溃疡性结肠炎的合理用药

null溃疡性结肠炎的合理用药溃疡性结肠炎的合理用药nullnull 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC) 是结肠粘膜层和粘膜下层连续性炎症,疾病通常先累及直肠,逐渐向全结肠蔓延。炎症性肠病(IBD) 克罗恩病 (Crohn’s disease,CD) 可累及全消化道,为非连续性全层炎症,最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。一组特发性的慢性肠道炎症,以慢性、反复复发为其特征。 实用内科学 第13版 人民卫生出版社; 炎症性肠病—— 世界胃肠组织全球指南(2009)全球发病率全球发病率炎症性肠病的流行病学研究 长征医院消化内科 谢渭芬中国目前无大规模的IBD流行病学报道； 但随着生活水平的提高，人们饮食习惯的变化， 亚洲特别是中国IBD患病人数逐年上升为什么要重视溃疡性结肠炎？为什么要重视溃疡性结肠炎？发病高峰在20-40岁 可能的病因包括： —基因异常(家族聚集性,种族差异); —慢性感染; —环境因素(细菌,病毒,食物抗原); —自身免疫异常 10-15%患者并发其他症状 易出现药物抵抗 长期用药，病情反复 肠癌风险显著增加病因不明青壮年为主并发症多治疗敏感性差异大经济,精神负担重生活质量下降溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)Langholtz E et al.Scand J Gastroenterol 1991;26:1247; Jewell DP.et al.6th Ed.Philadelphia:WB Saunders;1987:1708左半结肠型、全结肠型、直肠结肠型……轻、中、重度……急性关节症(10-15%)、结节性红斑(10-15%)、虹膜炎/葡萄膜炎(5-15%)、原发性硬化性胆管炎(2-7%)…慢性血便,贫血,腹痛,体重下降……磺胺过敏,激素依赖,激素抵抗,免疫抑制剂不耐受……UC复发很常见,诱导缓解后＞70%的活动期患者于1年内复发世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009) 溃疡性结肠炎的治疗 溃疡性结肠炎的治疗5-氨基水杨酸类(5-ASA)5-氨基水杨酸类(5-ASA) 治疗UC的一线药物: 轻-中度UC的诱导缓解(活动期)治疗 所有病人的维持缓解(缓解期)治疗 种类: 柳氮磺吡啶,美沙拉嗪,奥沙拉嗪,巴柳氮 口服剂型,直肠栓剂 5-ASASP肠道微生物肠道碱性环境柳氮磺吡啶(SASP)口服5-ASA的疗效评价口服5-ASA的疗效评价口服5-ASA vs.安慰剂——临床症状诱导缓解率口服5-ASA vs.安慰剂——临床症状诱导缓解率5-ASA(n=498)安慰剂(n=243)诱导缓解人数 100 200300400OR=0.53[0.36,0.79] 5-ASA组：n=622 安慰剂：n=2705-ASA安慰剂口服5-ASA vs.安慰剂——临床症状/内镜下炎症维持缓解率口服5-ASA vs.安慰剂——临床症状/内镜下炎症维持缓解率5-ASA(n=268)安慰剂(n=121)100200OR=0.67[0.47,0.95] 5-ASA组：n=467 安慰剂：n=1805-ASA安慰剂300400维持缓解人数 5-ASAvs.柳氮磺吡啶——临床症状诱导缓解失败率 5-ASAvs.柳氮磺吡啶——临床症状诱导缓解失败率 5-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反应发生率5-ASAvs.柳氮磺吡啶——不良反应发生率Company Logowww.themegallery.comnull直肠给予5-ASA vs. 糖皮质激素——症状改善直肠给予5-ASA vs. 糖皮质激素——症状改善直肠5-ASA vs. 口服5-ASA——症状改善直肠5-ASA vs. 口服5-ASA——症状改善直肠5-ASA在诱导缓解上明显优于直肠激素灌肠； 直肠5-ASA与口服5-ASA在促进症状改善上无显著差异。5-ASA类药物5-ASA类药物5-ASA类药物5-ASA类药物糖皮质激素糖皮质激素通常显著抑制炎症和快速缓解症状 在UC急性发作期且对足够剂量的5-ASA无反应时有使用指征,缓解期无作用 副作用(长期)限制了使用 给药途径取决于疾病的部位和严重程度: 经静脉(氢化可的松,甲强龙)； 口服(强的松,强的松龙,布地奈德,地塞米松); 经直肠(灌肠剂,栓剂等) 世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)糖皮质激素抗炎机制糖皮质激素抗炎机制糖皮质激素治疗中-重度活动期UC具有一定优势糖皮质激素治疗中-重度活动期UC具有一定优势null对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007)对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007)糖皮质激素不良反应糖皮质激素不良反应库兴综合症骨质疏松诱发加重感 染高血压, 高血糖皮肤变薄精神症状免疫抑制对UC患者影响肠壁穿孔风险↑继发骨折,推荐补充钙剂,VitD创伤不易愈合, 肠粘膜不易修复增加抑郁或情绪不稳定糖皮质激素糖皮质激素激素依赖与激素抵抗Stange EF J Cohn′ s and colitis 2008;2:1- 23激素依赖与激素抵抗激素依赖(Steroid dependent)激素抵抗(Steroid resistance)激素依赖与激素抵抗——下一步治疗策略？激素依赖与激素抵抗——下一步治疗策略？免疫 抑制剂手术免疫抑制剂免疫抑制剂— 推荐6-巯基嘌呤,硫唑嘌呤,环孢素A用于激素治疗失败的重症UC患者。 硫唑嘌呤(AZA)与6-巯基嘌呤(6-MP)硫唑嘌呤(AZA)与6-巯基嘌呤(6-MP)AZA在体内生成6-MP,后者干扰嘌呤代谢的所有环节，产生细胞毒作用;在免疫反应的后期可阻止淋巴细胞释放巨噬细胞制动因子而抑制局部组织的炎症反应，故也具有抗炎活性 在UC主要用于部分顽固病例和维持缓解 起效较慢，通常在治疗后2-3个月开始起效，因此如需作为维持缓解治疗，应尽早开始给药 推荐剂量为2-4mg/kg/d 毒性小，治疗指数高(不需监测血药浓度，但仍应密切监测肝肾功，血常规等）nullCompany Logowww.themegallery.com环孢素A(CsA)环孢素A(CsA)null环孢素A(CsA)环孢素A(CsA)常用剂量：5-10mg/kg/d(血药浓度监测为主) 不良反应： 呈剂量依赖性,剂量降低后减退 很常见(≥1/10)——高脂血症,震颤头痛,高血压,肾功能障碍…… 常见(≥1/100)——厌食,高尿酸血,高钾血症,低血镁,感觉异常,恶心呕吐腹痛腹泻,牙龈增生,肝功能障碍,多毛症,肌肉抽筋,肌痛…… 相互作用: 环孢素为CYP3A4及多药转运P-糖蛋白的抑制剂 生物制剂生物制剂nullCompany Logowww.themegallery.com英夫利昔单抗(IFX)英夫利昔单抗(IFX)静脉滴注:(1)初始剂量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分别给药1次。(2)维持剂量：一次5mg/kg，每隔8周1次。疗效不佳者，可将每次剂量增加到10mg/kg。 注意事项: 世界胃肠组织全球指南:炎症性肠病 (2009)案例分析一案例分析一患者女，58岁，因”大便带血3年，加重伴腹痛2年，复发7+月”入院。 现病史：患者入院3年前,无明显诱因大便表面带血,鲜红色,约10ml,大便次数无明显变化,无腹痛腹泻,无发热.反复用中药西药治疗,具体不详,无缓解. 2年前,大便带血增多,与粪便混合,便秘带白色粘液分泌物.大便次数增多,每天4-5次,排便前,排便时伴下腹痛.于我院行肠镜检查结果示:“溃疡”,予药物长期治疗,具体不详,经治疗后未再解血便及粘液便.一直服药治疗至6月前,自行停药8天,后再次出现血便,带粘液,大便次数增加至每天2-3次,继续服原有药物无缓解. 5月前再次于当地行肠镜检查,结果不详,自诉为“糜烂”,治疗不详,仍未缓解,血便逐渐加重至今,每天4-5次. 1+月前于我院门诊行肠镜示：距肛15cm以下粘膜血管纹理消失，带囊消失，粘膜结节样改变，可见纵行溃疡形成，表面附着白色粘稠分泌物，距肛5cm可见可疑瘘口形成，其内可见气泡冒出。内镜诊断直肠结节样改变伴溃疡形成。 入院诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型,中度活动期)Q1：不同程度UC患者如何选用合理药物？Q1：不同程度UC患者如何选用合理药物？直肠或口服5-ASA 口服或静脉GCS 直肠GCs直肠或口服5-ASA 直肠GCS直肠或口服5-ASA 直肠GCS口服或静脉GCS + AZA 或 6-MP或IFX或CsA初始治疗方案初始治疗方案柳氮磺吡啶肠溶片 1g bid po. 氢化可的松注射液50mg+NS50ml bid 保留灌肠 叶酸片 5mg tid po.Q2：确立给药方案后如何进行疗效评估？Q2：确立给药方案后如何进行疗效评估？D5肠镜活检提示：粘膜重度慢性炎症，活动(++)伴糜烂并见隐窝脓肿形成，杯状细胞减少，符合溃疡性结肠炎改变，请结合临床情况考虑。完善诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发性,左半结肠型,中度活动期) 5-ASA类药物疗效不显著，且患者病情加重。 此时考虑如何更改给药方案？更改给药方案更改给药方案入院5天，换用 强的松片 30mg qd po. 入院9天，加用多糖铁复合物150mg qd po.(患者拒绝输血)Q3：与用药有关的安全性问？Q3：与用药有关的安全性问题？糖皮质 激素换用口服激素后的疗效观察换用口服激素后的疗效观察Q4：用药教育与随访要求？Q4：用药教育与随访要求？患者于入院第18天好转出院，出院后给予维持缓解治疗 出院带药： 强的松片 25mg qd po. 柳氮磺胺吡啶肠溶片 1g bid po. 叶酸片 5mg tid po. 埃索美拉唑肠溶片 40mg qd po. 碳酸钙D3片 1片 qd po. 用药教育： 强的松每周减量5mg，减至20mg后每周减量2.5mg直至停药； 柳氮磺吡啶肠溶片饭后服用，避免胃肠道刺激，且注意多饮水，保持高尿流量； 避免辛辣刺激食物，宜少渣清淡饮食 随访要求： 出院后3个月复查肠镜 每个月复查血常规,肝肾功,电解质,C-反应蛋白,血沉 维持疗程？？案例分析二案例分析二病史摘要：患者女，53岁，2年前无明显诱因出现腹痛、腹泻，多为粘液便，偶带血，3-4次/d。腹痛为阵发性脐周痛，便后减轻。病初服用”诺氟沙星、泻立停”症状可缓解，后再服用上述药物效果则不佳，大便每日10余次。当地医院肠镜检查提示:溃疡性结肠炎(左半结肠型)，活检病理证实溃疡性结肠炎。给予口服柳氮磺吡啶片剂中药灌肠(具体用药不详)等治疗1个月，并口服强的松40mg/d,逐渐减量。当强的松减至15mg/d时上述症状再次加重，于当地医院按溃疡性结肠炎给予巴柳氮钠胶囊治疗2周，排解脓血便4-5次/d，腹痛明显。行肠镜检查:溃疡性结肠炎(左半结肠),血常规正常,血沉28mm/h。查体:体重50kg,左下腹压痛阳性,其余体征(-)。 诊 断:溃疡性结肠炎(慢性复发型、中度、左半结肠、活动期)给药方案评价给药方案评价强的松片 40mg qd po. 美沙拉秦缓释颗粒 1g tid po.该患者已有柳氮磺吡啶和激素的用药史，激素减量后复发，提示可能已产生激素抵抗或依赖，再次给予强的松及美沙拉嗪不能取得更好的治疗效果； 对于以往使用过激素的患者，应使用GCS静脉给药，快速诱导缓解，如效果仍不理想，可进一步考虑使用免疫抑制剂如环孢素A治疗； 本患者出现激素依赖，可能需要AZA(2-4mg/kg/d)维持治疗。氢化可的松注射液 300mg qd ivgtt. 硫唑嘌呤片 100mg(50kg×2mg/kg) qd po.经氢化可的松全身给药7d后患者脓血便情况得到控制，AZA维持治疗症状控制良好。小 结小 结UC概述诊断标准治疗药物合理用药血便次数 体温 脉搏 血红蛋白 血沉 C-反应蛋白 肠镜5-氨基水杨酸类 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂确定疾病程度分级 把握患者个体化情况 区别对待活动期和缓解期 有效安全成本效益高炎症性肠病的一种; 病因不明, 发病率逐年上升, 疾病本身严重影响生活质量null