1例儿童亲体肝移植围术期的护理

1例儿童亲体肝移植围术期的护理 【关键词】 儿童;亲体肝移植;围术期;护理 儿童肝移植是儿童终末期肝脏疾病唯一有效的治疗手段，近20年来，不断有新的肝移植术式用于儿童肝移植，伴随着免疫抑制药物的更新和器官保存液的广泛应用，儿童肝移植的质量得到明显提高，5年生存率已提高至90%[1,2]。小儿肝移植因无法取得与之体积相匹配的肝源，多采用成人供体经裁剪后植入受体中，手术难度高、创伤大，加之小儿对手术的耐受能力低，因此术前及术后精心护理极其重要。2009年9月10日，我院收治了1例"先天性肝内胆汁淤积症、失代偿性肝硬化"的患儿。实施了母子间"亲体肝移植手术"，术后经过精心的治疗与护理，患儿痊愈出院。现将患儿围术期护理报告如下。 1 病例介绍 患儿，男，20个月，体质量11 kg，因"先天性胆道闭锁，胆肠吻合术后1年半，肝功能受损4月入我院"。患儿曾因全身皮肤黏膜及巩膜黄染，伴腹胀，到我市儿童医院就诊，诊断为"先天性胆道闭锁"，并行"胆肠吻合术"，术后恢复良好。4个月前复查，肝功损害严重，于2009年9月10日入我院。实验室检查:血红蛋白60 g/L、红细胞3.0×1012 L、谷丙转氨酶(ALT) 89 U/L、谷草转氨酶(AST)112 U/L、总胆红素41.1 mmol/L、间接胆红素21.5 mmol/L、直接胆红素19.6 mmol/L。患儿有肝移植指证，其母亲愿意捐献部分肝脏给患儿。于2009年9月15日在全身麻醉下行"亲体肝移植手术"，手术经历17 h，于次日凌晨05?45转入ICU。其母术后恢复较好，患儿10月21日由ICU转入肝胆外科病房，经过精心治疗护理，母子于10月27日康复出院。 2 护理 2.1 术前准备 2.1.1 心理护理 患儿年纪小，其对亲人依赖程度大，母亲强烈为患儿捐献部分肝脏，而肝移植术后的病室要求非常严格，不允许家人的陪伴。为避免患儿因见不到亲人可能造的恐惧、焦虑，对家人进行消毒隔离知识的讲解培训。并同意在患儿术后3 d病情稳定后开始探视，其父亲及亲属每天中午、下午进餐时间探视2次，陪患儿2 h，以避免患儿发生"分离性焦虑症"。 2.1.2 完成相关检查 术前三大常规检查，并进行心、肝、肾、呼吸、神经系统功能及肝胆影像学检查。检查电解质、出凝血时间、血型、交叉配血试验、人类白细胞抗原(HLA抗原)，进行供体受体配对选择。 2.1.3 环境及物品准备 层流病房(室温18 ?,22 ?)，湿度40%,60%，做好保护性隔离。准备有创监护仪1台、小儿呼吸机1台、加温输液泵1台、注射泵2台、输血泵1台、电热毯1床，所有物品及器械经过消毒处理后，再放进病房。 2.1.4 术前准备 手术前1 d沐浴，剪指甲、更衣。皮肤准备:对患儿前胸、双侧腋窝、全腹及双侧腹股沟的皮肤备皮。手术当天予稀释后1?10 ?型安尔碘全身皮肤擦浴后消毒大单包裹送手术室。术前禁食、禁饮4 h。因患儿血红蛋白60 g/L、术前2 d予AB型悬浮红细胞0.5 U输入支持治疗。术中曾予0.9 生理盐水(NS)50 mL+头孢吡污1 g静脉输注预防感染。做好各项准备，如备血、头孢皮试(一)、咽拭子、鼻腔、肛门、腋窝皮肤拭子、痰培养及尿常规等。 2.2 术后监护 2.2.1 生命体征监测 采用飞利浦心电监护仪MP 50，术后24 h心率130/min,160/min，进行持续有创动脉血压 监测，血压110 mmHg,80 mmHg /60 mmHg,40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。严密观察患儿意识、瞳孔、意识，48 h以后生命体征稳定后，拔除动脉留置针，改无创血压监测。 2.2.2 循环系统监测 准确记录出入量，维持水电解质的平衡，密切观察每小时尿量的变化，及时输入新鲜血浆及悬浮红细胞，补充术中的失血，但在补充容量的同时也严格限制入量，术后患儿带生理盐水50 mL+去甲肾上腺素3 mg，生理盐水50 mL+多巴胺30 mg，转入。每小时测中心静脉压，将中心静脉压控制在12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以内，因为低中心静脉压有利于肾脏灌注和肝静脉回流，有利于移植肝脏的成活[3]。出入量的准确记录对移植病人起着重要的意义。特别是出量的变化往往是超急性排斥或急性排斥的早期现。因为超急性排斥反应时，尿量可以突然减少甚至无尿。每小时尿量<0.5 mL/kg，应及时调整输液量并报告医生。此患儿每小时尿量在30 mL,35 mL，未发生急性排斥反应。 2.2.3 肝功能监测 移植肝无功能(PNF)的主要表现是肝细胞溶解破坏，胆汁减少或没有，低血糖和肾衰竭[4]。此患儿未留置T管，因此观察大便、肝功能及凝血全套等化验指标是判断移植肝功能状况的重要依据。术后每30 min监测1次体温，待平稳后改为1 h,2 h 测1 次。术后3 d抽血查肝功、凝血四项每日2次，之后每日监测1次，术后每日行床旁B超1次，观察移植肝血流有无异常。清蛋白10 g每日静脉注射结合其他指标，如有转氨酶明显增高、高血钾、意识障碍、凝血机制异常等，则可提示供肝失活。 2.2.4 呼吸道护理 术后吸痰动作一定要轻柔，时间不能超过15 s，其目的是为了避免吸痰刺激引起腹压升高，导致肝血管吻合口破裂[4]，同时，做好气管插管的护理。术后尽早拔除气管插管，患儿24 h后拔出气管插管，停用机械辅助呼吸，恢复自主呼吸，保证氧的吸入，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予祛痰药物，生理盐水100 mL+氨溴索30 mg，超声雾化吸入，每天4次，稀释痰液，术后3 d内禁止叩背，防止引起各吻合口破裂出血[5]。 2.2.5 引流管的护理 保证各引流管道通畅，每隔2 h挤捏各引流管1次，防止堵塞，术后患儿留置肝段面引流管2根，引流液颜色，淡血性，术后24 h两根引流管引流出850 mL，第2天470 mL，第3天330 mL，后引流液颜色逐渐清亮，第4天至第6天平均每天200 mL左右，观察并记录引流液的颜色、性质和量。 2.2.6 术后体位护理 术后病人绝对卧床24 h，术后7 d尽量平卧位或者是小于45°角半卧位[5]，禁止右侧卧位，禁止大幅度翻身或剧烈震动病人。 2.2.7 药物护理 术后患儿用药复杂，应注意药物配伍禁忌及药物管理。术后每日抽血查血药浓度。他克莫司0.25 mg，每天2次，术后2 h经胃管内注入，该药物注意在用药前2 h 和用后1 h应禁食。并进行药物浓度的监测，及时调节用量。查血药浓度为3.89 ng/mL，及时调节他克莫司至0.5 mg，每天2次。将血药浓度维持在甲基泼尼松龙400 mg、240 mg、160 mg，依次递减至20 mg，改口服，5 mg维持至出院。病人无消化道出血、低血钾、高血糖、水肿、精神症状等副反应。 2.2.8 预防感染 由于患儿抵抗力低下，应用免疫抑制剂和大量抗生素，肝移植受者很易发生继发感染，感染率高达53%,83%[6]，做好预防感染是肝移植成功的有效措施。将患儿安排在层流房间，每周2次做咽部、痰、大小便和切口分泌物培养，每周1次空气培养。观察大小便、痰液的外观。保持房间空气新鲜，紫外线照射每天4 次，每次30 min;房内物品及地面用0.5‰ 优氯净擦拭，每天2次;进入病室前，必须穿戴好经过消毒的衣、裤、帽子、口罩及术后鞋子。 2.2.9 饮食护理 进食可使胆汁分泌增加，促进肝功能恢复。患儿术后第1天腹胀明显，遵医嘱予肛管排气，患儿术后30 h开始排便，色黄，约60 g。之后进流食，开始予葡萄糖水为主，第3天进食奶制品，每日进食水、奶700 mL,1 200 mL。由于肝移植术后病人免疫力下降，进食过程中注意饮食卫生，避免食物受细菌、病菌、真菌及寄生虫的污染[7]。 2.2.10 健康指导 告知患儿家属出院后要避免感染，尽量少到人多的地方活动，按时服药。定期复查，半年之内每个月复查1次，半年后每2个月复查1次。 3 体会 小儿亲体肝移植手术的成功是移植肝成活的关键，精心的护理是确保肝移植手术成功的重要环节，术前应严密观察患儿生命体征变化，做好手术前准备。术后密切观察有无排斥反应发生，监测循环变化及肝肾功能，按时给药。针对患儿的特点，制订个性化的护理及围术期的高质量护理措施为移植肝的成活提供了保证。 【参考文献】 [1] Bucuvalas JC，Alonso E.Longterm outcomes after liver transplantation in children[J].Current Opinion in Organ Transplantation,2008,13:247251. [2] Tiao GM，Alonso M，Bezerra J，et al.Liver transplantation in children younger than 1 year the cincinnati experience[J].Journal of Pediatric Surgery,2005,40:268273. [3] 耿荣梅，庄小萍，张婧.1例二次同种异体原位肝移植病人围手术期护理[J].护理研究，2007,2(3C):559. [4] ChuiAK.Primary graft dysfunction after liver transp lantation[J].Transp lant Proc,2000,32(7):22192220. [5] 钟清玲，胡庆霞，薛广燕.11例原位肝移植术后监护及并发症分析[J].实用临床医学，2005,6(11):177179. [6] 钱海鑫，周晓俊，田力平，等.原位肝移植围手术期处理的体会[J].江苏医药杂志，2002,1(1):3. [7] 蒋娟，安如俊，段丽萍.1例肝移植术后并发重症急性胰腺炎的护理[J].实用预防医学，2006,3(13):746. 作者:李 敏，范艳黔，徐溧婕 作者单位:650011，云南省昆明市第一人民医院。