床旁CRRT治疗急性重症胰腺炎的效果观察及护理

HAINAN MEDICAL JOURNAL《海南医学》2012年第23卷第19期 Vol.23 No.19 October 2012 作者简介：王茹春（1971—），女，海南省海口市人，主管护师。 *通讯作者：E-mail：fengqitao2012@ 163.com 床旁CRRT治疗急性重症胰腺炎的效果观察及护理 王茹春，冯奇桃* （海南省农垦总医院急诊科，海南 海口 570311） 【摘要】 目的 探讨内科常规治疗联合床旁连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗急性重症胰腺炎（SAP)的效 果和护理。方法 回顾性海南省农垦总医院急诊科（EICU）2009年8月至2011年8月收治的28例急性 重症胰腺炎患者在行CRRT治疗前及治疗24 h、48 h、72 h后心肺参数及肝肾功能的改变。结果 28例SAP患者 行CRRT治疗24 h、48 h、72 h后与治疗前比较，心肺功能参数明显改善，Scr下降明显，差异有统计学意义（P<0.05 或P<0.01）；血清ALT、胆红素、白蛋白均下降，但差异无统计学意义(P>0.05）。结论 SAP患者内科常规治疗联 合床旁CRRT疗法，同时加强病情观察、心理护理、血滤通路护理、CRRT期间的监测等，改善了患者临床症状及 预后。有效、细致的护理是CRRT治疗成功的重要环节。 【关键词】 急性重症胰腺炎；床旁连续性肾脏替代疗法；护理 【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1003—6350（2012）19—150—02 ·护 理· 急性重症胰腺炎(SAP)是由于胰腺组织受损坏 死，含大量肿瘤坏死因子、白细胞介素类及内毒素的 腹腔渗出，使消化道组织水肿、肠蠕动功能障碍、黏膜 屏障功能受损、毒素吸收，引起全身炎症反应或多器 官功能障碍综合征[1]。预防和治疗全身炎症反应是 治疗SAP的重要措施。已有报道早期手术治疗可加 重内环境紊乱，并增加手术并发症及感染的机会，明显 增加病死率[2]。目前已有不少临床研究显示连续性肾 脏替代疗法(CRRT)用于救治SAP能显著改善SAP患 者的预后[3]。我科2009年8月至2011年8月收治28例 SAP患者，依据病情采取内科常规治疗联合床旁 CRRT，经过精心护理，均获得良好效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者 28例，其中男性 18 例，女性10例；年龄24~68岁，平均46岁。病因：胆道 疾病 10例，饮酒 8例，暴饮暴食 8例，不明原因 2例。 所有病例依据临床表现、生化检查，并经B超或64排 CT明确诊断，均符合SAP诊断标准。 1.2 治疗方法 1.2.1 内科常规治疗方法 28例SAP患者均采 取禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗感染、纠正水电解质 平衡、改善微循环、抑制胰酶分泌、早期留置鼻空肠管 给予肠内营养支持治疗、温开水泡中药生大黄灌肠、 纠正心衰、急性呼吸窘迫综合征等治疗。 1.2.2 床旁CRRT治疗方法 28例患者明确诊 断后均早期行CRRT。均选择股静脉置管，采用中心 静脉留置单针双腔导管建立血滤通路，选用德国贝朗 CRRT治疗机，费森尤斯 AV600S聚砜膜滤器，Dia- pact CRRT血滤管路。治疗方式选用连续性静脉-静 脉血液滤过(CVVH)。常规置换液配方：生理盐水 3 000 ml、25%硫酸镁 3.2 ml、5%氯化钙0.5 g、10%氯 化钾 10 ml、5%葡萄糖 500 ml、灭菌注射用水 500 ml 混合；5%碳酸氢钠125 ml单独泵入，结合患者具体情况 适当调整电解质成分。治疗时血流量150~180 ml/min，置 换液流量3 000~4 000 ml/h。若有出血倾向使用全程 无肝素CVVH治疗；若凝血功能正常，选用低分子肝 素钙或阿加曲班抗凝，根据动态观察凝血状态调整抗 凝剂量。首次连续24 h治疗，后改为日间CRRT治疗 12 h，共进行72 h。 1.3 检测指标 观察治疗前、治疗 24 h、48 h、 72 h心肺参数以及肝肾功能的改变。 1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包分 析，结果以均数±标准差(x-±s)表示，采用计量资料 t检 验，P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 CRRT治疗前后心、肺功能的变化 28例 SAP患者行CRRT治疗24 h、48 h、72 h后心、肺功能参 数明显改善，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。 见表1。 doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.066 表1 CRRT治疗后心、肺功能参数的变化（x-±s） 组别 治疗前 治疗后 24 h 48 h 72 h 例数 28 28 28 28 PaO2 /FiO2 128.4±54.80 186.9±86.43* 167.8±15.80* 173.3±54.26* HR (bpm) 133.14±27.13 116.21±22.24* 122.62±19.87 118.58±20.01* MAP(mmHg) 96.4±17.06 102.07±12.73 101.5±13.60 90.3±10.88* CVP(cmH2O) 13.30±2.81 8.96±2.23** 8.87±3.38* 10.62±3.37* 注：与治疗前比较，*P<0.05 ，**P<0.01。PaO2 /FiO2：氧分压与吸入氧浓 度之比；HR：心率；MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；1 mmHg= 0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。 ··150 HAINAN MEDICAL JOURNAL 《海南医学》2012年第23卷第19期Vol.23 No.19 October 2012 2.2 CRRT治疗前后肝、肾功能变化 28例SAP 患者行CRRT治疗24 h、48 h、72 h后血清肌酐(Scr)下 降明显，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；血清 丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、胆红素、白蛋白均下降，但 差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。 3 护 理 3.1 严密观察病情变化 SAP患者病情危重， 应给予多参数心电监护，密切观察体温、心率、呼吸、 血压、中心静脉压、神志、尿量、腹痛等变化，准确记录 24 h出入量。 3.2 心理护理 SAP患者由于病情重、禁食、腹 痛腹胀，以及身上各种管道带来的不适，恐惧，极易产 生焦虑、易怒情绪。护理人员在进行操作前应告知患 者行CRRT的重要性以及注意事项，以取得患者的信 任；同时和患者家属做好沟通，进行必要的病情介绍， 待家属探视时给予患者鼓励，增加患者战胜疾病的信 心，主动配合治疗。 3.3 CRRT置换液配置 配置置换液应严格执 行无菌操作原则及查对，现配现用。 3.4 上机前准备 上机前妥善固定床旁CRRT 机，严格执行CVVH操作。开机，根据机器提示 将血滤管路安装好。CVVH全程无肝素治疗，用生理 盐水 1 000~2 000 ml充分预冲管路；CVVH加抗凝剂 治疗，以肝素盐水充分预冲管路，确保滤器和配套管 路肝素化。上机前检查血透置管两个通路是否通 畅。严格执行无菌操作，用碘伏棉球消毒导管口及其 周围，然后抽吸封管液，连接血滤管路开始治疗。 3.5 血滤通路的护理 护理人员妥善固定 CRRT置管处，应每班交接检查，测量导管外露长度， 并记录在特护单上，防止脱出、移位。观察穿刺处有 无渗血、渗液、血肿，发现异常及时处理。保持穿刺处 敷料整洁、干燥；每天更换敷料，如有潮湿或污染及时 更换。操作时严格执行无菌操作，避免不规范操作造 成的感染。保持血滤管路通畅是CRRT治疗的关键， 治疗前应检查管路是否通畅；治疗期间严防血滤管扭 曲、打折、堵塞、脱落，保证血流量充足。导管置入侧 肢体制动、伸直，必要时给予约束带固定；给患者翻身 时应两人操作；烦躁及不配合者给予适当镇静。治疗 结束后用肝素稀释液脉冲式冲管，防止管路堵塞。 3.6 床旁CRRT治疗期间的监测 CRRT治疗 期间记录每小时的体温、生命体征、中心静脉压、血糖 等变化，如体温降至36°C以下，可将置换液加温，对患 者进行保暖，使体温恢复正常。密切观察血泵运转情 况，记录每小时尿量、置换液流速、废液量、脱水量。根 据病情遵医嘱使用血管活性药物调整血压，根据血压 设定置换及超滤量，避免超滤过多致低血压性休克。 用微量泵持续泵入胰岛素控制血糖。遵医嘱上机后 4 h、8 h、16 h抽血检验血常规、血生化、血气分析、出凝 血四项等，根据检验结果调整置换液中的电解质、碳酸 氢钠量及抗凝剂的剂量，并根据病情调节补液或血滤 脱水的速度和量，保持出入量平衡。治疗结束后复查 血常规、血生化、肝功能、出凝血四项、血气分析。 3.7 基础护理 患者住院时间长，易引起口腔、 皮肤、泌尿系、呼吸道感染，应重视基础护理。保持病 房温、湿度适宜，定时通风；保持患者病床整洁干净。 给予患者口腔护理 2次/d，温水擦浴 1次/d，勤翻身预 防压疮；必要时雾化吸入，防止肺部感染。 4 讨 论 SAP是一种临床常见且来势凶险的急腹症，病死 率高，无论是手术或非手术治疗都不能阻断SAP病情 的持续加重，其主要死亡原因为多器官功能衰竭。早 期行床旁CRRT治疗SAP，不仅能清除炎性介质细胞 因子，而且还能重建机体的免疫内稳态[4]，纠正水电解 质紊乱，控制高代谢，清除过多液体，减轻组织水肿，改 善组织供氧。另外，行CRRT治疗血流动力学状态稳 定，发热、心动过速、呼吸急促等症状明显缓解，明显提 高SAP患者的生存率[5]。本组研究表明 28例患者经 内科常规治疗联合床旁CRRT治疗，心肺功能参数明 显改善，Scr下降明显，差异有统计学意义(P<0.05或 P<0.01)；血清ALT、胆红素、白蛋白均下降，但差异无 统计学意义(P>0.05)。CRRT治疗中，加强对生命特 征、临床症状、血生化指标及并发症的观察是不可忽 视的重要环节[6]；CRRT治疗时，加强病情观察、心理护 理、血滤通路护理、CRRT期间的监测以及基础护理 等，才能保证CRRT治疗安全有效地实施。 参考文献 [1] 刘 海. 七早综合抢救措施治疗急性胰腺炎156例临床初步体会 [J]. 海南医学, 2011, 22(7): 52-53. [2] 汤德良, 邢佳丽, 沈君华, 等. 急性胰腺炎638例临床分析[J]. 海南 医学, 2012, 23(4): 50. [3] 谢红浪, 季大玺, 龚德华, 等. 应用CVVH治疗重症急性胰腺炎[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2000, 9(6): 510- 515. [4] 冯利平, 张 玲. 连续血液净化在重症急性胰腺炎中的治疗前景 [J]. 国际移植和血液净化杂志, 2006, 4(1): 11. [5] 刘 鹏, 刘志红, 陈朝红, 等. 连续性血液净化对重症急性胰腺炎 患者免疫内稳态影响的临床对照研究[J].肾脏病与透析肾移植杂 志, 2007, 17(4): 308-315 [6] 鄢建军, 杜 翔, 韩 敏, 等. 膜型热循环双重血浆滤过治疗难治 性高脂血症的护理[J]. 护理学杂志, 2008, 23(5): 23- 25. (收稿日期：2012-03-15) 表2 CRRT 治疗前、后对肝、肾功能影响（x-±s） 组别 治疗前 治疗后 24 h 48 h 72 h 例数 28 28 28 28 ALT (U/L) 50.92±26.60 37.60±30.10 29.80±23.45 30.93±20.20 胆红素 (μmol/L) 23.95±9.07 20.16±8.57 23.47±14.52 21.65±11.26 白蛋白 (g/L) 29.93±6.40 27.08±6.25 24.33±4.20 27.51±5.06 Scr (μmol/L) 164.25±56.27 142.43±44.89* 135.57±31.28* 115.69±23.96** 注：与治疗前比较，*P<0.05 ，**P<0.01。 ··151