股骨粗隆间骨折的诊治进展
性心脏病存在,但并不等于有窦性心律不齐就必定
患有器质性心脏病。
2.4 窦性停搏
窦性停搏又称为窦性静止,是指某些因素引起
窦房结暂时或长时间丧失起搏功能而停止激动的心
律失常。根据窦性停搏的时间可以将其分为暂时性
停搏和持久性停搏,前者又称为窦性静止,是由于某
种原因导致窦房结在一段时间内自律性降低而不能
按时发放电激动,这种情况的持续时间多不超过
1min,在心电图上表现为一个或数个长P-P间隔;
后者则多指某种原因使窦房结的自律性丧失而无法
发放电激动,P波在心电图上消失,心室激动往往由
房室交接区或心室...
性心脏病存在,但并不等于有窦性心律不齐就必定
患有器质性心脏病。
2.4 窦性停搏
窦性停搏又称为窦性静止,是指某些因素引起
窦房结暂时或长时间丧失起搏功能而停止激动的心
律失常。根据窦性停搏的时间可以将其分为暂时性
停搏和持久性停搏,前者又称为窦性静止,是由于某
种原因导致窦房结在一段时间内自律性降低而不能
按时发放电激动,这种情况的持续时间多不超过
1min,在心电图上表现为一个或数个长P-P间隔;
后者则多指某种原因使窦房结的自律性丧失而无法
发放电激动,P波在心电图上消失,心室激动往往由
房室交接区或心室的激动所控制。
2.4.1 病因与发生机理 窦性停搏可由迷走神经
张力增高如按压眼球或颈动脉窦以及咽部器械检查
等原因所引起;某些药物如洋地黄或奎尼丁中毒而
时可导致其发生;冠心病、心肌病、高血压性心脏病
患者或麻醉过程、高血钾等情况时亦可发生;阵发性
心动过速终止发作时,由于超速而抑制窦房结的激
动发生窦性停搏。另外,窦房结本身器质性病变也
可引起窦性停搏。
2.4.2 心电图特征 表现为:(1)在规则或基本规
则的窦性心律基础上,突然出现1次显著延长的P-
P间隔,此P-P间隔不是正常P-P间隔的整倍数;
(2)在较长P-P间隔之后可见房室交接区逸搏或心
室逸搏。
2.4.3 相关问题 包括:(1)短暂的窦性停搏实际
上是一种显著的窦性心律不齐,有时二者难以截然
区分。有人认为,当一份心电图上的长P-P间隔比
短P-P间隔长1/2以上,可诊断为窦性停搏。(2)在
一份心电图上,如果P-P间隔逐渐缩短,然后出现一
个长的P-P间隔,应首先考虑二度I型窦房传导阻
滞,而在基本规则P-P间隔的基础上突然有一个长
的P-P间隔,并且长P-P间隔不是短P-P间隔的整
倍数,应当考虑为窦性停搏。(3)发生持续的完全性
窦房传导阻滞时,其心电图表现是无窦性P波存
在,心室波为房室交接区或心室逸搏心律,此时应与
之前的心电图进行认真对比,如原来心电图有过不
完全性窦房传导阻滞,则应当首先考虑完全性窦房
传导阻滞的诊断,否则应当诊断为持续的窦性停搏。
2.4.4 临床意义 如为迷走神经张力增高所引起
的短暂性窦性停搏常无特殊临床意义,当诱因解除
后多可恢复正常,多不需要特殊治疗。药物中毒引
起者若立即停用该药物,并根据情况进行必要的处
理多能恢复,器质性心脏病引起者的临床意义主要
取决于原发病。一般情况下,只要窦性停搏时间不
长或停搏后及时被房室交接区、心室等下级起搏点
所替代,多不会引起血流动力学改变,若因血流动力
学改变而出现阿—斯发作则具有重要临床意义。
(本文责任编辑 邓长安)
股骨粗隆间骨折的诊治进展
武警西藏总队医院外二科 周维山
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底部至小粗隆水
平的骨折,是骨科临床中最常见的髋部骨折之一,发
生率约占髋关节骨折的45%,其中不稳定型粗隆间
骨折占35%~40%[1]。股骨粗隆间骨主要发生于
老年人群中,据估计每年全球因骨质疏松症发生粗
隆间骨折人数从1990年的122万例增加到2006年
的260万例[2]。随着我国人口的老龄化的发展,股
骨粗隆部骨折的发生率也在逐渐上升,由于老年入
骨质疏松和全身各系统功能的老化,使其成为患者
致残甚至致死的重要原因[3]。这对于骨科医师来
说,是一个巨大的挑战。因此,准确的分类和选择合
适的治疗方法对于此类骨折就显得尤为重要。
1 股骨粗隆间骨折的分类
股骨粗隆间骨的分类方法很多,如Bovd、Kyle、
Evants等,目前临床比较常用的分类方法为 AO/
ASIF分类。AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体分
类系统中,归为A类骨折,A1为简单骨折,A2为粉
碎骨折,A3为逆粗隆间骨折。每型中根据骨折形态
又分为3个亚型,AO分型既对股骨粗隆间骨折具
有形态学描述,又可对预后作出判断,同时在内固定
选择方面也可提出建议[4]。在股骨粗隆间骨中,A3
型骨折属于不稳定骨折,A1、A2型骨折的稳性主要
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西藏医药杂志2011年第32卷第4期(总第109期)
取决于两个因素,—是内侧弓是否完整,二是后侧皮
质的粉碎程度。骨折的不稳定常常是内固定失效的
因素之一。
2 股骨粗隆间骨折的常用治疗方法
2.1 非手术治疗
股骨粗隆间骨折的非手术治疗是本病的一种传
统治疗方法,对于一些高龄、全身情况太差、长期卧
床、患有严重内科疾病、心肺功能差,或严重骨质疏
松等情况,非手术治疗也更为安全。由于粗隆部血
运丰富,骨折后极少不愈合,骨折不愈合和股骨头缺
血坏死比较少见。常用的非手术治疗方法为夹板固
定、骨牵引或皮牵引。但非手术治疗方法卧床时间
长,易引发堕积性肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感
染等并发症,重者可导致死亡。张浩波等观察比较
了106例股骨粗隆间骨折,非手术组优良率为61.
1%,认为牵引治疗适用所有类型的股骨粗隆间骨
折,仍是股骨粗隆间骨折的一种最简单、最适合基层
医院的一种治疗方式。但因为患者年龄大,卧床时
间长,容易发生肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症,
严重威胁患者生命。因此,如何避免并发症的发生
是临床治疗一个较困难的问题[5]。汪河培等采用胫
骨结节骨牵引并骨盆兜带悬吊法治疗股骨粗隆间骨
折,经临床验证有效防止了褥疮的发生,取得满意疗
效[6]。唐三元等观察
了老年股骨转子间骨折
86例,全组无死亡病例,优良率为94.2%,与手术组
比较无明显差异。认为以前老年股骨粗隆间骨折治
疗结果的统计学处理方法有误,不合理的分组是导
致非手术治疗组患者死亡率高的重要原因[7]。
2.2 手术治疗
手术治疗的目的是使骨折得以良好复位,牢固
固定,从而减少因长期卧床所导致的一系列并发症。
2.2.1 微创治疗 微创治疗是近年来医学发展的
方向,其优点是创伤小,有利于骨折愈合,容易被患
者接受。(1)经皮穿刺多枚斯氏针内固定:多枚斯氏
针固定最符合髋部生物力学要求,此法创伤小,手术
时间短,对骨折端血运干扰少,愈合影响小且费用
低。其缺点是易松动、脱针、对骨折端无加压作用,
活动后有断钉的可能,易导致内固定失败,故此法多
用于全身情况较差患者的稳定型骨折治疗[8]。(2)
外固定支架:采用外固定支架,手术操作简单,创伤
轻微,对全身干扰少,手术时间短,可随时调整骨折
对位,能为骨折端提供良好的稳定而有弹性的固
定[9],但术后活动不便,需严格进行针道护理,适用
于年老体弱、严重合并症患者,不能耐受大手术创伤
的稳定型骨折治疗。
2.2.2 髓外固定方法 目前,应用最广泛的髓外固
定方法为动力髋螺钉及股骨近端解剖型锁定钢板。
(1)动力髋螺钉(又名DHS、Rihards钉、加压滑动鹅
头钉):DHS适合大多数股骨粗隆间骨折,DHS通
过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端,另一端为板状
结构固定骨折远端,既有静力加压作用,又有动力加
压作用,可保持股骨良好的颈干角,可允许患者早期
负重,是目前临床应用较广的内固定器械。但由于
固定器的钢板位于负重线外侧,内侧皮质骨的任何
缺损会导致螺钉切割股骨头钉板交界处折断或钢板
处螺钉滑出,且抗旋转功能差,不能有效地防止骨折
端的旋转移位[10],文献报道DHS治疗的失败率可
高达25%~56%[11]。(2)股骨近端解剖型锁定钢
板:股骨近端解剖型锁定钢板适用于各种股骨粗隆
间骨折,最早由AO学派提倡使用,其颈干部为一体
性结构,依照股骨粗隆部的解剖形态制成,且角度与
正常颈干角一致,因此强度高,抗旋转能力强,固定
牢固[12]。且其操作要求也不高,是治疗股骨粗隆间
骨折,尤其是粉碎性及骨质疏松性骨折的理想方法。
2.2.3 髓内固定方法 股骨粗隆间骨折常用的髓内
固定方法有Gamma.钉、PFN等。Gamma钉是1989
年开始应用于临床,由髓内主钉,拉力螺丝钉和远端
锁钉组成,作为一种新的替代技术用于治疗股骨粗隆
间骨折。由于主钉位于股骨干髓腔内,与动力加压钉
板系统相比,可以承载更多的体重负荷。但其设计上
的缺陷是钉的远端应力过于集中,主钉与远端锁钉距
离较近,可致继发股骨干骨折、加压螺钉穿出股骨头
等较严重的并发症[13]。PFN与Gamma钉相比,最重
要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了1枚
直径为6.5mm的螺钉达到抗放置的稳定性,目前已
广泛使用,但长期效果有待于进一步观察。祝敬华等
认为PFN最适合粗隆部粉碎性骨折,有较多小碎块,
即使进针部位骨质粉碎者也适用[14]。
2.2.4 全髋关节置换 全髋关节置换最早应用于
股骨头或股骨颈骨折及各种原因导致的股骨头无菌
性坏死,近10多年来已有不少报道用于不稳定或粉
碎性股骨粗隆间骨折及伴有严重骨质疏松的老年股
骨粗隆间骨折。贾东林等认为,对于老年股骨粗隆
间骨折如条件允许的情况下行人工髋关节置换不失
为首选的方法[15]。高龄股骨粗隆间骨折多数伴有
骨质疏松,内固定难以达到理想状态,人工股骨头置
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西藏医药杂志2011年第32卷第4期(总第109期)
换术避免了骨折局部的过度塌陷并允许立即恢复负
重,能早期下床行走,有效的防止了长期卧床并发症
的发生[16]。
3 股骨粗隆间骨折的并发症
股骨粗隆间骨折患者多为老年人,长期卧床可
发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、静脉血栓等严重并发
症[17]。骨折术后髋内翻是常见的并发症,也是术后
引起疼痛的主要原因,多因为复位不良,内侧皮质未
对位或嵌插,内固定不牢固所致。解剖复位,坚强内
固定,恢复颈干角及正确的术后康复锻炼,是预防术
后髋内翻的关键。内固定断裂也是股骨粗隆间骨折
术后常见并发症之一,多因为内固定选择不合适,骨
折粉碎不稳定,螺钉自股骨头或股骨颈切出,患者活
动不当所致[18]。此外,滑动螺钉过长,术后也可引
起刺激性滑囊炎。
股骨粗隆间骨折的治疗,至今仍存在许多问题
值得我们研究与探索。保守治疗虽然并发症较多,
但在患者全身情况较差时也不失为一种有效手段。
一旦患者全身情况能够耐受,则应尽可能早期手术。
手术的目的是通过获得牢固的内固定允许患者早期
活动,手术方式可根据患者具体情况合理选择。
Gamma钉,PFN、DHS、股骨近端解剖型锁定钢板
等均要使用粗的螺钉插入股骨头内,拔钉后股骨头
颈内留下的纤维性骨道,是否有增加再次骨折的风
险,有待于进一步研究与观察。
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(本文责任编辑 成建国)
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西藏医药杂志2011年第32卷第4期(总第109期)
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