小儿肺炎支原体肺炎117例临床分析

小儿肺炎支原体肺炎 117例临床分析 苏国辉 (东南大学附属南京江北人民医院 ,江苏 南京 210048) 摘要 　目的 　探讨小儿肺炎支原体肺炎的临床表现及诊断与治疗效果 ,以进一步提高对肺炎支原体感染的认识。方法 　回顾性分析本院儿科 2009年 1月 ～2009年 12月收治的 117例小儿肺炎支原体感染的临床资料、治疗及转归。结果 　小 儿肺炎支原体感染发病有增加趋势 ,以学龄前及学龄期儿童多见 ,临床表现为发热、咳嗽、喘憋 ,并伴有肺外症状 ,早期无明显 阳性体征 ,血清 MP - IgM检测均为阳性 ,胸部 X线检查均有不同程度改变 ,大环内酯类药物治疗有效 ,治愈率高。结论 　肺 炎支原体感染发病率在增高 ,临床表现除呼吸道症状外 ,并发症较多 ,血清学检测肺炎支原体抗体为主要诊断手段 ,大环内酯 类抗生素是儿童适用的安全有效的治疗药物。 关键词 　肺炎支原体 ;临床表现 ;诊断 ;治疗 [中图分类号 ]　R725. 6 [文献标识码 ]　A 学科分类代码 : 　320. 34 文章编码 : 1001 - 8131 (2010) 05 - 0016 - 02 Clin ica l Analysis of 117 Cases of M ycoplasma Pneumon ia in Children Su Guohui (Department of Pediatrics, J iangbei Peop le’s Hosp ital, Nanjing 210048, China) 　　Abstract　O bjective To discuss clinicalmanifestation, diagnosis and therapy effect of children’smycop lasmal pneumonia, so we can understand it more. M ethods Review 117 cases during January and December in 2009, all of the patients were our hosp ital. we analysed all of the date、treatment and final results. Results Morbidity of chil2 dren’s mycop lasmal pneumonia have the tendency of increasing. And it infects major before school aged and school aged children. It have fever, cough, short of breath and others. In the early stage, there are few symp tom. positive MP - IgM and X - ray has different changes. Mycop lasmal pneumonia is sensitive of macrolides antibiot2 ics. Conclusion Morbidity of children’s mycop lasmal pneumonia is increasing. Clinical manifestation and comp li2 cation are much more. D iagnosing of children’s mycop lasmal pneumonia is p rincipally rely on blood serum anti2 body, macrolides antibiotics are safe and effective medicines in treating children’s mycop lasmal pneumonia. Key words　Mycop lasma pneumonia; Clinical manifestations; D iagnosis; Treatment 　　肺炎支原体 (MP)感染全年均可发病 ,以秋冬季节多见 , 多见于学龄前及学龄期儿童。其发病率呈上升趋势 ,已成为 小儿肺炎的重要病因 ,故临床上应予以重视。MP肺炎临床 表现轻重不一 ,易导致多系统、多器官损害 ,且常有肺外并发 症 ,容易误诊。本文以 2009年 1月 ～2009年 12月我院收治 的 117例确诊为肺炎支原体肺炎病例的临床特点进行总分 析 ,现将结果如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料 :所有病例均为住院患儿 :其中男 66例 ,女 51 例 ,男女比 : 1. 3: 1,其中 5月 ～1岁 5例 (4. 27% ) , ～3岁 27 例 ( 23. 08% ) , ～6岁 49例 ( 41. 88% ) , ～13岁 36例 ( 30. 77% )。 (注 :由于学龄期儿童较多在门诊治疗 ,故统计结果 与实际感染人数可能有较大差距 )。入院时病程 ≤7天 82 例 , 8～14天 17例 , > 14天 18例。 1. 2　诊断标准 :全部病例均符合《诸福棠实用儿科学 》(第 6 版 )肺炎支原体肺炎诊断标准 [ 1 ]。所有病例均作胸部 X线 摄片 ,符合肺炎改变。入院查静脉血检测特异性 MP - IgM , 以抗体滴度 > 1: 80为阳性。如临床符合肺炎支原体肺炎特 点 ,但入院时 MP - IgM为阴性 ,于住院一周左右复查 MP - IgM ,如转为阳性 ,也纳入统计范畴。 1. 3　临床表现 117例患儿中 , 75例有发热 ,多为弛张热及 不规则热 ,发热时间 3～12天 ;均有咳嗽 ,多表现为持续剧烈 的咳嗽 ,无痰或少量白痰 ,尤其以晚夜间咳嗽为明显。12例 患儿伴喘息。22例未闻及干湿啰音 , 79例肺部可闻及干湿 性啰音 , 12例肺部可闻及哮鸣音 , 4例右下肺呼吸音减低 ,叩 诊浊音。 1. 4　其他系统的表现 :消化系统 10例 (8. 55% ) ,主要表现 为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、血清谷丙转氨酶增高 ;循环系统 16例 (13. 68% ) ,主要表现为心动过速、心肌酶、肌钙蛋白增 高 ;神经系统 2例 (1. 71% ) ,主要表现为头痛、嗜睡及抽搐 ; 泌尿系统 6例 (5. 13% ) ,主要表现为一过性血尿、蛋白尿 ;血 液系统 8例 (6. 84% ) ,主要表现为粒细胞缺乏 3例、粒细胞 减少 5例 ;皮肤损害 6例 (5. 13% ) ,主要表现为斑丘疹、荨 麻疹等。 1. 5　实验室检查 :所有患儿特异性 MP - IgM测定抗体滴度 均 > 1: 80 (包括入院时及住院一周左右 ) ,血常规白细胞 4～ 10 ×109 /L 86例 , ≥10 ×109 /L22例 , ≤4 ×109 /L9例。69例 查 CRP,其中升高 18例。 1. 6　X线胸片检查 :胸部 X线示肺纹理增多、增粗 18例 (15. 38% )、见斑点、斑片状阴影 75例 (64. 10% )、大片状阴 影 12例 (10. 26% )、肺门影增浓 12例 ( 10. 26% ) ;有少量胸 腔积液 2例 (1. 71% )。 2　治疗及转归 在未明确诊断前 ,大部分患儿曾使用青霉素类或头孢菌 素等药物治疗 ,疗效欠佳。明确诊断后 ,对于 > 1岁的患儿 给予阿奇霉素 10mg/ ( kg·d)静滴 , 3～10d,至症状改善 ,肺 部体征恢复 ,胸腔积液消失后改阿奇霉素 10mg/ ( kg·d)口 服 3d,停用 4d,为 1个疗程 ,总疗程 3～4周。对于持续高热 或驰张高热 ,肺部可见大片状阴影 ,血支原体抗体阳性 ,给予 红霉素 10mg/kg,每日 3次 ,缓慢静滴 ,应用 3～7天 ,患儿体 ·61· 　哈尔滨医药 2010年第 30卷第 5期 温下降 ,可改为阿奇霉素静滴或口服 ,总疗程 4～6周。对于 < 1岁的患儿 ,给予红霉素 30mg/ ( kg·d)静滴 , 5～12d,患儿 热退 ,咳嗽减轻 ,肺部啰音消失 ,肺外症状好转后 ,改阿奇霉素 10mg/ ( kg·d)口服 3d,停用 4d,为 1个疗程 ,总疗程 2～4 周。同时对混合有细菌感染者 ,联用第三代头孢菌素 5～7d 抗生素治疗。其他治疗包括补液、解热、止咳、化痰、解痉、平 喘、抗过敏等对症治疗 ,对重症患者 ,短期使用激素。所有患 儿全部临床治愈出院。随访 15例 ,有 3例 1年内出现肺炎 支原体肺炎复发 ,仍给予大环内酯类抗生素治愈出院。 3　讨论 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种能独立生存 的最小病原微生物 ,它是小儿呼吸道感染中较常见的病原 体。主要经呼吸道飞沫传播。肺炎支原体进入呼吸道后 ,通 过其表面的 P1蛋白黏附于呼吸道上皮细胞 ,分泌过氧化氢 等有害物质 ,破坏黏膜上皮细胞 ;肺炎支原体抗原与人体的 脑、心、肝、肾、皮肤、平滑肌组织等存在部分共同抗原 ,从而 使机体产生自身抗体 ,形成免疫复合物 ,引起免疫损伤。肺 炎支原体感染后致多种细胞因子如白细胞介素 - 2 ( IL - 2)、 肿瘤坏死因子 ( TNF)、NO等分泌异常 ,引起免疫紊乱 ,多系 统器官受损 [ 2 ]。 肺炎支原体感染临床表现主要为发热、刺激性干咳等 , 婴幼儿多有喘息。早期查体大部分无阳性体征。肺炎支原 体除引起呼吸道感染外 ,还可引起多系统损害 ,而且临床表 现无特异性 ,特别是以肺外表现为首发症状时 ,病情复杂 ,易 造成误诊。故当病情不能完全以细菌、病毒感染解释 ,常规 治疗效果欠佳时 ,应想到肺炎支原体感染的可能。肺外表现 为消化系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统、血液系统、皮 肤等多系统多器官的病变。目前 ,MP感染临床确诊的金标 准仍是支原体的分离培养 ,但由于存在临床取材困难 ,标本 中呼吸道杂菌的污染 ,分离培养需时长及阳性率较低的特 点 ,限制了其临床的应用 ,故尚不能将支原体分离培养作为 快速诊断的常规手段 ,以往使用的冷凝集试验由于其敏感 性 ,特别是特异性较差 ,不应再将其作为支原体感染的诊断 依据。目前临床常用的检测方法是血清学检查 ,最重要的血 清学检测方法是支原体抗体的测定 ,MP感染后 ,可诱导体液 免疫反应 , 1周后抗体产生 , 3～6周可达高峰 , 2～3个月后 逐渐下降 ,故应在发病 7天后采血检测。临床上对于疑似患 儿及青霉素类或者头孢类抗生素治疗无效的患儿应及时作 肺炎支原体抗体检测 ,以免延误诊断。 肺炎支原体无细胞壁 ,蛋白质丰富 ,故治疗上选用干扰 蛋白质合成的大环内酯类抗生素。阿奇霉素是新一代大环 内酯类抗生素 ,对支原体、衣原体、葡萄球菌、肺炎链球菌等 有较强的抗菌活性。红霉素对婴儿为较安全的大环内酯类 抗生素 ,对于婴儿肺炎支原体感染 ,仍首选红霉素治疗。对 MP引起的自身免疫反应用非甾体抗炎药控制 ,必要时可短 期用激素 ,对肺外并发症同时采用对症治疗 ,对于高热不退、 剧烈咳嗽、喘息、婴幼儿及有并发症者应用肾上腺皮质激素 有利于缓解症状 ,控制病情的发展 ,避免并发症的发生 ,减缓 并发症的发展 ,缩短疗程 [ 3 ]。 参考文献 [ 1 ]　胡亚美 ,江载芳. 诸福棠实用儿科学 [M ]. 北京 :人民卫生出版 社 , 2002: 1204. [ 2 ]　Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, et al. Nelson textbook of Pediatrics [M ]. 16 th ed. Harcourt A sia: Saunder WB Company, 2001: 1385 - 1389. [ 3 ]　张红. 肺炎支原体肺炎并渗出性胸膜炎 18例临床分析 [ J ]. 中 国医药导报 , 2009, 6 (13) : 229 - 230. 收稿日期 : 2010 - 07 - 26 [上接第 15页 ] 痛者为 27% ,关节功能受限者为 60%。主要原因为卧床后 易发生褥疮、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓形成等多种并 发症。现在大多数学者认为 [ 5 ] ,对可以耐受手术的患者主张 尽早地进行外科治疗 ,以减少因长期卧床引起的并发症及病 死率 ,所采用内固定除 DCS外 ,主要有股骨近端解剖钢板内 固定 , Gamma钉及 DHS内固定等 ,这些内固定材料治疗老年 股骨粗隆间骨折有其弊端 [ 6 ]。DCS内固定为动力滑动加压 及坚强内固定 ,能有效防止股骨颈短缩和退钉 ,几乎适用于 各种类型的的粗隆间骨折 ,特别是粉碎性骨折及不稳定性骨 折的较好选择 ,具有固定可靠、操作简单、技术成熟、创伤小 等优点。 3. 2　本组老年股骨粗隆间骨折患者手术及住院期间无死亡 病例。术后 1例钢板断裂 ,考虑原因为下床负重过早。股骨 粗隆下骨折 DCS术后虽然固定牢固 ,但上段外侧的 DCS钢 板系偏心性固定 ,而且在张力侧 ,在股骨头受力时如内侧皮 质骨不完整 ,负荷将传导到股骨外侧张力侧 ,对钢板有形成 拨出的分力 ,在骨折尚未愈合前如下床负重 ,易造成拉力螺 钉向外滑移或从股骨头切出 ,骨折端的向外成角 ,颈干角度 小 ,内固定失败。患者合并骨质疏松症时 ,股骨头颈内的滑 动性螺钉起不到加压作用 ,反而对股骨颈起切割作用 ,滑动 钉拨出 ,骨折端移动 ,生长缓慢 ,钢板不能通过去负荷提高效 能 ,最终使钢板断裂 [ 7 ]。本组病例中出现 1例钢板断裂 ,其 中 1例患者严重骨质疏松 ,下床运动过早 , 9个月后钢板断 裂 ,重新 DCS手术固定 ,术后 5个月愈合。 3. 3　术前评估和准备是保证手术顺利进行的关键因素。术 前评估可预测老年患者的手术风险 ,估计预后 ;伤前活动能 力提供了老年患者的总体身体状况 ,特别是心脑肺功能状态 和储备能力 ,这是术后存活率的主要决定因素 ;术前应明确 有无内科合并症及对手术的耐受能力 ,在内科医生配合下作 综合评估以判定患者对手术的耐受性 ,作为选择手术治疗方 式的主要依据。除此以外 ,尚需要充分的术前准备 ,把患者 调整至最佳手术状态 ,尤其对于严重的骨质疏松的患者 ,股 骨颈滑动加压螺钉应置于骨质相对致密的中心或稍偏后下 部位为宜 [ 8 ] ,在向股骨颈打入导针时力争在 C臂机引导下 一次成功 ,避免反复进针 ,钉孔不宜攻丝扩孔 ,牵引复位器牵 引固定下一次完成髋螺钉的置入 ,动力髁螺钉把持力仍不够 时 ,或有骨折的旋转时 ,可用一枚或两枚螺钉固定 ,术中要尽 量恢复股骨内侧的支持结构 ,固定小粗隆 ,保持股骨距的完 整性 ,以减小钢板的应力 ,防止钢板断裂发生再骨折。DCS 是一种外侧偏中轴的内固定 ,它的钉刃为一整体结构 ,其刃 有良好的抗弯、抗扭、抗剪力及抗旋转性能 ,对骨折端有静力 加压 ,动力加压和张力带作用 ,促进骨愈合 [ 9 ]。 参考文献 [ 1 ]　黄公怡 ,王福权. 鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析 [ J ]. 中华骨科杂志 , 1984, 4 (6) : 349 - 353. [ 2 ]　王鹏建 ,梁戈 ,阮狄克 ,等. 老年髋部骨折手术治疗 [ J ]. 中国矫 形外科杂志 , 2001, 8 (6) : 551. [ 3 ] 　 Iqbal MM. O steoporosis: ep idem iology, diagnosis, and treatment [ J ]. SouthMed J, 2000, 93 (1) : 2 - 18. [ 4 ]　Davidson CW ,MerrileesMJ,W ilkinson TJ, et al. H ip fracture mor2 talityand morbidity can we do better[ J ]. N Z Med J, 2001, 114 (1136) : [ 5 ] 　Jain R, BasinskiA, KrederHJ. Nonoperative treatment of hip frac2 tures[ J ]. Int O rthop, 2003, 27 (1) : 11 - 17. [ 6 ]　陈根平 ,沈为栋. 解剖型钢板治疗股骨粗隆间粉碎性骨折 [ J ]. 实用骨科杂志 , 2007, 13 (3) : 177 - 179. [ 7 ]　王文 ,吉跃平 ,曹光华. DCS治疗股骨粗隆下不稳定型骨析. 实用临床医药杂志 , 2009, 13 (7) : 85. [ 8 ]　荣国威 ,王承武. 骨折 [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 2004: 912. [ 9 ] 　雷林革 ,张军莉. DCS治疗股骨反粗隆间骨折及粗隆下骨折 [ J ]. 西北国防医学杂志 , 2009, 30 (5) : 344. 收稿日期 : 2010 - 07 - 15 ·71·　哈尔滨医药 2010年第 30卷第 5期