昏迷患者的神经系统检查

昏迷患者的神经系统检查生命体征 血压1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。3、正常血压 脉搏/心率1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。 体温：昏迷患者应用肛表测体温。 发热 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升） 中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。 寒战而不出汗－－脑干病变。 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血。 中暑、甲状腺危象。 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒。 低温 寒冷 休克 败血症 甲减 垂体功能减退 Werniche脑病 药物：巴比妥类 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗。除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。 呼吸 随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。 自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧 呼吸 外周性 减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。 增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。 中枢性 Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。 中枢性 快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。 长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。 丛集性呼吸－－延髓高位病变。 共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。皮肤检查 皮肤热而干燥－－中毒 皱缩、干燥－－脱水 多汗－－低血压、低血糖 耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折口腔气味检查神经系统检查 昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。首要明确患者昏迷程度。Glasgow昏迷量表轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3 眼征－－瞳孔 眼征－－瞳孔 损伤部位 瞳孔变化 双侧间脑损害（代谢性昏迷） 缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔 单侧丘脑损害 同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗 中脑顶盖或顶盖前区损害 瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤 中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失 脑桥损害（交感神经下行通路受累） 针尖样瞳孔，对光反射存在 脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害 一侧Horner征 动眼神经损害 单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失 眼征－－眼姿和眼动 眼姿/眼动 特点 可能损害 短周期交替性凝视（乒乓凝视） 眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期2.5－8秒 脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水 反复分离性偏斜 双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置 代谢性脑病，如肝性脑病 单侧眼球震颤性抖跳 水平、垂直或旋转 脑桥中、下部病变 双侧眼球浮动 双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位 脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病 单侧眼球浮动 一侧浮动，对侧眼内旋或无运动 一侧动眼神经麻痹额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动 眼姿/眼动 特点 可能损害 垂直性眼肌阵挛 钟摆式、孤立性眼球垂直运动 脑桥卒中 同向凝视 双眼同向偏斜 额中回后部或脑桥旁中线网状结构 非同向偏斜 单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常 脑桥上部内侧纵束损害 双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚 丘脑出血 双眼持续性向上凝视 缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒 眼底改变 脑干反射 皮质－皮质下 间脑 间脑－中脑 中脑 脑桥上部 脑桥下部 延髓 睫脊反射 ＋ － － － － － － 额眼轮匝肌反射 ＋ ＋ － － － － － 垂直性前庭眼反射 ＋ ＋ － － － － － 瞳孔对光反射 ＋ ＋ ＋ － － － － 角结膜反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 水平性前庭眼反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － 眼心反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － 掌颏反射 ＋ － － － － － － 角膜下颌反射 － － ＋ ＋ － － － 脑膜刺激征 蛛血 脑膜炎 感觉 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应——偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存在 肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。 肢体运动 去脑强直（decerebrateposture）——中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 去皮层强直（decorticateposture）——弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。