结核性渗出性胸膜炎治疗进展

�综 � � 述 � 结核性渗出性胸膜炎治疗进展 蒋慧, 朱林萍 �摘 � 要� � 结核病在全球广为流行, 2004年 WHO估计, 在我国每年新发结核病例 133万,占全球每年新发病例数的 15% ,位居世界第二。结核分支杆菌感染患者中大约 5% 发生结核性胸腔积液, 所以在世界各地, 结核性渗出性胸膜炎 仍然是主要肺部疾病, 特别在我国更是一种常见病、多发病。由于结核性渗出性胸膜炎易于形成脓胸、胸膜肥厚、支气管 扩张等, 使肺功能明显减退,并可以出现肺部反复感染、咯血等并发症,对患者危害较大,故及时正确的治疗结核性胸腔 积液,对临床医生常常是一个挑战。及早彻底的引流胸腔积液是结核性胸膜炎的重要治疗措施, 可迅速减轻中毒症状及 胸液对肺及心血管的压迫症状, 可去除大量纤维蛋白,并减少纤维蛋白在胸膜上的沉积, 从而缩短病程和减少胸膜肥厚 等后遗症。对于已有分隔包裹的胸腔积液进行胸腔介入治疗、中医中药、微波理疗等,往往能明显改善预后。本文就结 核性胸腔积液的治疗进展作如下综述。 �关键词� � 结核性胸腔积液;胸膜炎; 治疗;综述 �中图分类号� � R521. 7� �文献标识码� � A � �文章编号�� 1674�4152( 2011) 02�0273�02 � � 目前全世界结核疫情仍十分严重, 肺结核尤为猖獗, 所以 在世界各地, 结核性渗出性胸膜炎仍然是主要疾病, 特别在我 国更是一种常见病、多发病。由于结核性渗出性胸膜炎易于形 成脓胸、胸膜肥厚, 使肺功能减退, 并可以出现肺部感染、咯血 等并发症, 对患者危害较大, 故宜积极、彻底、及时地给予治 疗 [ 1]。 1� 全身治疗 1� 1� 抗痨药物全身化疗 � 由于结核性渗出性胸膜炎是肺结核 的一种特殊类型, 故其治疗仍然遵循肺结核的治疗方法。根据 直接督导短程化疗,胸水量多或双侧胸腔积液及痰菌阳性 的患者按方案一治疗, 强化期四联 (异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、 乙胺丁醇 )用药 2个月,接着继续应用异烟肼、利福平巩固治疗 4个月。对只有单侧胸腔积液的患者, 先用异烟肼、利福平、吡 嗪酰胺治疗 2个月, 再用异烟肼、利福平巩固治疗 4个月。儿 童结核性胸膜炎治疗也同样。对胸腔积液有分隔的患者, 即使 在 6个月疗程结束后, 胸水仍有可能延迟吸收。大多数患者可 获痊愈, 部分患者需要适当延长时间 [2]。 1� 2� 肾上腺皮质激素的应用 � 传统观点认为, 对于全身中毒 症状重, 有大量积液者,在给予合理化疗的同时, 可以加用糖皮 质激素, 以加快胸水吸收, 减少胸膜粘连, 待症状消失, 胸液减 少时逐渐减量, 一般疗程 4~ 6周。因为有资料表明, 单用抗结 核药物较加用激素相比胸水吸收明显减慢。由于胸水吸收快, 应用时间短, 可以很快减量,一般不会产生激素戒断症状 [ 3- 6]。 2� 胸液引流方法的改进 � � 对于结核性胸腔积液传统治疗方法是对于大量及中量积 液者每周抽液 2~ 3次, 直到胸液完全吸收。每次抽液量不超 过 1 000 m l。这样安全易行, 故至今仍为许多临床医生所采用, 并且通过临床进一步验证, 每周 3次抽液疗效明显好于每周 2 次或者 1次抽液,且并发症最少 [7]。不过传统抽液方法因为抽 液次数多, 增加了患者痛苦及经济负担,同时也增加了胸腔感 染的机会。近年来, 国内外专家均主张早期大量抽液或者胸腔 闭式引流以减少胸膜肥厚粘连和包裹积液等并发症 [ 8]。国内 第四军医大学呼吸内科 1999年将微创引流用于治疗胸腔积 液, 以后其他医院逐渐用于治疗结核性胸膜炎, 并取得非常好 的治疗效果 [ 9]。与单纯胸腔穿刺相比, 避免反复多次穿刺造成 胸膜多处损伤、胸膜反应和并发气胸的可能, 患者易于接受。 中心静脉导管置管引流, 以不超过 100 m l/ h的速度进行一次性 缓慢引流, 可以安全地排尽胸腔内大量积液。但要防止因为引 作者单位: 234011安徽省宿州市,皖北煤电集团总医院呼吸科 通讯作者:蒋慧,电子信箱: jianghu i508@ 126. com 流速度过快, 导致复张性肺水肿的发生。该方法不易形成窦 道、感染、渗漏, 能久置。胸腔内置管操作简单, 疗效好,无不良 反应, 缩短了住院天数,降低了住院费用, 故值得临床应用 [10]。 3� 胸腔介入治疗 � � 陈继祥等曾对此作了专综述,认为介入治疗对于胸水的 清除价值较大, 具有标本兼治的双重作用。胸腔内注入纤溶酶 原激活物, 可使胸腔中的纤维蛋白溶解,使积液稀释、增多, 利 于引流排出, 从而减轻胸膜粘连, 达到治疗目的 [ 11]。具体方法 一般是先 B超定位, 然后常规穿刺, 抽尽胸水后往胸膜腔内注 入生理盐水 20~ 60 m l加尿激酶 5~ 20万 U,酌情加入异烟肼 0. 1~ 0. 2 g,术后嘱患者变换体位, 使药液均匀分布积液腔内 , 并与胸膜或包裹腔充分接触。此法可视病情每周 1~ 3次治 疗, 4周为一个疗程, 直至 B超提示无积液或介入治疗满 3个月 为止。鲍国玉等报道 [12] ,中到大量胸腔积液, 每次抽液后治疗 组 13例胸腔内注入尿激酶 20万 U的生理盐水 20 m l。对照组 12例每次抽液后胸腔内注入尿激酶 10万 U的生理盐水 20 m l。 结果治疗组效果明显好于对照组。汪长平 [ 13]给予留置胸腔静 脉导管, 在充分引流后向胸腔内注入尿激酶 20万 U+生理盐水 20 m l/次。对照组常规抗结核加抽液治疗。结果治疗组胸水吸 收效果明显优于对照组, 没有并发症发生。祝斌 [ 14]在胸腔内 置入中心静脉导管后接引流袋, 首次放液不超过 1 000 m ,l以后 每次放液不超过 1 500 m ,l有包裹或分隔的每 2天引流后注入 INH 0. 3 g+ AMK 0. 4 g+尿激酶 10万 U夹管, 嘱患者半小时变 换体位一次, 4~ 6 h后开放引流。对照组每 2 ~ 3 d穿刺抽液 , 有包裹及分隔的抽液后注入 INH 0. 3 + AMK 0. 4 +尿激酶 10 万 U, 嘱患者每半小时变换体位。结果治疗组 30例同对照组 30例相比, 胸水引流较充分 ,胸膜增厚、纤维分隔明显减少, 两 者之间有显著性差异。尿激酶能非特异性地将纤溶酶原激活 成纤维蛋白溶解酶, 水解已经形成的纤维蛋白, 裂解纤维分隔 , 从而降低胸腔积液的粘稠度, 易于引流排出, 纤维素不易沉积。 同时使胸膜表面的毛细血管、淋巴管通畅,再吸收能力加强, 避 免胸膜肥厚粘连。但尿激酶的纤溶作用有限, 对于积液不超过 6周,纤维蛋白尚未广泛粘连分隔的效果较好,对病程后期在壁 层和脏层的较厚纤维素层或已机化的纤维板则溶解效果不佳。 王迓文 [15]对于胸腔积液在常规抗结核基础上, 每周抽液 2~ 3 次, 治疗组在每次抽液结束后给予胸腔内注入生理盐水 20 m l+卡介苗多糖、核酸注射液 1 m l+地塞米松 5. 0 mg。嘱患者 5~ 10 m in变换一次体位。对照组仅给予常规抗结核及胸腔积 液抽液治疗。结果治疗组有效率明显高于对照组。因为卡介 苗多糖核酸注射液为卡介苗多糖核酸, 是一种免疫调节剂, 通 过调节体内的细胞免疫、体液免疫, 刺激网状内皮系统,激活单 �273�� � 中华全科医学 2011年 2月第 9卷 第 2期 � Ch in ese Jou rnal ofG eneral Pract ice, Feb ruary 2011, V ol�9, No�2� � 核 -巨嗜细胞功能,并激活 T淋巴细胞, 释放淋巴因子, 调节机 体免疫力, 使巨嗜细胞吞噬结核菌和杀灭结核菌的能力增强。 李涛等 [ 16]通过留置导管每天抽液一次, 首次抽液 < 1 500 m ,l 以后每次抽至不能抽为止, 继以生理盐水 500 m l反复胸腔灌 洗, 并尽可能全部抽出灌入的生理盐水并辅以抗结核药介入, 与对照组比较效果明显。刘锦志等 [ 17]在常规抗结核的基础上 观察组在每次抽液后给予胸腔内注入异烟肼 0. 2 g+ 舒兰新 0. 3 g+地塞米松 5. 0 m g, 与对照组胸腔抽液后仅给予异烟肼 0. 2 g+地塞米松 5. 0 m g相比, 胸水消失时间明显缩短。可能 与舒兰新灭菌效果优于异烟肼, 不仅可以杀灭代谢旺盛、正在 生长繁殖的结核菌, 并能杀灭从休眠状态突然复苏的结核菌, 且结核菌耐舒兰新的机率低于异烟肼。同时反复胸腔穿刺抽 液, 胸腔内易合并其它细菌感染, 而舒兰新属广谱抗生素, 其药 理特点则可起到预防和治疗感染的发生。 4� 免疫调节剂的治疗 � � 微卡与来源于牛型结核杆菌的卡介苗有着共同的抗原性 和免疫原性。微卡为非结核分支杆菌, 对人类无致病作用, 其 主要成分为母牛分支杆菌菌体蛋白, 与结核分支杆菌具有相同 的抗原性, 具有双相免疫调解作用, 可抑制免疫反应, 能阻止结 核异常免疫的病理破坏作用,能增强保护性细胞免疫。微卡是 20世纪 90年代WHO在其 �结核病研究及发展战略规划�中新 推荐的唯一免疫调解剂,可以明显增强机体抵抗力 [ 18- 19]。 5� 中医中药治疗 � � 林存智等 [ 20]报道在正规抗结核治疗的同时利用隔蒜灸和 中药熏蒸治疗结核性胸腔积液可以促进胸水吸收, 减轻胸膜肥 厚粘连。具体做法是在异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四 联抗结核治疗的同时给予隔蒜灸和中药熏蒸治疗, 5次 /周, 4 周为一疗程。灸穴位: 结核穴 (双 )、肺俞穴 (双 )、膏盲 (双 )及 胸膜肥厚所对应的背部区域;每穴灸 3壮,每壮含甲级艾绒 250 m g,每次轮回艾灸同一穴位, 30 m in /次。中药熏蒸: 采用的中 药有柴胡、黄芩、夏花、鱼星草、车钱子、桑皮、半夏、伏苓、苏子、 防己、黄花、泽泻、甘草等。 5次 /周, 30 m in /次, 熏蒸温度 45~ 47 � , 中频。 6� 微波治疗 � � 李明等 [ 21]报道在正规抗结核及胸腔穿刺抽液的基础上观 察组给以微波治疗, 波长 12 cm, 功率 20~ 30W, 探头 25 cm � 7 cm,对积液部位辐射, 时间 20 m in, 2次 /d, 14 d为 1疗程, 并进 行针对性护理。结果治疗组总有效率明显高于对照组。主要 机制是微波是一种波长为 1 mm ~ 1m, 频率 300MH z~ 300 GH z 的特高电磁波, 可产生热效应和非热效应。微波定向照射病变 局部可使组织温度升高,血管扩张, 局部血流加速, 血管壁渗透 性增高, 增加血液循环, 促进新陈代谢, 改善营养, 提高局部免 疫力, 并促进血管上皮细胞及神经组织的炎症修复, 促使组织 再生及渗出液吸收, 起到消炎、消肿、止痛的作用。 7� 内科胸腔镜治疗 � � 可弯曲电子胸腔镜在胸膜疾病的诊断方面报道较多, 用于 治疗国内报道较少, 罗国仕等 [ 22]采用内科胸腔镜介导下微波 和钳夹治疗多房性结核性胸腔积液,取得了较好的疗效。 8� 外科手术 � � 对于顽固性胸水, 可以采取胸腹腔分流手术进行治疗, 对 于慢性包裹性胸膜炎, 如有严重的胸膜肥厚, 可以考虑行胸膜 剥脱术; 对于结核性胸膜炎的其他并发症, 如支气管胸膜瘘、慢 性结核性脓胸, 也必须手术治疗 [23]。 结核性胸膜炎临床治疗进展较快, 但无论采取什么有效措 施和崭新疗法, 都必须加强支持治疗, 使患者机体状态保持良 好, 在此基础上进行抗结核药物、激素和抽液治疗, 必要时辅以 免疫疗法、中医中药治疗和微波理疗, 只有采取综合措施, 方能 保证患者顺利康复。 参考文献 [ 1 ] � 陈继祥,夏冬臣,赵忠锋,等.结核性脓胸 40例临床 [ J] .临床 肺科杂志, 2008, 13( 9) : 1147�1148. [ 2 ] � 王吉耀.内科学 [M ] .北京:人民卫生出版社, 2005: 110. [ 3 ] � 叶任高,陆再英.内科学 [M ] . 6版.北京: 人民卫生出版社, 2004: 109. [ 4 ] � 周建国,刘育明,王融江.微创置管引流联合地塞米松、尿激酶治 疗结核性胸腔积液临床分析 [ J ]. 实用临床医学, 2009, 10 ( 10 ) : 31�33. [ 5 ] � Matchaba PT, Volm ink J. S teroids for t reating tubercu lou s p leu risy[ J ]. Coch rane Database System Review, 2000, 2: CD001876. [ 6 ] � LaiYF, C hao TY, WangYH. Pigta ild rainage in the treatm en t of tuber� cu lous p leu ral effus ions a random ised study [ J] . Thorax, 2003, 58: 149�151. [ 7 ] � 毛晓辉,张毅军,李兰.三种不同方法治疗结核性胸腔积液近期疗 效观察 [ J] .临床肺科杂志, 2009, 14 ( 10) : 1383�1384. [ 8 ] � 张翼.中心静脉导管治疗结核性胸膜腔积液临床观察 [ J] .临床肺 科杂志, 2005, 10 ( 5) : 601. [ 9 ] � 陈继红,徐克炜,白银丽.中心静脉导管胸腔闭式引流术在结核性 胸腔积液治疗的应用 [ J] .宁夏医学杂志, 2009, 31 ( 3) : 244�245. [ 10 ] � 沙正凯.单腔中心静脉导管闭式引流术 60例临床体会 [ J] .临床 肺科杂志, 2006, 11( 6) : 793. [ 11 ] � 陈继祥,冯宪光.结核性渗出胸膜炎的介入治疗 [ J] .临床肺科杂 志, 2004, 9 ( 1) : 50. [ 12 ] � 鲍国玉,马立刚.胸腔内注入不同剂量尿激酶治疗结核性胸腔积 液的疗效观察 [ J] .中国医疗前沿, 2009, 4 ( 7) : 34�35. [ 13 ] � 汪长平.胸腔置管注入尿激酶治疗结核性包裹性积液 20例 [ J] . 临床肺科杂志, 2009, 14( 7) : 963. [ 14 ] � 祝斌.胸腔内置管治疗结核性胸腔积液的价值 [ J] .临床肺科杂 志, 2009, 14( 8) : 1045�1046. [ 15 ] � 王迓文.卡介苗多糖、核酸联合地塞米松胸腔注入治疗结核性胸 腔积液疗效研究 [ J] .中国使用医药, 2007, 32 ( 2) : 56�59. [ 16 ] � 李涛,吴晶祥.留置导管灌洗疗法治疗结核性胸腔积液的临床观 察 [ J] .中华防痨杂志, 2007, 29( 1 ): 89�90. [ 17 ] � 刘锦志,冯粉琴.利福平注射液胸腔注入治疗结核性胸腔积液 [ J] .临床肺科杂志, 2010, 15( 1 ): 98�99. [ 18 ] � 唐神结.母牛分支杆菌菌苗治疗结核病的研究 [ J] .临床肺科杂 志, 2000, 4 ( 4) : 247. [ 19 ] � 屈国雄.肺结核免疫治疗的研究进展 [ J] .中国现代医生, 2009, 47( 18) : 46�47. [ 20 ] � 林存智,朱新红,戚艳,等.结核性胸膜肥厚与 TNF��表达的关系 及隔蒜灸和中药熏蒸治疗的临床疗效研究 [ J]. 中华防痨杂志, 2009, 31 ( 1) : 6�9. [ 21 ] � 李明, 卢向丽, 杨玉霞.结核性胸腔积液患者微波治疗的护理 [ J] .实用全科医学, 2008, 6( 1 ): 107. [ 22 ] � 罗国仕,涂明利,杜春玲,等.胸腔镜介导下微波和钳夹治疗多房 性结核性胸腔积液 [ J] .华南国防医学杂志, 2009, 23( 3) : 59�62. [ 23 ] � 丁玉平.结核性渗出性胸膜炎治疗的研究进展 [ J] .临床肺科杂 志, 2009, 14( 3) : 361�362. (收稿日期: 2010�08�07) �274� � � 中华全科医学 2011年 2月 第 9卷第 2期 � Ch inese Journal of General Pract ice, February 2011, Vol�9, N o�2� �