上 海 中 冶 医 院
入 院 录
科别 骨 科 病房 108 床号 32 床 住院号 92699
姓名 曾月梅 职业 工人
性别 女 单位(住址)上海宝山月浦 8-157-501
年龄 66 岁 入院时间 2010-08-09
民族 汉族 采史时间 2010-08-09
出生地 安徽 供史者 患者本人
婚姻 已婚 可靠性 可靠
主治医师 48 小时内查房诊断:
签名: 时间:
主诉:颈项疼痛伴眩晕 1年余,加重 1月余。
现病史:患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐,活动受限。于我院门诊就诊,查 MR 提示:
C5-6 椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解,其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治
疗,症情稳定。一月前颈部快速转动后,自觉头晕、视物旋转、耳鸣,自行卧床休息后症状稍有缓
解,随后出现行走不稳,遂至普陀区中心医院就诊,查头颅 CT 及 MRI 示:老年性脑改变,予活血化
瘀及止晕等对症治疗,症状未见明显缓解,为求进一步诊治,遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收
治入院。经过。遂收入院进一步治疗。
患者入院时急性痛苦面容,颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,
纳可,夜寐差。
既往史: 一般健康状况可。
疾病史 高脂血症数年长期服用立普妥。否认心脏病病史。否认糖尿病病史。否认高血压病史。
传染病史 否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫、疟疾等恶性传染病史。
预防接种史 预防接种同社会人群。
手术外伤史 否认。
输血史 否认输血史。
药物过敏史 否认青霉素等药物过敏史,否认食物过敏史。
个人史:出生并久居上海,否认疫水疫区接触史,退休,既往工作环境可,否认粉尘、工业毒物、
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病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
放射性物质接触史,否认冶游史,否认烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,育有一子,配偶及子均体健。生育史:1-0-0-1,月经史 15,7/30,50,既往经
量正常,无痛经。
家族史:父母已故,死因不详;兄弟姐妹 2 人,均体健无类似疾病发作史,否认家族遗传倾向疾病
史。
体 格 检 查
T: 36.6 ℃ P: 80 次/分 R: 22 次/分 BP: 130/60mmHg
一般情况:发育正常,营养较差,神志清晰,精神软,痛苦
情,查体尚合作,对答切题。
皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜未见黄染、出血点和皮疹。
浅表淋巴结:双耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头 部:头颅大小正常,无畸形;毛发分布均匀,头皮无溃疡脱癣;
眼结合膜无充血水肿,巩膜无黄染, 瞳孔两侧等大等圆,d=4mm,对光反射存在;
耳外形正常,无外耳道流液;鼻无畸形,鼻旁窦无压痛;口唇无紫绀,无明显口角歪斜;
咽无充血,无溃疡;双扁桃体无肿大。
颈 部:无颈项强直,颈静脉无怒张;
甲状腺两侧对称,无肿大 ;气管居中。
胸 部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约 90°,胸壁无肿块及扩张血
管,无压痛。
肺 部: 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第 10 肋间,呼吸移动度 5cm。
听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
腹 部: 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。
叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
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病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
心 脏: 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。
听诊:心率 80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音.
左(cm) 肋间 右(cm)
左
(cm)
肋
间
右(cm)
2 Ⅱ 2.0
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
直肠、肛门:肛区无痔无瘘管,直肠指检(-)。
外生殖器:外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。
脊柱、四肢:见专科情况。
神经系统:手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反
射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专 科 情 况
颈椎后伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧颈横
纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈试验(+);
双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉
(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,
霍夫曼征未引出。
辅 助 检 查
摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙
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病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
化。(2009.6.1,本院)颈椎 MRI:颈 4-5,5-6 椎间盘突出。
初步诊断
西医诊断:1.颈椎病 2.高脂血症
中医诊断:颈痹病,痰湿阻络
医师签名:
时间:2010-08-09
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住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
2010-08-09 10:20 首 次 病 程 记 录
患者女性,66 岁,主因“颈项疼痛伴眩晕 1年余,加重 1月余”入院 。
患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐,活动受限。于我院门诊就诊,查 MR 提示:C5-6
椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解,其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗,
症情稳定。一月前颈部快速转动后,自觉头晕、视物旋转、耳鸣,自行卧床休息后症状稍有缓解,
随后出现行走不稳,遂至普陀区中心医院就诊,查头颅 CT 及 MRI 示:老年性脑改变,予活血化瘀及
止晕等对症治疗,症状未见明显缓解,为求进一步诊治,遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入
院。经过。遂收入院进一步治疗。
患者入院时急性痛苦面容,颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,
纳可,夜寐差。
查体: T:36.5 ℃ P:80 次/分 R:22 次/分 Bp:110/70mmHg
发育正常,营养较差,神志清晰,精神可,强迫体位,查体尚合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜未
见黄染。浅表淋巴结:双侧耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上及腹股沟淋巴
结未扪及肿大。头颅大小正常,无畸形;毛发分布均匀,头皮无溃疡脱癣;眼结合膜无充血水肿,
巩膜无黄染, 瞳孔两侧等大,d=4mm,对光反射存在;耳外形正常,无外耳道流液;鼻无畸形,鼻旁
窦无压痛;口唇无紫绀,咽无红肿,无溃疡;双扁桃体无肿大。无颈项强直,颈静脉无怒张。颈部
生理弧度正常,甲状腺两侧对称,无肿大 ,气管居中。胸廓对称,无畸形,无压痛,无反常呼吸运
动;双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音;心率 37 次/分,律齐,心界不大,心音有力,各瓣膜区
未闻及明显杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。颈椎后伸、
前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);
椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、
血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉
(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。
摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙
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病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁
化。(2009.6.1,本院)颈椎 MRI:颈 4-5,5-6 椎间盘突出。
病 史 小 结
病史特点: 患者女性,66 岁,主因“颈项疼痛伴眩晕 1年余,加重 1月余”入院 。查体:颈椎后
伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压
痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈试验(+);双
上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、
温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。 。
摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙
化。(2009.6.1,本院)颈椎 MRI:颈 4-5,5-6 椎间盘突出。
初 步 诊 断
西医诊断:1.颈椎病 2.高脂血症。
中医诊断:颈痹病,痰湿阻络
辨 病 辩 证 分 析
患者曾月梅,女,66 岁,因“颈项疼痛伴眩晕 1 年余,加重 1 月余”。症见:颈项部疼痛伴板紧感,
头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。四诊合参,
结合现代医学的辅助检查,本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。素体虚弱,久居湿地,体内痰湿较盛,
蒙蔽清窍,故发为眩晕。舌脉皆为佐证。
西 医 诊 断 依 据
第一诊断依据:
1.主因“颈项疼痛伴眩晕 1 年余,加重 1 月余”入院 。
2. 查体:颈椎后伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),
双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋
颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛
觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。
上 海 中 冶 医 院
病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
3. 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带
钙化。(2009.6.1,本院)颈椎 MRI:颈 4-5,5-6 椎间盘突出。
第二诊断依据:患者有高脂血症病史数年,长期服用立普妥降脂。
西医鉴别诊断:本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别,二者在症状上均可见颈项痛,伴颈部神经支配
区麻木感,而颈椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈,至夜间疼痛加重,CT 及 MRI 可见神经根管
肿瘤改变,受累神经支配区可见生理反射及病理反射异常;而颈椎病属于颈椎退行性变,颈部痛及
肢体麻木程度较轻,昼夜痛程度基本一致,影像检查可见椎间盘不同程度的突出,而无肿瘤改变;
凭以上几点可资鉴别。
中医类证鉴别:当与痿症相鉴别:痹证多由风寒湿邪痹阻经络,气血运行受阻,甚则脏腑功能失调。
临床表现为肢体关节肌肉疼痛,重着,麻木,屈伸不利,关节畸形,四肢均易病及,无肢体痿弱及
肌肉萎缩,少数痹症患者由于疼痛或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。痿症的病机
为五脏精血亏损,无以灌溉固流,经脉失养,临床以手足软弱无力,患肢枯萎消瘦为特征,严重者
甚至手不能握物,足不能任地,但无肢体关节疼痛症状。以此,两者不难鉴别。
诊疗
:1).伤科Ⅱ级护理,低脂饮食;
2)避风寒,畅情志,调饮食,慎起居;
3)结合患者主诉、体征及舌脉,病属祖国医学之颈痹范畴,证属痰湿阻络,治以祛湿化
痰,通络止痛,方药暂缓;
4)解除肌紧张:妙纳 1# tid po;
5)积极对症处理:脱水消肿, 活血化瘀,消炎镇痛。
医师签名:
2010-08-09 11:30 周勇忠主治医师查房
一、【今日查房】:
患者颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。一般情况可。夜寐差。PE:颈椎后
伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压
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病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈试验(+);双
上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减
弱。患者夜寐差,易惊醒,故今起予舒乐安定 2mg qn po 助眠;患者长期服用立普妥降血脂,故今
起予立普妥 20mg qd po 降脂。周主治主治医师适才查房看病人,
病情如下:
二、【目前诊断】:
西医诊断:1.颈椎病 2.高脂血症
中医诊断:颈痹病,痰湿阻络
第一诊断依据:
1.主因“颈项疼痛伴眩晕 1 年余,加重 1 月余”入院 。
2. 查体:颈椎后伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),
双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋
颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉(—————)、痛
觉(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ)、温觉(~~~~~~ )。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在,霍夫曼征未引出。
3. 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带
钙化。(2009.6.1,本院)颈椎 MRI:颈 4-5,5-6 椎间盘突出。
第二诊断依据:患者有高脂血症病史数年,长期服用立普妥降脂。
四、【西医鉴别诊断】:
本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别,二者在症状上均可见颈项痛,伴颈部神经支配区麻木感,而颈
椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈,至夜间疼痛加重,CT 及 MRI 可见神经根管肿瘤改变,受累
神经支配区可见生理反射及病理反射异常;而颈椎病属于颈椎退行性变,颈部痛及肢体麻木程度较
轻,昼夜痛程度基本一致,影像检查可见椎间盘不同程度的突出,而无肿瘤改变;凭以上几点可资
鉴别。
五、【中医辨病辩证分析】:
当与痿症相鉴别:痹证多由风寒湿邪痹阻经络,气血运行受阻,甚则脏腑功能失调。临床表现为肢
体关节肌肉疼痛,重着,麻木,屈伸不利,关节畸形,四肢均易病及,无肢体痿弱及肌肉萎缩,少
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住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
数痹症患者由于疼痛或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。痿症的病机为五脏精血亏
损,无以灌溉固流,经脉失养,临床以手足软弱无力,患肢枯萎消瘦为特征,严重者甚至手不能握
物,足不能任地,但无肢体关节疼痛症状。以此,两者不难鉴别。
七、【治疗计划】:
1).伤科Ⅱ级护理,低脂饮食;
2)避风寒,畅情志,调饮食,慎起居;
3)结合患者主诉、体征及舌脉,病属祖国医学之颈痹范畴,证属痰湿阻络,治以祛湿化痰,通络止
痛,方药暂缓;
4)解除肌紧张:妙纳 1# tid po;
5)积极对症处理:脱水消肿, 活血化瘀,消炎镇痛。
医师签名:
2010-11-20 10:53:19 主任医师首次查房
一、【今日查房】:
今日查房,患者颈项部疼痛伴板紧感,头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。夜寐差。PE:颈椎后伸、
前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);
椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、
血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。今陈东
煜主任医师认真听取病史,分析如下:
二、【目前诊断】:
西医诊断:1.颈椎病 2.高脂血症
中医诊断:颈痹病,痰湿阻络
三、【诊断依据】:
第一诊断依据:
1.患者曾月梅,女,66 岁,因“颈项疼痛伴眩晕 1 年余,加重 1 月余”。症见:颈项部疼痛伴板紧感,
头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。
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病 程 记 录 单
住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
2.PE:颈椎后伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧
颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈试
验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发凉感,伴分辨细微
物体触觉减弱。
3.辅检:(2009.6.1,本院)颈椎 MRI:颈 4-5,5-6 椎间盘突出。
第二诊断依据:
患者有高脂血症病史数年,长期服用立普妥降脂。
四、【西医鉴别诊断】:
本病需与落枕相鉴别,二者在症状上均表现为颈项部疼痛,但颈椎病病程较长,症状较复杂,可伴
有头晕手麻等症,患者 X 线检查可见颈椎退行性变,CT 或 MRI 检查可见不同程度的椎间盘突出;
而落枕病程较短,症状比较单一,仅表现为颈项痛,影像学检查多无明显异常。凭以上几点可相鉴
别。
本病需与颈椎神经源性肿瘤相鉴别,二者在症状上均可见颈项痛,伴颈部神经支配区麻木感,而颈
椎神经源性肿瘤多颈部疼痛多较剧烈,至夜间疼痛加重,CT 及 MRI 可见神经根管肿瘤改变,受累
神经支配区可见生理反射及病理反射异常;而颈椎病属于颈椎退行性变,颈部痛及肢体麻木程度较
轻,昼夜痛程度基本一致,影像检查可见椎间盘不同程度的突出,而无肿瘤改变;凭以上几点可资
鉴别。
五、【中医辨病辩证分析】:
患者曾月梅,女,66 岁,因“颈项疼痛伴眩晕 1 年余,加重 1 月余”。症见:颈项部疼痛伴板紧感,
头晕,视物旋转,耳鸣,行走不稳。二便调,纳可,夜寐差。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。四诊合参,
结合现代医学的辅助检查,本患者病属颈痹病--痰湿阻络证。患者年逾花甲,天癸竭,肾精亏耗,肾
为五脏之本,肾精亏耗则五脏俱虚,脾胃受纳及运化功能下降,肺脏宣发肃降水湿功能减退,再加
素体虚弱,久居湿地,脾肺不能运化水湿,水湿久聚则成痰;体内痰湿较盛,过度劳损,损伤颈部
筋骨及经脉,或体位不正,颈部屈伸姿势不当,屏气闪挫,以致痰湿留著颈部经络,经络阻滞不通,
不痛则痛;痰湿上蒙头窍,则头发眩晕;舌脉皆为佐证。
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住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
六、【导向】:
完善相关检查,进一步明确诊断,排除恶性疾病可能,在明确诊断的情况下作对症治疗。
七、【治疗原则】:
1.伤科Ⅱ级护理,低脂饮食;
2.避风寒,畅情志,调饮食,慎起居;
3.改善骨与关节结构:NS250ml+松梅乐 20mg ivgtt qd。
4.活血化瘀:NS250ml+红花 30ml ivgtt qd。
5.解除肌紧张:妙纳 1# tid po。
6.抗氧化:NS250ml+川马克 0.3 ivgtt qd。
7.结合患者主诉、体征及舌脉,病属祖国医学之颈痹范畴,证属痰湿阻络,治以祛湿化痰,通络止
痛,自拟方,方药已予。
8.积极对症处理。
八、【注意事项】:
1.此症以卧床休息为主,适度进行功能锻炼。
2.注意针灸使用避开重要的血管、神经,手法注意轻柔、和缓。
此病预后与患者的体质,感受邪气轻重,以及疾病调摄有着密切的关系,初起多为实证,正气未虚,
邪气未盛,以风湿痹阻、寒湿凝滞多见,如积极治疗,可使病情大获痊愈。初起失治或误治,病情
迁延不愈,耗气伤血,损及肝肾致正虚邪恋,本虚标实。病邪深入,由经络肌腠而渐至于血脉、筋
脉、脉络,甚则损及内脏,则病情缠绵难愈,预后较差。患者能保持良好心情,积极对待自己病症,
良好配合医生治疗,则预后一般。
十、【中医学术进展】:
本病症属传统中医临床之常见病,目前尚缺乏特效的康复措施,需临床医治结合功能锻炼、饮食调
摄,以及心理支持,综合以治之。
医师签名:
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住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁
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住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁
术前小结、术前讨论记录单
姓名 曾月梅 性别 女年龄 66 岁 科别 骨科 病室 102 床位 10 住院号 92699
术前小结
术前诊断:左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
诊断依据:1)主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限 1天”入院 。
2)查体:颈椎后伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左
C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman
试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发
凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。左小腿皮肤张力不高,中段触痛明显,有环形压
痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健
侧缩短 2cm,外旋畸形 30°。左足背动脉、胫后动脉博动可扪及,左足五个足趾末梢色泽、皮温与健
侧同,足趾自主活动在正常范围,且痛、温、触觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形改变,被动
活动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右
下肢各关节活动及感觉亦正常。
3) 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )在胫骨中段有一外上向内下走
行的螺旋形骨折线,骨折断端分离 0.5cm,远端上移 2.5cm,力线不正,内成角约 15°,前成角约 5°,
左腓骨小头下方 3cm 处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝关节间隙在正常
范围,关节面光滑。
手术指征:患者症状明显,经与患者及家属沟通,且患者骨折为粉碎性骨折,手术指征明确。
拟施手术名称及日期:拟 2010-08-09 行切开复位髓内定内固定术。
术前特殊准备:1.完善检查,明确有无手术禁忌证;
2.备齐术中器械、内固定材料;
3.术前应用抗生素,预防感染。
术前讨论
讨论主持人及参加人员:张友忠主任医师、周勇忠主治医师、蔡攀住院医师
讨论结论(手术名称、术中困难估计及防范措施):拟行扩创术+左侧跟骨骨牵引术。术
中应轻柔操作,以免损伤重要神经血管。
填写人签名: 上级医师签名:
日期:2010-08-09 日期:2010-08-09
术前小结、术前讨论记录单
姓名 曾月梅 性别 女年龄 66 岁 科别 骨科 病室 102 床位 10 住院号 92699
术前小结
术前诊断:左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
诊断依据:1)主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限 1天”入院 。
2)查体:颈椎后伸、前屈 30 度,余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左
C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压痛(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman
试验(-),旋颈试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发
凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。左小腿皮肤张力不高,中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,
有异常活动,骨传导音中断,可及明显骨擦感。左腓骨小
头下方 3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短 2cm,外旋畸形 30°。左足背动脉、胫后动脉博动可
扪及,左足五个足趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动在正常范围,且痛、温、触觉正常。
左膝、踝、髋关节外观无畸形改变,被动活动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击
痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
3) 摄片提示:(2010-08-09 本院 放射号 137205001 )在胫骨中段有一外上向内下走
行的螺旋形骨折线,骨折断端分离 0.5cm,远端上移 2.5cm,力线不正,内成角约 15°,前成角约 5°,
左腓骨小头下方 3cm 处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝关节间隙在正常
范围,关节面光滑。
手术指征:患者症状明显,经与患者及家属沟通,且患者骨折为粉碎性骨折,手术指征
明确。
拟施手术名称及日期:拟 4月 20 日下午行左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。
术前特殊准备:1.完善检查,明确有无手术禁忌证;
2.备齐术中器械、内固定材料;
3.术前应用抗生素,预防感染。
术前讨论
讨论主持人及参加人员:赵震颖主任医师、曹志强主治医师、刘祥飞住院医师
讨论结论(手术名称、术中困难估计及防范措施):拟行左侧胫骨远段骨折髓内钉内固
定术。术中应轻柔操作,以免损伤重要神经血管。
填写人签名: 上级医师签名:
日期:2010-08-09 日期:2010-08-09
上 海 中 冶 医 院
植入物知情同意
姓名 曾月梅 性别 女年龄 66 岁 科别 骨科 病室 102 床位 10 住院号 92699
术前诊断:左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
拟施手术名称:左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。
拟植入物名称:胫骨髓内钉内固定系统。
拟定手术时间:2010-08-09
患者经检查后,根据病情需要,准备施行前述手术治疗,术中需植入上述产品。本院医师将尽
一切努力,认真负责、细心谨慎,严格按操作规则办事。由于目前医学科学技术水平所局限,即使
在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,前述植入物植入患者体内后仍有可能
发生下列意外及并发症。为依法维护医患双方的合法利益,建立相互信任理解的医患关系,我院特
告知如下事项及植入物价格,以便您考虑并做出选择。
1、本植入物产品价格: 元。
2、术后不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂以及由此产生的
组织及脏器的损伤。
3、排异反应。
4、术中金属植入物意外遗留体内,无法完整取出。
37、手术部位感染导致内固定失效,或手术部位软组织愈合不良、不愈合、缺血坏死等导致植入物
外露,必须再次手术取出。
6、一些传染病在潜伏期难以被检出,接受同种异体组织移植有潜在受感染(如艾滋病、肝炎等)的
可能。
作为患者(或代理人),我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容,经治医师亦已向我作了充
分的说明和解释,对于上述植入物产品概况及植入风险我已充分知情。经过慎重考虑,我签字同意
选择植入该产品,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。
患者(或代理人)签字: 经治医师签字:
日期: 2010-08-09 日期:2010-08-09
中 冶 医 院
手术记录单
姓名曾月梅 性别 女 年龄 66 岁 单位 住院号 92699
科室 骨科 病区 一病区 床号 10 床 手术日期 2010-08-09
术前诊断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
术后诊断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
手术名称 左侧胫骨远段骨折髓内钉内固定术。
麻醉
联合硬膜外麻醉 麻 醉 者 王涛
手术者及助手 赵震颖,曹志强,刘祥飞
手术步骤: (包括:皮肤灭菌,切口,术中主要病理所见,操作过程,伤口缝合,引流等)
麻醉成功后取平卧位,左下肢按常规以新洁尔灭酊消毒皮肤,铺无菌单,上充气
止血带。牵引,复位。于髌下纵形作一 3cm 切口,胫骨平台开口,植入导针,扩孔至
10 号,植入 9号 320mm 交锁髓内钉。近远端钻空、攻丝,锁定。术中透视满意,逐
层缝合,加压包扎。术中透视胫骨骨折复位良好,髓内钉钉长适当,交锁钉牢靠。术
中麻醉平稳,出血约 100ml,安返病房,予以抗炎、补液、脱水、止血等对症治疗。
以上髓内钉由浦卫公司提供。
手术者签字: 记录者签字: 记录日期:2010-08-09
上 海 中 冶 医 院
出 院 小 结
科别:骨科 病室: 103 床号:15 门诊号: 住院号:92699
姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66 岁
入院日期 2010-08-09 出院日期 2010-5-6
门 诊 诊 断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
入 院 诊 断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
出 院 诊 断 左胫腓骨骨折(AO分类 42-A1.2;IC2)。
入院时主要
症状与体征 主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限 1 天”入院 。查体:颈椎后伸、前屈 30 度,
余活动可,右 C3-4C4-5C5-6 右侧压痛(++),左 C2-3 压痛(+),双侧颈横纹处压痛
(+);椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验(-),动静态 Hoffman 试验(-),旋颈
试验(+);双上肢肌力、血循均正常,生理反射存在,病理反射未引出;双上肢发
凉感,伴分辨细微物体触觉减弱。左小腿中段触痛明显
有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断,可及明显骨擦感。左腓骨
小头下方 3cm 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短 2cm,外旋畸形 30°。左足背动
脉、胫后动脉博动可扪及,左足五个足趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动
在正常范围,且痛、温、触觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形改变,被动活动
可达正常范围。 脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉
均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
主要化验结果 血常规、PT.APTT、肝肾功能、电解质等未见异常。乙肝三对半,HIV,TPPA,RPR 等未
见明显异常。
特殊检查及重
要会诊(注明日
期及检查号)
心电图:正常。
左胫腓骨正位片:左胫骨骨折髓内钉内固定术后,位置良好。
病程与治疗结
果(注明手术名
称、手术日期、输
血量及抢救情况)
入院后完善各项检查,确定无明显手术禁忌证后,于 4-20 在联合麻醉下行“左
胫骨骨折髓内钉内固定术”。手术顺利,术后予预防感染、消肿、促进骨质愈合、辅
助功能锻炼等对症治疗。患者目前病情稳定,请示上级医师后予以出院,带药后回
家继续治疗。
合并症 无
出院时情况
(症状与体征)
患者目前一般情况可,无特殊不适主诉。左小腿伤口愈合良好,缝线已拆除。
患肢末稍感觉、血运好,各关节功能正常。
出院后用药及
建议
1.带药继续治疗。30天后复片、扶双拐患肢不负重行走锻炼。
2.赵主任门诊随诊(每周 2 下午、4上午),指导治疗。
3.出院后 2 月内患肢绝对不负重,适当功能锻炼。
治疗结果 治愈。
主治医师: 住院医师: 日期:2010-5-6