肺炎支原体肺炎与血瘀证

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②防止血小板聚集 ,从而预防弥 散性血管内凝血 (D IC)的发生 ; ③减轻红细胞瘀滞和白细胞 阻塞 ; ④减少肺泡毛细血管的损伤 ,从而减轻肺泡及间质水 肿 ,有利于气体交换。 不论是细菌、病毒 ,还是 MP,这些温热邪毒引起肺炎的基 本病理改变是肺组织的充血、瘀血、出血、炎性渗出和水肿等 , 必然会造成血脉不畅 ,将会或强或弱、或直接或间接、或全身 或局部地引起心血管和微循环系统的病理生理改变。研究认 为 ,由于 MP与人体某些组织存在部分共同抗原 ,感染后可形 成相应组织的自身抗体而产生“分子模仿 ”性免疫损害 ;任何 感染均可造成血管内皮细胞的损伤 ,支原体感染也不例外。 在血管损伤处 ,内皮细胞会被激活转变为促血栓形成状态 ,或 脱落暴露于循环血液中成为内皮下血管壁血栓的成分。因 ·9634·现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and W estern Medicine 2010 Nov, 19 (33) 此 ,建议对 MPP患儿常规进行有关凝血方面的检查 ,以帮助 预测未来血栓形成及栓塞的潜在危险和拟定相关的处理措 施 [ 4 ]。 研究发现 ,血管内皮细胞 (VEC)在机体的凝血、免疫和生 物活性物质释放等方面发挥着重要作用 [ 5 ]。MP感染可致肺 血管内皮细胞的损伤 ,受损的 VEC从基底膜脱落形成循环内 皮细胞 (CEC) ,是 VEC损伤的特异而直接的指示物 ;细胞脱 落后胶原暴露 ,可激活凝血系统和血小板而导致血瘀。 MPP可产生多种肺内外并发症 ,肺不张常见 ,甚至可发 生肺纤维化 [ 6 - 7 ]。从中医角度看 ,邪热伤肺、气阴两虚、迁延 不愈是纤维化的初始原因 ;阳气亏虚、痰凝血瘀是纤维化的转 归 ;肺脾肾虚、浊瘀阻肺是纤维化的后期表现 ;先天禀赋薄弱、 后天失调、肺脾肾虚、痰凝血瘀是本病病机关键 [ 8 ]。因此 ,活 血通瘀、解毒化痰对急性肺炎的治疗以及防止 MPP迁延不愈 均具有重要作用。 2　实验研究 早在 1998年 ,北京友谊医院儿科的动物实验即表明 , MPP大鼠的全血低切黏度、全血还原黏度均增加 ,清除氧自 由基的氧化酶谷胱甘肽过氧化物酶 ( GSH - Px)降低。血液流 变学指标的改变提示 MPP可引起血液黏滞、红细胞聚集 ,从 而也为中医临床辨证 MPP有血瘀证提供了根据。抗毒通瘀 合剂 (当归、川芎、金银花、黄芩、蒲公英、地丁、甘草、三棱、莪 术、桃仁、红花、青黛、杏仁 )可使 MPP大鼠的病变明显减轻 , 全血低切黏度、全血还原黏度均低于模型组 ,接近正常水平 ; GSH - Px活力显著高于模型组。与应用大环内酯类抗生素 比较 ,抗毒通瘀合剂在改善微循环、增强抗氧化能力方面更具 优势 [ 9 ]。此后的研究发现 , MP感染小鼠不但有肺部炎性改 变 ,而且可见肺组织血栓形成。罗红霉素加中药蛭丹化瘀口 服液组之肺组织血栓计数显著低于模型组 ( P < 0. 05) ,但罗 红霉素治疗组与模型组之间无显著性差异。证明蛭丹化瘀口 服液可辅助罗红霉素减轻 MPP小鼠的病情 ,其作用机制可能 与减少血栓形成、改善微循环有关 [ 10 ]。湖北中医学院观察了 理肺通络合剂治疗大鼠 MPP的疗效。模型组肺组织炎性细 胞浸润和组织损伤重于各治疗组 ,中药组病理损伤较西药组 轻微。该合剂的组方中含有的蜈蚣 ,其基本的作用是活血搜 风止痉 ,通过活血化瘀而减轻肺组织炎症 [ 11 ]。 血浆内皮素 ( ET)是血管内皮细胞产生的由 21个氨基酸 组成的具有强烈缩血管作用的内源性生物活性多肽 ,可促进 血管平滑肌细胞增殖及血栓形成 ,并引起抗凝血酶 Ⅲ (AT - Ⅲ)活性下降。AT - Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶的抑制物 ,是人 体内主要抗凝血酶物质 ,其水平降低可发生血栓或 D IC。有 人通过检测 MPP患儿的 ET和 AT - Ⅲ发现 ,与对照组比较 , MPP急性发作期血浆 ET明显升高 ,而 AT - Ⅲ值明显降低 , 2 组相比均有非常显著性差异 ;说明 MP感染使血管内皮细胞 受损 ,并刺激产生多种物质 ,破坏了凝血机制和纤溶激活系统 的正常调节 ,导致血液高凝状态。MPP患儿由于感染、缺氧 以及多系统受损 ,导致肝功能减退而影响了 AT - Ⅲ的合成。 内皮细胞在 MP的毒性蛋白刺激下 ,可增加组织因子的释放 , 启动外源性凝血系统 ,促进凝血过程 ,使 AT - Ⅲ消耗增 加 [ 12 ]。 3　临床研究 一般而言 ,肺炎患者的支气管壁、肺泡均有炎症细胞的浸 润及不同程度的血管炎性反应 ,构成了“瘀 ”的存在。严重者 临床表现为气逆咳喘 ,胸痛、口唇发绀 ,舌质暗 ,皮肤发花发凉 等。由于气道上皮细胞受损 ,肺组织炎性渗出 ,痰血瘀结 , MPP时胸片可见以支气管肺动脉周围病变为主的肺纹理增 强 ;以小叶为中心的网状结节影 ;重症者往往有肺实变引起的 大片状阴影或团块影 ,甚至肺不张或肺纤维化。这些现象均 与痰液、血脉、肺络的瘀滞密切相关 ,是肺炎 X线改变的病理 物质基础。吴朝晖等 [ 13 ]通过对反复呼吸道感染 ( RR I)患儿 甲皱微循环及血液流变学检测 ,并进行定量血瘀证诊断分析 显示 , 70%的 RR I患儿存在瘀血征象 ,支持了中医血瘀证的 诊断。MPP时血 NO、CEC均增高 ,说明血管内皮损伤 ,易产 生血瘀 ,可用前列腺素和丹参等药物防治 [ 5 ]。 研究认为 ,MPP常见为风热闭肺和痰热闭肺型 ,但也可 见邪入营血型 ,表现为咳嗽剧烈甚至伴各种充血或出血症 状 [ 14 - 15 ]。应用阿奇霉素联合中药蛭丹化瘀口服液 (含黄芪、 当归、赤芍、川芎、鸡血藤、水蛭、牡丹皮 )治疗儿童 MPP的结 果表明 ,中西医结合治疗组的患儿肺部 X线改变恢复正常时 的病程较阿奇霉素对照组为早 , 2 组有显著性差异 ( P < 0105)。蛭丹化瘀口服液的治疗作用可能与该药活血化瘀、改 善微循环、防治 D IC和消除氧自由基有关。此外 ,蛭丹化瘀口 服液对 MP的最小抑菌浓度为 5. 5 g/L,在与红霉素联合应用 时 ,可使二者对 MP的体外抑菌活性增加 1倍 ,有一定程度的 抗微生物作用 [ 16 ]。李桂花等 [ 17 ]用复方丹参注射液治疗 MPP,总有效率 93. 4% ,而对照组为 80. 0% ; 2组显效率比较 有显著性差异 ( P < 0. 01) ;住院时间丹参组明显短于对照组。 刘晓萍等 [ 18 ]用宣肺止咳加凉血活血药物如桔梗、白前、紫草、 莪术等水煎口服治疗 MPP,经过 7 d疗程后 ,患儿咳嗽明显改 善 ,有效率达 93. 33%。 除了与其他肺炎类似的表现外 ,MPP常常发生肺内外并 发症 ,出现毒热犯肺、血瘀损伤等表现 ,可见高热、皮疹、血尿、 血栓、梗死等热盛血瘀现象。现代医学认为可能与病原的直 接侵入、毒素的产生、自身抗体和免疫复合物的产生、微血栓 的形成和免疫功能的削弱等有关。北京儿童医院报道 3例 MPP儿童出现急性偏瘫 ,头颅影像学提示大脑中动脉栓塞及 相应供血区脑梗死。予阿奇霉素抗感染 ,地塞米松静点抑制 炎症反应 ,丹参活血化瘀以及抗凝、尿激酶溶栓等对症治疗 后 ,神经系统症状、体征有不同程度好转。虽然有关 MPP合 并栓塞的报道并不多 ,但尸检 MPP死亡病例中血栓形成和栓 塞的现象并不少见 [ 4 ]。美国报道了 2例 MP肺部感染并发脾 梗死并检出暂时性抗磷脂抗体 (APA ) [ 19 ]。APA常引起血栓 形成和血小板减少 ,可继发于多种疾病 ,如结缔组织病、各种 感染、肿瘤等。APA可与血管内皮细胞的磷脂结合 ,导致前 ·0734· 现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and W estern Medicine 2010 Nov, 19 (33) 列腺素合成减少 ,血管收缩 ;与血小板膜磷脂作用 ,导致血小 板聚集形成血栓 ; APA也可直接损伤内皮细胞 ,抑制纤溶而 促发血栓和栓塞 [ 20 ]。美国 2009年还报道 1例患有 MPP的 13岁男孩 ,出现深静脉血栓和肺栓塞 [ 21 ]。希腊报道 1例 7岁 男孩因 MP感染而引起严重的 D IC[ 22 ]。韩国报道 1例 5岁儿 童 ,在感染 MP期间 ,发生了动脉血栓形成 ,经尿激酶治疗后 临床和血管造影均证实恢复正常 [ 23 ]。W ilson等 [ 24 ]于 2007 报道 1例 40岁男性白人 ,因 MP感染而引起肠系膜上动脉血 栓形成 ,并施行手术 ,病理检查为血管炎 ,认为是由于自身免 疫损伤所致。 张艳芳等 [ 25 ]报道 ,MP感染后可在体内产生特异性抗体 而形成免疫复合物 ,然后激活补体和免疫细胞发挥强大的免 疫效应 ,引起增生性和破坏性病变 ,可能与川崎病的发生有密 切联系。H iguchi等 [ 26 ]研究还发现 , MP的增殖需要胆固醇 , 在动脉粥样斑块处可见 MP和肺炎衣原体 (CP)的存在 ,并造 成斑块的不稳定 ,导致冠脉血栓形成和急性心肌梗死。俄罗 斯对 56例心肌梗死和 100例心绞痛患者的检测表明 ,血清 CP、MP和巨细胞病毒的抗体阳性率较 49例年龄类似的对照 组明显升高 ( P < 0. 05 ) ,说明某些感染因素与冠心病相 关 [ 27 ]。葡萄牙也报道 ,MP和 CP感染与冠心病密切相关 [ 28 ]。 综上所述 ,MPP不仅表现为风热和痰热闭肺 ,也存在毒 热犯肺、气滞血瘀的现象。除应用清热解毒、止咳化痰疗法外 , 活血化瘀法具有治疗和防控肺内外急慢性炎症的重要作用。 [ 参 考 文 献 ] [ 1 ]　吴大梅. 血瘀证中西医学认识之我见 [ J ]. 贵阳中医学院学报 , 2009, 31 (2) : 8 - 10 [ 2 ]　欧艳娟. 肺部感染为何多用活血化瘀法 [ J ]. 辽宁中医药大学 学报 , 2008, 10 (1) : 13 - 14 [ 3 ]　阎田玉 ,周光延 ,龚明敏 ,等. 中西医结合治疗合胞病毒肺炎的 临床 ,病理及发病机制研究 [ J ]. 中国中西医结合急救杂志 , 1999, 6 (11) : 489 - 492 [ 4 ]　王维 ,申昆玲. 肺炎支原体肺炎合并脑梗死三例分析 [ J ]. 中华 儿科杂志 , 2009, 47 (12) : 946 - 949 [ 5 ]　张雷家 ,孔令芬. 小儿支原体肺炎一氧化氮与循环内皮细胞的 变化 [ J ]. 中华传染病杂志 , 2002, 20 (1) : 51 - 52 [ 6 ]　赵顺英 ,江载芳 ,任甄华. 28例儿童肺部弥漫性疾病的病因和 诊断分析 [ J ]. 中华儿科杂志 , 2003, 41 (7) : 542 - 545 [ 7 ]　罗社声 ,王颖硕 ,王财富 ,等. 支气管肺泡灌洗在小儿支原体肺 炎并肺不张治疗中的作用 [ J ]. 中华儿科杂志 , 2008, 46 ( 21) : 145 - 146 [ 8 ]　董玉华. 特发性肺纤维化的中医研究概况 [ J ]. 云南中医中药 杂志 , 2009, 30 (10) : 65 - 66 [ 9 ]　刘晓红 ,李贵 ,方慧秋 ,等. 抗毒通瘀合剂治疗支原体肺炎大鼠 的实验研究 [ J ]. 中国实验方剂学杂志 , 1998, 4 (1) : 16 - 19 [ 10 ] 刘晓红 ,侯安存 ,辛德莉 ,等. 蛭丹化瘀口服液对支原体感染小 鼠肺炎的影响 [ J ]. 中国中西医结合杂志 , 2003, 23 ( 6 ) : 441 - 444 [ 11 ] 鲁艳芳 ,向希雄 ,刘红艳 ,等. 理肺通络合剂对肺炎支原体肺炎 模型肺组织损伤的影响 [ J ]. 中医儿科杂志 , 2006, 2 (5) : 19 - 23 [ 12 ] 孟涛 ,王建春. 肺炎支原体肺炎患儿血浆内皮素和抗凝血酶 Ⅲ 的变化 [ J ]. 实用医技杂志 , 2006, 13 (1) : 39 - 40 [ 13 ] 吴朝晖 ,张欣 ,朱金胜 ,等. 小儿反复呼吸道感染定量血瘀证诊 断 [ J ]. 中华现代临床医学杂志 , 2005, 3 (19) : 2011 - 2012 [ 14 ] 王雪峰 ,董丹 ,虞坚尔 ,等. 儿童肺炎常见病原学分析及中医证 候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究 [ J ]. 中国 循证儿科杂志 , 2006, 1 (3) : 170 - 176 [ 15 ] 吕淑云 ,党滨. 儿童支原体肺炎的中西医研究现状 [ J ]. 现代中 西医结合杂志 , 2008, 17 (23) : 3714 - 3716 [ 16 ] 杨春霞 ,侯安存 ,刘力戈 ,等. 中西医结合治疗支原体肺炎的临 床观察 [ J ]. 中国中西医结合杂志 , 2004, 24 (12) : 1135 - 1136 [ 17 ] 李桂花 ,李来. 丹参注射液辅助治疗小儿支原体肺炎 45例 [ J ]. 中国中西医结合杂志 , 2002, 22 (11) : 821 [ 18 ] 刘晓萍 ,王炎 ,李静. 凉血活血法治疗肺炎支原体感染后咳嗽 30 例 [ J ]. 现代中医药 , 2005 (5) : 39 - 39 [ 19 ] W itmer CM, Steenhoff AP. 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