T+L.单纯椎体溶骨l生破坏14例16椎,椎体破坏 并累及两侧椎弓根者4例4椎.全部病变椎体旁均 有明确软组织肿块且椎体均呈病理性压缩性骨折,椎 体压缩程度?30%.原发病:肺癌l0例,肝癌4例, 乳腺癌2例,胃癌和甲状腺癌各1例.所有患者均有 中重度疼痛,其中3例因椎体破坏向后压迫脊髓或马 尾而有不同程度的脊髓功能障碍,但椎体后缘骨质尚 完整,表现为受损平面以下感觉减退,肌力减弱,大小 便障碍等. 2治疗方法 2.1术前准备所有患者术前拍摄脊柱正侧位x线 片,行CT,MRI扫描明确病变部位,范围及损伤程度. 完善术前相关检查,术前30min肌注地西泮10mg, 严重疼痛者肌注哌替啶50mg. 2.2PVP手术手术在飞利浦FD一20大型平板 DSA系统+CT组合监视下进行.患者俯卧位,腹部 垫棉垫,在前后位透视下调整c形臂的角度,使一侧 或两侧椎弓根显示清晰;椎弓根破坏不能清楚显示者 使用GE—OEC9800小C形臂DSA机+CT组合监 视.根据CT扫描结果确定进针路径,手术野消毒铺 巾,用2%利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做软 组织全层麻醉.使用Kyphone(美国)PVP穿刺套件, 将穿刺针与矢状面成15.,20.穿至椎弓根,CT扫描 确认穿刺针到达病变椎体中心或中心偏前区域后,置 换导针并送人套管,经套管取得适量病变组织送病 检.调配骨水泥(美国Stryker公司SimplexP聚甲基 丙烯酸甲酯),待骨水泥接近于牙膏期时在x线监视 下使用推杆推注填充,根据椎体的破坏程度填充3, 5mL.监测患者血压,心电图,血氧饱和度,呼吸频率 等生命体征,注射完毕后拔出套管,观察5,10min, 患者无异常反应后行CT检查,了解骨水泥在椎体内 的分布状况.术后严密观察患者生命体征,并于术后 第1天常规静脉滴注酚磺乙胺,止血芳酸和维生素 K,应用抗生素3,5d. 2.3区域动脉化疗栓塞术PVP术后1周施行区域 动脉化疗栓塞术.药物:顺铂60,80mg或奥沙利铂 150,200mg,表阿霉素40,60mg,盐酸吉西他滨(健 择)1.2,1.6g,5一氟尿嘧啶500,750mg,根据肿瘤 的化疗原则选用其中的2,3种.导管采用CooK公 司的Cobra导管或RLG导管,规格为5F,部分病例采 用3F同轴微导管.栓塞剂用无菌明胶海绵微细颗 粒或医用真丝线段.经股动脉穿刺插管,在病变椎体 部位分别寻找上下2组腰动脉或肋间动脉,每支动脉 经DSA造影证实其参与肿瘤供血但未参与脊髓供血 后,先缓慢注人化疗药物,然后在x线严密监视下缓 慢注入栓塞剂,肿瘤供血动脉血流停滞后停止栓塞. 典型病例影像资料见图1. 3治疗结果 3.1疗效评价标准PVP术后48h起采用WHO标 准评价患者疼痛缓解程度,将疼痛缓解程度分为完全 缓解,部分缓解,轻微缓解和无缓解?.经动脉化疗 及栓塞术后3周行CT检查评价病变椎体旁软组织肿 块变化情况. ? 72?(总952)中医正骨2010年12月第22卷第l2期 (2) 图1右下肺鳞癌转移至L的介入治疗 (1)CT显示L.椎体左侧及附件溶骨性破坏(2)MRI显示肿块压迫脊髓(3)PVP穿刺 针到达病灶靶区(4)(5)骨水泥注 入后分布良好(6)DSA显示}=位肿瘤供血动脉及病灶染色(7)肿瘤供血动脉栓塞后 (8)下位肿瘤供血动脉 3.2疗效评价结果20个椎体全部经单侧穿刺行区域动脉化疗栓塞治疗椎体转移 性肿瘤,止痛有效率 PVP术,技术成功率100%;18例患者中l2例采用微达100%,椎体旁软组织肿块均 有不同程度缩小. 导管超选择性插管栓塞,其余均行腰动脉或肋间动脉施行PVP术的关键是在X线透视下清楚显示两 化疗栓塞,技术成功率100%.按上述WHO标准评侧或一侧椎弓根确保准确进针,但溶骨性椎体转移性 定,14例疼痛完全缓解,4例部分缓解.所有病例椎肿瘤累及两侧椎弓根时,透视下往往不能清楚显示椎 体旁软组织肿块均有不同程度缩小;术前有不同程度弓根.我们使用CT扫描选定进针路径,结合x线透 脊髓功能障碍的3例患者,其中2例完全恢复,生活视引导能将穿刺针准确送人靶区,安全可靠.骨水泥 自理,随访5个月无复发,1例症状明显改善.PVP黏稠度应控制在接近牙膏期,在高清晰x线影像监视 术后cT扫描证实有5例患者少量骨水泥向椎体周围下采用推注填充,填充范围?椎体的50%,正位观察 渗漏,其中引流静脉1例,惟问隙4例,均未引起临床骨水泥越过椎体中线.一旦发现骨水泥向椎管,椎体 症状.PVP术中全部患者均无明显血压下降及心电旁,椎问孔渗漏则立即停止推注填充.邓钢等]研究 图异常.化疗及栓塞术后2例出现被栓塞肋间动脉或认为PVP的止痛效果与骨水泥的注射量不成比例, 腰动脉供血区域皮肤潮红及疼痛,但未出现皮肤坏死,而骨水泥渗漏的发生率与注射量密切相关.我们赞 经使用远红外灯照射及扩血管等治疗后症状消失.同其观点,在推注填充骨水泥时严格控制剂量,不刻 4讨论意追求骨水泥在椎体内的完美分布.童国海等报 椎体转移性肿瘤的经典治疗方式是放,化疗,有道的骨水泥外漏发生率为14.8%;汪建华等应用 脊髓压迫及脊柱不稳者施行病灶切除+内固定术,但PVP治疗颈椎转移瘤时发生率为35.3%;本组发生率 该手术创伤大,容易发生各种并发症;单纯区域动脉27.8%,但均未产生临床症状.我们发现一侧进针治 内化疗栓塞短期内也能取得较好的镇痛效果,但复发疗椎体溶骨性转移瘤时骨水泥能较好地越过椎体中 率较高.线在椎体内分布,不易出现骨水泥外漏,并取得良好 采用PVP治疗椎体转移性肿瘤不仅能达到理想的的临床疗效.另外,我们还认为对于椎体后缘明显破 止痛效果,还能增强脊柱的稳定性,但单纯PVP对椎体坏及肿瘤已侵犯或严重压迫脊髓者,不宜施行PVP. 旁软组织肿块治疗效果有限.我们采用PVP技术结合椎体溶骨性转移瘤伴病理性压缩(下转第74页) ? 74?(总954)中医正骨2010年12月第22卷第12期 目的.目前对于预期寿命大于6个月的患者已由原 来的非手术治疗转向以手术为主的综合治疗. 椎体后凸成形术是在C形臂x线机透视下,经 皮穿刺建立工作通道后,置入可扩张球囊,通过扩张 球囊在病椎内形成骨水泥填充的腔隙,低压注入牙膏 状态的骨水泥.骨水泥的充填能强化病椎,恢复病椎 的力学强度,起到即刻力学稳定的作用;骨水泥的机 械阻断作用可减少肿瘤血供,使肿瘤生长缓慢或坏 死;骨水泥聚合热可使局部温度达到70cc以上,直接 杀灭肿瘤细胞,并破坏感觉神经末梢;骨水泥单体的 细胞毒性对肿瘤亦有杀灭作用.故术后止痛效果 明显,可以提高病人的生存质量.本组1例术后疼痛 未见明显缓解,是因为术中注入骨水泥1mL时出现 骨水泥渗漏,被迫终止手术,没能有效地强化椎体,阻 断血供. 椎体后凸成形术与椎体成形术治疗脊柱转移性 肿瘤相比,后者发生骨水泥渗漏和栓塞的机率较高. 因为椎体成形术是以高压力将稀薄的骨水泥注入病 椎内,极易发生骨水泥渗漏,导致脊髓神经根的压迫 及热灼伤;同时病灶血供丰富,骨水泥极易进入血管 造成栓塞.而采用经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎 转移性肿瘤,可以有效地减少骨水泥渗漏和肺栓塞的 发生.j. 总之,椎体后凸成形术治疗脊柱转移性肿瘤,能 迅速缓解患者疼痛,提高其生存质量,具有操作简单, 创伤小,并发症少的特点.该术式是临床上治疗胸腰 椎转移性肿瘤的有效方法之一,但转移性瘤的治疗需 综合治疗,它应与药物治疗,放疗等联合应用. 5参考文献 [1]姜亮,刘忠军,党耕町,等.CT引导下经皮穿刺脊椎活检 在脊柱转移癌诊断中的作用[J].中国脊柱脊髓杂志, 2003,13(2):82—84. [2]WetzelFF,PhillipsFM.Managementofmetastaticdiseaseof thespine[J].OrthopClinNorthA』n,2OOO,31(4):611—621. [3]徐宝山,胡永成,唐天驷,等.经皮椎体成形术在脊柱溶 骨性肿瘤中的应用[J].中华骨科杂志,2004,24(2):95 — 99. [4]顾晓晖,杨惠林,唐天驷.椎体后凸成形术治疗多发性脊 柱转移瘤[J].江苏医药,2006,32(4):321—323. [5]李志伟,许建安,王培民,等.应用球囊扩张椎体后凸成 形术治疗脊柱转移性骨肿瘤1例[J].中医正骨,2005, 17(11):65. (2009—09—20收稿2010-11-09修回) (上接第72页)性骨折先行PVP后能有效镇痛并增加 脊柱稳定性,有利于后续区域动脉内化疗栓塞及治 疗.区域动脉内化疗及栓塞能明显增加局部化疗药 物浓度,阻断肿瘤血供,抑制并杀灭肿瘤细胞,使椎体 旁软组织肿块缩小.相邻腰动脉或肋问动脉问存在 丰富的吻合血管支,椎体转移瘤向周围侵犯时,常接 受相邻动脉分支的供血,所以在病变椎体自身供血动 脉化疗栓塞后,还应寻找病变椎体上下组的腰动脉或 肋问动脉并作DSA分析.如有动脉供血,则需分别 进行化疗及栓塞,尽量超选择性插管至供血动脉内, 对难以超选择性插管者采用明胶海绵颗粒栓塞供血 动脉主干,可避免末梢动脉被栓塞而使正常组织坏 死.本组有2例出现被栓塞肋问动脉或腰动脉的供 血区域皮肤出现潮红及疼痛现象,经使用远红外灯照 射及扩血管等治疗后症状消失.未出现皮肤坏死现 象.因此,我们认为在进行区域动脉化疗栓塞术时应 注意:?使用同轴微导管超选择插管以避免异位栓 塞;?靶动脉有明确分支参与脊髓供血而不能避开者 不能施行栓塞治疗. 总之,PVP结合区域动脉化疗栓塞术对椎体溶 骨性转移性肿瘤合并椎体病理性压缩性骨折及椎体 旁软组织肿块,且临床症状明显的患者有很好的近 期疗效. 5参考文献 [1]WorldHealthOrganization.Cancerpainreliefandpalliative care:reportofaWHOExpertCommittee[M].Geneva: WorldHealthOrganization.1990:1—75. [2]UemuraA,FujimotoH,YasudaS,eta1.Transcatheterarte— rialembolizationforbonemetastasesfromhepatocellular carcinoma[J].EurRadiol,2001,11(8):1457—1462. f3]邓钢,滕皋军,何仕诚,等.经皮椎体成形术及血管内栓 塞化疗治疗椎体恶性肿瘤[J].介入放射学杂志,2003, 12(1):39—42. [4]童国海,陈玮,王毅,等.经皮椎体成形术的常见并发症 及预防[J].临床放射学杂志,2003,22(11):966—969. [5]汪建华,王振堂,左长京,等.CT引导下经皮椎体成形术 治疗颈椎转移瘤的临床应用[J].介入放射学杂志, 2009,18(2):108—112. (2009—08—09收稿2009—12—14修回)