·诊断与治疗
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中国高血压防治指南———高血压的治疗
中国高血压防治指南起草委员会
51 高血压的治疗
511 治疗目标
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死
亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时 , 干
预患者检查出来的所有可逆性危险因素 (如吸烟、高胆固醇血
症或糖尿病) , 并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危
险因素越多 , 其程度越严重 , 若还兼有临床情况 , 主要心血
管病的绝对危险就更高 (如
3 所示) , 治疗这些危险因素的
力度应越大。
心血管病危险与血压之间的相关呈连续性 , 在正常血压
范围并无最低阈 , 因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至
140/ 90 mmHg 以下。HO T 研究中将病人随机分入降压使舒张
压 ≤90、85 或 80 mmHg , 三组间心血管病危险的降低虽未见
明显差异。但分入较低目标血压组的糖尿病人的心血管病危
险明显降低。故糖尿病人应降压至 < 130/ 85 mmHg , 老年人
至少降压至正常高值 (140/ 90 mmHg) 。自测血压日间收缩压
应较门诊低 10215 mmHg , 舒张压低 5210 mmHg。
高危的病人 , 血压降至目标水平及对于其他危险因素的
治疗尤其重要 , 故表 3 按心血管总危险将病人分层 , 不但有
利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗 , 还有助于
确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。
512 治疗策略
51211 按低危 , 中危 , 高危及很高危分组 检查病人及全面
评估其总危险谱后 , 判断病人属低危、中危、高危或很高危。
高危及很高危病人 : 无论经济条件如何 , 必须立即开始
对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 ;
中危病人 : 先观察 326 个月患者的血压及其他危险因素
的变化 , 进一步了解情况 , 然后决定是否开始药物治疗。
低危病人 : 监测血压及其他危险因素 6212 个月 , 然后决
定是否开始药物治疗。
治疗方针既定 , 医生应为各例病人制定具体的全面治疗
方针 :
图 1 对病人的评估及监测程序
于不同日多次测收缩压在 1402180 或舒张压 902110 mmHg
(1 级和 2 级高血压)
评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况
开始改善生活方式
按绝对危险分层 (表 3)
高危
开始药
物治疗
很高危
开始药
物治疗
中危
监测血压及其他
危险因素 326 个月
收缩压 ≥140
或舒张压 ≥90
开始药
物治疗
收缩压 < 140
舒张压 < 90
继续监测
低危
监测血压及其他
危险因素 6212 个月
收缩压 ≥150
或舒张压 ≥90
开始药
物治疗
收缩压 < 150
和舒张压 < 95
(临界)
继续监测
监测病人的血压和各种危险因素。
改变生活方式 : 所有病人 , 包括需予药物治疗的病人均
应改变生活方式。
药物治疗 : 降低血压 , 控制其他危险因素和临床情况。
51212 如何评估降压治疗的效果 ?
5121211 治疗的绝对与相对效益
定义 : 治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发
生率的比例差异 (如 Syst2China 中治疗组与安慰剂
组相比 , 收缩压下降 911 mmHg , 舒张压下降
312 mmHg ,卒中相对危险为 0162 ,危险降低了
38 %) , 而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少
病人方能防止 1 例主要事件的发生 (如 Syst2China
中卒中的绝对效益是每治疗 1000 个病人 5 年可减
少 39 例卒中) 。
意义 : 根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导
其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。
但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可
能 , 因为病人的危险分层不同。临床试验一般选
入的病人平均危险较低 , 不同于日常临床实践中
治疗的病人有各种的危险分层。
较合理的估计绝对效益的方法 : 一方面根据临床试验所
反映的相对危险降低程度 , 同时根据具体病人的疾病
绝对危险降低程度进行估计 (见表 4) 。
5121212 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益
● 据西方大量随机化对照的临床试验结果 , 收缩压每降低 102
14 mmHg和舒张压每降低 526 mmHg , 脑卒中减少 2/ 5 ,
冠心病减少 1/ 6 , 人群总的主要心血管事件减少 1/ 3。据我
国 4 项临床试验的综合
收缩压每降低 9 mmHg 和舒张
压每降低 4 mmHg , 脑卒中减少 36 % , 冠心病减少 3 % ,
人群总的主要心血管事件减少 34 %。
● 现有的抗高血压药物 , 单独用其中之一治疗 1 级高血压 ,
多数能降低收缩压约 10 mmHg , 舒张压约 5 mmHg。2 , 3
级高血压病人 , 可能使血压持续降低 20/ 10 mmHg 或更多 ,
尤其是药物合并治疗时。
● 这样的血压降低对心血管病 (CVD)危险 (致命及不致命脑卒
中或心肌梗死)的绝对效益 , 估计如下 :
表 4 降压治疗的绝对疗效
(较小降压 10/ 5 mmHg 及较大降压 20/ 10 mmHg 资料)
病人危险分层
绝对危险
(10 年间的
CVD 事件)
治疗的绝对效益
(每治疗 1000 病人一年
防止的 CVD 事件)
10/ 5 mmHg 20/ 10 mmHg
低危病人 < 15 % < 5 < 9
中危病人 15220 % 527 8211
高危病人 20230 % 7210 11217
很高危病人 > 30 % > 10 > 17
● 病人的危险分层高低不同 , 治疗的绝对益处亦大小不一。
越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少 , 每治疗
1000 病人一年仅防止 5 例以下事件。很高危组病人获益最
大 , 每治疗 1000 病人一年防止至少 17 事件。
093 Chinese Circulation Journal , Oct . 2001 , Vol116 No15 (Serial No1111)
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● 治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝
对效益较小而显得更为突出。
● 上述效益是基于一些临床试验的相对危险的降低。
5121213 文献评估治疗效果偏低的原因 文献报道的许多临
床试验的结果 , 一般地都对治疗效果估计得偏于保守 , 没有
充分估计治疗的潜在效果。因为 :
● 临床试验过程中常有组间交叉 , 治疗组中有一定比例病人
停止了治疗 , 而对照组中又有一定比例的病人开始该种药
物治疗 , 这样的交叉 , 常使治疗组与对照组舒张压之差别
平均减少 122 mmHg , 因而许多临床试验所估计的降压治
疗对脑卒中及冠心病危险的减少往往小于实际。
● 临床实践中 , 高血压病人接受的是多年的长期治疗 , 而临
床试验的治疗平均仅 5 年 , 后者反映治疗后危险的相对减
少可能小于前者。
● 许多临床试验选入低危病人 , 而在真实的日常医疗实践中
所治疗的病人有低危 , 亦有中危、高危及很高危。典型情
况下 , 危险分层较高危的病人的治疗绝对效果很可能大于
临床试验的结果。
513 非药物治疗
非药物治疗包括改善生活方式 , 消除不利于心理和身体
健康的行为和习惯 , 达到减少高血压以及其他心血管病的发
病危险 , 具体内容包括 :
51311 减重 建议体重指数 (kg/ m2)应控制在 24 以下。减重
对健康十分有利 , 如在人群中平均体重下降 5 公斤 , 高血压
患者体重减少 10 % , 则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症
和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入 ,
强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入 , 另一方面则需增
加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需
积极控制其它危险因素 , 饮酒的超重者需戒酒 , 老年高血压
则需严格限盐等。减重的速度可因人而异 , 但首次减重最好
达到减轻 5 公斤以增强减重信心 , 以后再根据自觉的症状和
有关指标决定进一步减重的速度和目标。
51312 采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高
血压提出以下建议 :
5131211 减少钠盐 WHO 建议每人每日食量不超过 6 g。我
国膳食中约 80 %的钠来自烹调或含盐高的腌制品 , 因此限盐
首先要减少烹调用盐及含盐高的调料 , 少食各种咸菜及盐腌
食品。
5131212 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 有的流行病
学资料显示 , 即使不减少膳食中的钠和不减重 , 如能将膳食
脂肪控制在总热量 25 %以下 , P/ S 比值维持在 1 , 连续 40 天
可使男性 SBP 和 DBP 下降 12 % , 女性下降 5 %。中国一组北
京与广州流行病学的资料对比 , 广州男女工人血压均值、患
病率、发病率明显低于北京 , 除北京摄取高钠高脂肪外 , 可
能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质量高有关 , 建议改善
动物性食物结构 , 减少含脂肪高的猪肉 , 增加含蛋白质较高
而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量 15 %左右 , 动物
蛋白占总蛋白质 20 %。
5131213 注意补充钾和钙 MRFIT (Multiple risk factor inter2
vention trial) 资料表明钾与血压呈明显负相关 , 这一相关在
IN TERSAL T 研究中被证实。但在近期 TOHP ( Trials of hyper2
tension prevention)第一阶段发现只有很少作用 , 中国膳食低
钾、低钙 , 应增加含钾多含钙高的食物 , 如绿叶菜鲜奶豆类
制品等。
5131214 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入 ,
减少脂肪摄入可使 SBP 和 DBP 有所下降。素食者比肉食者有
较低的血压 , 其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维
和低脂肪的综合作用。
5131215 限制饮酒 尽管有证据表明小量饮酒可能减少冠心
病发病的危险 , 但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间
却呈线性相关 , 因此不提倡用小量饮酒预防冠心病 , 提倡高
血压患者应戒酒 , 因饮酒可降低降压药物的药效。建议男性
如饮酒 , 每日饮酒的酒精量应少于 20230 g (约合 40 度白酒 1
两) , 女性则应少于 10215 g (约合 40 度白酒半两) 。
51313 增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和
高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况 , 以决定
自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人
应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类 , 具体项目可选择步
行、慢跑、太极拳、门球、气功及迪斯科等。运动强度须因
人而异 , 按科学锻炼的要求 , 常用运动强度指标可用运动时
最大心率为 180 (或 170)减去平时心率 , 如要求精确则采用最
大心率的 60285 %作为运动适宜心率 , 需在医师指导下进行。
运动频度一般要求每周 325 次 , 每次持续 20260 分钟即可 , 可
根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而
定。
51314 减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情
抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一 , 对于
高血压患者 , 这种精神状态常使他们采用不健康的生活方式 ,
如酗酒、吸烟等 , 降低或对抗了高血压治疗的顺应性。对有
精神压力和心理不平衡的人 , 改变他们的精神面貌需做长期
细致的工作。一方面靠政府与政策的力量改善大环境 , 另一
方面则靠家属与社区医师做耐心劝导 , 帮助这些人参与社交
活动 , 如参加体育锻炼、绘画等 , 在社团活动中倾诉心中的
困惑 , 得到同龄人的劝导和理解。
51315 其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的 , 虽然
尼古丁只使血压一过性地升高 , 但它降低服药的顺应性并增
加降压药物的剂量 , 根据上述建议防治高血压的非药物措施
归纳于下表。
表 5 防治高血压的非药物措施
措 施 目 标
减 重 减少热量 , 膳食平衡 , 增加运动 , BMI 保持在
20224。
膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至 8 g , 以后再
降至 6 g ; 南方可控制在 6 g 以下。
减少膳食脂肪 总脂肪 < 总热量的 30 % , 饱和脂肪 < 10 % , 增加
新鲜蔬菜每日 4002500 g , 水果 100 g , 肉类 502100 g ,
鱼虾类 50 g , 蛋类每周 324 个 , 奶类每日 250 g ,
每日食油 20225 g , 少吃糖类和甜食。
增加及保持适
当的体力活动
如运动后自我感觉良好 , 且保持理想体重 , 则表明
运动量和运动方式合适。
保持乐观心态
和提高应激能
力
通过宣教和咨询 , 提高人群自我防病能力。提倡选
择适合个体的体育、绘画等文化活动 , 增加老年人
社交机会 , 提高生活质量。
戒烟、限酒 不吸烟 , 男性每日饮酒精 < 20~30 g , 女性 < 15~
20 g , 孕妇不饮酒。
转自《中国高血压防治指南》1999 年 10 月
———待续 ———
193中国循环杂志 2001 年 10 月 第 16 卷 第 5 期 (总第 111 期)
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