腹膜后肿瘤的临床应用解剖诊断分析

’ 实用医学杂志 2008年第 24卷第 8期 腹膜后肿瘤的临床应用解剖诊断 黄 鹤 吴 佩 洪剑 姜书传 俞咏梅 翟 建 李国杰 摘 要 目的：探讨腹膜后肿瘤影像学解剖定位和定性的内在关系 方法：回顾性分析 2002年 1月至 2007 年 6月经手术治疗的59例腹膜后肿瘤，分析总结其一般资料、临床表现、术前影像学检查临床资料。结果：术前影 像学检查解剖定位划分，占据肾旁前间隙4例，肾周间隙26例，肾旁后间隙5例，肾旁前间隙和肾周间隙11例， 肾周间隙和肾旁后间隙6例 ，肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后 间隙 7例。均经手术治疗且病理证 实腹膜后各间隙 肿瘤病理类型。结论：依据腹膜后三大间隙的划分，结合影像技术实现临床应用解剖诊断分析 。有助于术前解决腹 膜后肿瘤的定位、定性和了解与周围脏器的关系 关键词 腹膜后肿瘤 腹膜后间隙 诊断 The anatomic location of retroperitoneal tumors and their clinical diagnosis HUA NG He ， U ，HONG Shu— 肌，JIANG Shu—chuan，YU Yong-mei，ZHAI Jkzn，LI Guo-jie． Department of General Surgery，Yijishan Hospital， Wannan Medwd College，Wuhu 241001，China 【Abstract】 Objective To investigate the association between the anatomic location retroperitoneal tumors on radiologicat examinations and the diagnosis of the neoplasms， M ethods 59 patients with retroperitoneal tumors were treated surgically from January 2002 to July 2007 and the clinical data of these patients including general information， clinical manifestaiions，and preoperative radiological examinmions were retrospectively analyzed．Results On preoperative radiological examinations， 4 neoplasias located in the anterior pararenal spaces， 26 in the perirenal space， 5 in the posterior pararenal spaces， 1 1 dually in the anterior pararenal and perirenal spaces， 6 dually in the anterior pararenal and pefirenal spaces，and 7 triplly in the anterior pararenal，perirenal，and posterior pararenat spaces．All patients receive surgical treatment and the type of the neoplasias was confirmed pathologically．Conclusion Based on the classification of the retroperitoneat space， radiological examinations combined with anatomic analyses are helpful in locating and identifying the neoplasm and in confirming the relationship of the retroperitoneal tumor with the surrounding organs． 【Key words】 Retroperitoneat neoplasms Retroperitoneal space Diagnosis 腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumor)指起源于腹膜 后间隙(spatium retroperitoneale)的肿瘤组织，来源包 括脂肪 、疏松结缔组织 、筋骨膜、肌肉、血管组织 、神 经、淋巴组织和胚胎残留组织。而原发性腹膜后肿瘤 (primary retroperitoneal tumor)是指不包括腹膜后间隙 内胰腺、肾、肾上腺等实质性脏器和腹膜后的大血管 的肿瘤⋯。腹膜后肿瘤由于位置深在．难以早期发现． 一 旦发现，往往肿瘤已较大，难以明确来源和性质。如 何提高其诊断水平，这是目前临床关注的热点问题。 、 本文回顾我院 2002年 1月至 2007年 6月腹膜 后肿瘤共 59例，均经手术治疗且病理证实．分析探讨 腹膜后肿瘤影像学解剖定位和定性的内在关系。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组病例59例，其中男27例．女32 例。年龄 22个月 一69岁，平均4O．13岁。肿瘤最长径 范围 2．56～24．50 cm。良性肿瘤 4O例．占67．8％．恶性 作者单位：241001 安徽省芜湖市，皖南医学院附属弋矶山厌院 普外科(黄 鹤 ，吴 佩，洪书剑)，泌尿外科 (姜书传)，影像中心(俞 咏梅，翟 建 ，李国杰) 肿瘤 19例 ，占32．2％。 1．2 临床表现 腹部肿块21例，腹部隐痛 25例，腹 胀 13例，少数病例表现有恶心、呕吐、尿频、尿急、腰 背部胀痛、下肢疼痛及肿胀。 1．3 术前影像学检查 影像学检查：B超检查确诊率 93．2％(55／59例)，CT检查定位确诊率 94．9％(56／59 例)，MRI检查定位确诊率94．7％(18／19)例。胃肠钡 餐检查 12例，钡剂灌肠检查 6例，其中 14例显示 胃 肠道受压移位。静脉肾盂造影 34例，8例显示肾脏、． —～ 输尿管受压移位或梗阻。CT、MRI显示腹部大血管受 压、推移 27例，浸润、包裹 9例。 2 结果 术前通过选择性综合使用一些影像学检查方法， 如 B超 、CT、MRI、腹部平片、消化道钡剂造影、泌尿系 造影等进行肿瘤腹膜后间隙解剖定位。术后通过病理 检查确定肿瘤病理类型，对腹膜后肿瘤定性。肿瘤腹 膜后间隙解剖定位59例．术后均经病理证实定性，术 前影像学检查解剖定位划分病灶仅占据 1个间隙内 共35例。2个间隙 17例，3个间隙7例，术后病理良 性肿瘤 4O例．恶性肿瘤 19例。 维普资讯 http://www.cqvip.com 塞 銎毒_2 丝鲞箜 肿瘤范围仅在肾周间隙 26例：肾上腺皮质腺瘤 11例 ，嗜铬细胞瘤 9例 ，髓性脂肪瘤 3例 ，肾上腺皮 质癌、肾上腺囊肿、血管平滑肌脂肪瘤各 1例 ；仅肾旁 前间隙4例：恶性 胃肠道间质瘤 2例 ，脂肪瘤和脂肪 肉瘤各 1例；仅肾旁后间隙5例：神经鞘瘤 2例，副节 瘤、恶性黑色素瘤、精原细胞瘤各 1例。病灶在肾旁前 和肾周两个间隙共 1 1例：术后病理证实脂肪瘤、血管 平滑肌脂肪瘤、神经鞘瘤各 2例 ，肾上腺皮质腺瘤、脂 肪肉瘤 、胚胎性癌 、恶性神经鞘瘤 、恶性间质瘤各 1 例；在肾周问隙和肾旁后两个问隙6例：精原细胞瘤 2例 ，神经鞘瘤 、肾上腺节细胞性神经瘤 、恶性淋巴 瘤、副神经节癌、原始外胚叶癌各 1例；在肾旁前间 隙、肾周间隙和肾旁后 3个问隙 7例：成熟畸胎瘤 2 例，囊状淋巴管瘤 、横纹肌肉瘤 、平滑肌肉瘤 、神经母 细胞瘤、恶性纤维组织细胞病各 1例。 3 讨论 ’ 腹膜后肿瘤影像表现特异性不强．各种肿瘤的表 现很相似 ，诊断较困难 ，其难点在于如何精确定位 、如 何确定受侵范围、如何定性。了解腹膜后间隙的正常 解剖非常重要 。确定肿瘤起源的问隙．结合影像所表 现特殊的生长类型、特殊的肿瘤成分以及肿瘤血管构 造等方面对诊断帮助较大。 3．1 腹膜后肿瘤定位 腹膜后问隙位 于腹后壁前 方，介于腹膜壁层与腹内筋膜间，上到膈肌。下达骶骨 岬及髂嵴 。向下与盆腔腹膜外问隙相通。在此间隙内 含有大量疏松结缔组织。腹膜后间隙的分成 3个间 隙：(1)肾旁前间隙，位于后壁层腹膜与肾前筋膜之 间，含有胰腺、十二指肠 2～4段、升降结肠、肠系膜血 管、淋巴结和肝、脾、胰的血管。该间隙内脂肪含量少。 (2)肾周间隙，位于肾前筋膜和肾后筋膜之间 ，含有 肾、肾上腺 、近侧肾收集系统、肾血管和肾周脂肪。在 内侧，肾前筋膜汇合于大血管周围的致密结缔组织 ， 此处为大血管周围问隙。(3)肾旁后问隙。位于肾后筋 膜和腹内筋膜层之间，该间隙内无器官，仅含血管、脂 肪和淋巴结。影像肿瘤定位在腹膜后间隙主要依据如 下：(1)肿瘤与腹腔内器官间的脂肪间隔存在。(2)上 腹部腹膜后肿瘤可使腹膜后器官前移、向对侧移位及 其轴线的旋转。(3)肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂 肪问隔分界不清或消失。(4)肿瘤包绕腹部大血管以 及大血管受压向前及对侧移位。笔者分析认为：定位 错误的原因往往是由于肿瘤位于肠系膜根部或脾门 胰尾区，介于腹腔腹膜后分界处导致。 3．2 腹膜后肿瘤定性 在影像上进行腹膜后肿瘤的 定性，首先判断起源于腹膜后器官的可能，(1)鸟嘴 征：当肿块破坏一个器官的边缘呈鸟嘴状 ．这个肿块 可能起源于此器官：当一个临近的器官出现一个钝性 的边缘，肿块压迫器官而不是起源于它。(2)器官 无形征：当一个大肿块起源于一个小器官．这个器官 有时形态不存在，即“器官无形征”。(3)器官包埋征 ： 当肿块压迫临近的弹性器官(如胃肠道、下腔静脉)， 器官变形呈新月形；相反，当器官的部分出现被肿瘤 包埋 (器官包埋征阳性)，肿块与临近的器官紧密接 触 ．接触面由于促结缔组织生成反应而出现纤维化， 有时接触面可以出现溃疡。当“器官包埋征”出现，往 往提示肿块起源于被侵犯的器官[z-。其次，要依据影 像上肿瘤生长特征和分布的部位进行判断： 在正常 结构间扩散的病灶，如淋巴管血管瘤和神经节瘤沿着 正常结构问隙生长而不压迫管腔。而囊性淋巴管瘤发 生部位与淋巴管走行一致 ，发生于肠系膜较多见；副 神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延伸。一些 特殊的肿瘤有其相对的恒定位置，如神经源性肿瘤及 异位的嗜铬细胞瘤多见于脊柱两侧。笔者分析利用腹 膜后问隙的三大间隙划分 ，有助于缩小鉴别诊断的范 围．有助于腹膜后肿瘤在定位基础上的术前起源分 析。最后，影像上肿瘤内的特征性成分对我们的诊断 分析也有帮助 ：脂肪成分存在可考虑脂肪瘤 、分化较 好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤 ；畸胎瘤除见脂肪 成分外 ，还可见钙化 、牙齿和其他成分。利用腹膜后间 隙的三大间隙划分 。以及对腹膜后的三大问隙结构内 组织成分的熟悉 。凭借影像资料 ，依照以上诊断分析 步骤．可以实现对腹膜后肿瘤的术前定性判断。 应用多种影像技术是可以提高腹膜后肿瘤术前 临床应用解剖诊断分析水平：彩色多普勒血流成像用 于显示腹膜后血管结构，帮助判定肿块与周围血管的 毗邻关系及肿块自身的血供状态。有学者[s 认为在超 声引导下行细针穿刺活检 (EUS．guided fine needle aspiration)能够提供足够及准确的标本 。对术前明确 肿瘤性质很有价值。据 Layfield ]报道，对腹膜后肿 瘤的诊断正确率为 74％。但细针穿刺可能使肿瘤细胞 沿针道播散。造成肿瘤的种植转移。因而也有部分学 者对此持反对。CT检查不受体内肠道气体、骨骼 和脂肪的影响。由于腹膜后间隙富含脂肪，更适合于 CT检查 ，可清晰显示腹膜后的解剖。CT也同样可以 应用对比剂充填肠腔、尿道和血管。腹膜后肿瘤的形 态、位置以及与邻近结构的关系均能为 CT显示。应用 静脉增强剂可肿瘤的血供。CT已成为决定手术 方式及评估手术效果较为可靠的依据[ 。但当腹膜后 脂肪少且肿瘤与周围组织分界不清或密度相近时，CT 诊断仍有一定困难。MRI通过多方向扫描可清晰地显 示腹膜后间隙解剖关系 ，定位准确。不同类型的腹膜 后肿瘤在 MRI上信号特征有所不同，有助于肿瘤的 定性诊断。最新研究认为 。应用超小高顺磁性的氧化 铁(ultrasmall supe~Iaramagnetic iron oxid)行淋巴造影 可了解原发腹腔、盆腔恶性肿瘤的淋巴转移情况，对 诊断和手术治疗有很大的参考价值[=6]。 笔者在临床工作中深深体会到 ：肿瘤越小，定位 维普资讯 http://www.cqvip.com 越容易；而肿瘤越大，判断其来源越困难。依赖于影像 技术，腹膜后肿瘤的临床应用解剖诊断分析方法对解 决肿瘤的定位、定性和了解与周围脏器的关系是大有 裨益的。 4 参考文献 [1] Serio G，Tenchini P． Surgical strategy in prima~ retriperitoneal tumours[J]．Br J Surg，1998，76(4)：385． [2] Nishino M，Hayakawa K，Minami M，et a1．Primary retroperitoneal neoplasms：CT and MR imaging findings with anatomic and patho— logic diagnostic clues[J]．Radiographies，2003，23(1)：45-57． [3] 耿怀成，陈龙帮，王靖华 ，等．超声引导下 自动活检针穿刺对 实用医学杂志 2008年第 24卷第 8期 腹膜后肿瘤 的诊断价值 [J]．实用医学杂 志，2006，22(9)： 1100． [4] Layfield L J， Gopez E V．Percutaneous image-guided fine-needle aspiration ofperitoneal lesion[J]．Diagn Cytopathol，2003，28(1)： 6—12． [5] 李澍 ，冷希圣，王茂春．腹膜后肿瘤的诊断策略 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持)28例。所有病例视力仅存光感，全角膜严重溃疡， 角膜缘和缘部球结膜有不同程度的受累。合并角膜穿 孔20例。前房积脓 56例。 1．2 供体材料 湿房保存的新鲜尸体眼植片 12只 (I类)，全眼球冷冻保存植片48只，其中活性保存法 20只(Ⅱ类)，非活性保存法 28只(Ⅲ类)。全眼球非 活性冷冻保存方法是我院眼库早期采用的简易保存 方法，即将眼房水抽空后注入适量消毒空气 ，直接放 人液氮中保存。而活性冷冻保存方法是近3年的改良 方法，即抽空房水后代之以7．5％二甲基亚砜人血清 白蛋白溶液，经梯度降温后放人液氮中保存，这种方 法保存的材料经实验研究证实角膜内皮细胞具有活 作者单位 ：110016 沈阳军区总医院眼科 性 。 1．3 手术方法 根据缘部球结膜受累程度选择两种 眼前节重建方法．一种是带环行板层巩膜瓣的全角 膜移植术 (total cornea with circular lamellar sclera transplantation)。另一种是带环行结膜和板层巩膜瓣 的全角膜移植术 (transplantation of total cornea with circular conjunctiva and lamellar sclera)。后者用于缘 部球结膜受累明显的病例。供体植片制作：先将消毒 空气从眼球的视神经注入眼内。使眼球保持一定眼内 压以便操作。于角膜缘后 4 mm环行切开 1／2板层巩 膜，分离至角膜缘，环行剪下角膜，备用。带环行结膜 和板层巩膜瓣的全角膜移植术需要保留 4 mm环行 结膜瓣。受体植床制作 ：沿角膜缘环行剪开球结膜，分 离暴露巩膜。充分止血。对于结膜组织受累明显者可 作 3～4mm环行结膜切除。再以同样方法于角膜缘后 3 mm切除带有板层巩膜的病变角膜 。尽量保留尚完 好的房角组织。缝合：将植片置于植床上，对正位置。 3：O0、6：O0、9：O0、12：O0角膜缘处可用 10．0尼龙线 间断缝合 4针，也可不予缝合，而直接间断缝合巩膜 瓣。结膜瓣用5-0丝线连续缝合。前房和虹膜的处理： 将粘弹剂注入前房后，先用注吸针头冲洗和吸净稀薄 的脓性物。再用虹膜恢复器分离和虹膜组织粘连较紧 维普资讯 http://www.cqvip.com