边缘性人格障碍的亲附特点

第 l9卷第9期 · 42 · 2006年 9月 医 学 与 社 会 bledicine and ~ ciety Vo1．19 NO．9 SeP．2006 边 缘 性 人 格 障 碍 的 亲 附 特 点 杨 灿 施琪嘉 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉 430030 中图分类号 R395．1 文献标识码 A 边缘性人格障碍 (Borderline Personality Disorder，简 称 BPD)和不安全的亲附 (attachment)紧密联系。笔者 试图参考有关文献，用亲附的理论来理解 BPD，这对今后 预防、诊断、治疗 BPD将有帮助。 1 亲附理论和 BPD的心理动力学 John Bowlby在其亲附理论 中假定，人类在 自然选择 的压力下进化 自己的行为模式，比如寻求亲密关系，通过 笑，哭，黏附，来激发亲属的照顾，比如触摸、拥抱和抚 慰。这些相互的行为促进了婴儿和照顾者之间持久、有效 的联系 ，而这些持久的联系组成了亲附 。婴儿从父母 的反应中发展出有关 自体和他人的内部工作模式，这种内 部模式是今后关系的模板[2]，在个体整个的生命过程中都 持续存在，指导着个体对过去、现在和将来人际关系的期 望和信念。Bowlby说，在原始的亲附对象限里 (一般是母 亲眼里)，个体是怎样被接受，如何惹人爱等与自体的内部 工作模式有关，期望亲附对象如何对 自己做出反应和有效 的帮助 ，这与个体关于他人的工作模式有关_2]。 亲附是从儿童发展的自体的内部工作模式 (这是安全 可靠的)中创造外部的环境，与照顾者安全的亲附使儿童 可以自由地探索世界。此时，儿童相信照顾者会在他需要 的时间出现并帮助自己。安全的亲附可以产生一个积极的、 可靠的、持久的自体形象，并且可以让个体知道：自己值 得去爱，亲人也将会接受自己并对 自己积极地回应[4]。 Fonagy提出，如果照顾者有很好的能力考虑自己和他人的 心灵，也就是说有很好的反射功能 (reflective function)， 这样照顾者将会和他们的孩 子发展 出一种 “心灵感应” (theory of mind)，孩子会更愿意与照顾者发展安全的亲附 关系。这个安全的亲附，反过来可以促进孩子 自己的心理 化 (mentalization)能力来考虑照顾者和他人内心的所思所 想。 可以设想，BPD的病人孩提时代就遭到父母的严重忽 略、拒绝，甚至是虐待，在这种不安全的亲附背景下，他 们 “心灵感应”功能的发展受到限制，也就是说他们的心 理化能力或者反射功能没有发展好，所 以对照顾者内心的 想法和感受形成表象的能力被削弱。这样，儿童让自己不 去知道父母对自己不好的想法，不去知道父母为什么伤害 自己，或者不去知道 自己在父母脑中的形象，以此来保护 自己和父母。同样，BPD个体因为心理化的能力或者反射 功能没有发展好，不能认识到 自己和他人的反应、行为是 受到思维、情感、信念和欲望驱动，所以他们不能设身处 地体验别人的情感、思维、信念和欲望；且他们 自己的情 感和欲望也不能用语言符号来表达，只有通过暴力，一般 是冲动的行为来表达 ]。在 Fonagy的理论中，对 自体和 他人的感受和想法形成表象的能力减低了BPD的很多 的核心症状 ，包括不稳定的自体、冲动行为、慢性的空虚 感受。[43 大量发展理论认为，照顾者对婴儿的镜映 (mirroring) 作用对孩子 自体表象的发展十分关键。好的母亲会调整 自 己对孩子情感及行为的反应，即进行脸部和声音的镜映， 并与孩子相互作用，来给孩子的情感和行为赋予形式和意 义。通过照顾者的镜映，照顾者给孩子提供 了 1个表象， 这个表象将是孩子发展自体感受的核心，促进孩子的 自体 和他人表象的形成，促进心理化能力的发展。如果照顾者 对孩子的镜映不正确 ，或者忽视这个镜映的功能，根本 不 镜映孩子的情感，孩子的情感将会是没有标签的、弥散的、 没有象征的东西；他们将会不知道 自己的情感是什么，当 然更难调节 自己的情感 ]。所以 BPD个体有一个显著的特 征，即情感的不稳定。 许多临床学家认为，不能忍受孤独是定义 BPD病人的 特征，这也是 DSM 的一个描述性的诊断 ]。Gun— derson后来指出，不能忍受孤独反映了早期亲附关系的失 败。他指出，因为和早期照顾者的亲附是矛盾、不合理和 不稳定的，或者如 Bowlby所用的词：不安全亲附，所以 BPD个体在创伤时不能激发 “抚慰性内射” (soothing in— troject)，因此不能忍受孤独。Gunderson观察到，对不安 全亲附模式的描述——特别是希望得到关注和帮助、黏附， 和检查亲近 (这个亲近经常会随着否认依赖性需求而改 变)——和 BPD的行为相伴随 ]。 2 与 BPD的亲附研究有关的研究工具 在对BPD进行的亲附研究中，最常用的是成人亲附访 谈 (Adult Attachment Interview，AAI)。AAI是半结构式 的访谈，由一系列的问题探索个体是如何看待自己童年与 父母或其他重要亲附对象的关系。这个访谈并不是为童年 的经历或记忆而编制的，而是为了了解个体如何组织其注 意力并且讲述关于亲附的记忆。 AA1分类系统将成人的亲附心态分为 4个类型：①安 全一自主型 (secure-autonomous)：这类个体珍视其童年期 的亲附经历，不论这些经历是积极的还是消极的，描述清 楚、客观、前后 一致。② 不安全一忽略型 (insecure-dis— missing)：贬低童年亲附经历的意义 ，或做理想化 的描述 维普资讯 http://www.cqvip.com 饧 灿等．边缘性人格障碍的亲附持 · 43 · 而又缺乏具体的记忆佐证，或评价与回忆的事实相抵触。 ③不安全 一先占型 (jnsecur pr∞ccupied)：过分夸大早年 亲附经历的重要性，沉迷于过去经历之 中，描述时显得愤 怒、迷惑、消极、恐惧或似乎被过去经历所吞没。①不安 全一遗 留型 (iI】secur unresolved)：由于童年时经历过与 亲附有关的创伤性事件，如遭父母虐待或父母伤亡等，其 创伤的影响尚未彻底消解。这类个体在提及其创伤经历时， 常出现明显的口误或忽然陷入沉默，或者在描述其死去已 久的父母时，其口气俨然他们还活着，并就在身边。遗留 型是一种附加类型，因而可与前 3种类型中的任 1型共存 于同 1个体身上 。 除 AAI外，用于 BPD亲附研究的工具还有问卷和评 定量表，包 括 亲附 自我 报 告 (Attachment Sel{-Report， ASR)、关系问卷 (The Relationship Questionnaire，RQ)、 关系等 级 问卷 (The Relationship Scales Questionnaire， RSOO、交互 亲附问卷 (Reciprocal Attachm ent Question— naire，RAQ)、亲附风格 目录 (Attachment Styles Invento— ry，ASI)，等等。ASR要求受试对象在 3个亲附模式中 (安全型，焦虑／矛盾型，回避型)挑选 1个最能表现他们 关系的模式 。RQ是 1个 自陈式量表，在 A，B，C，D 4 个框架内评估成人亲附类型。类型 A和 B分别对应于安全 和恐惧 回避亲附原型，类型C和 D分别对应先占和拒绝 一 回避亲附原型。这个问卷是了解研究对象有多大程度赞 同 4个不同的亲附模式口 。RSQ有 17个项，了解研究对 象的关系中的情感、思维、行为，以此来知道每个研究对 象潜在的自体和他人的内部工作模式口 。RAQ是用于评 估个体生活中最重要的成人亲附关系的质量，问卷由安全 基础、抗拒分离、寻求亲密关系、害怕丧失 、交互作用、 效能及亲附对象的利用组成。ASI是多项 自评的问卷，是 ASR和 RQ的派生物 ，评定 5个维度 (自信心、不适应亲 密的关系，对认可的需要、对关系的偏见和次级关系)，了 解亲附关系中的行为和情感 ]。 很多学者认为，亲附模式的研究应该是朝多维评分的 方向发展，而不是用标准方法来评定亲 附类型。在这些学 者的研究中，比如在研究同 1个人时，会呈现安全、忽视、 先占、害怕亲附的维度分分别是多少，而不是把每个人单 纯地归为哪 !类亲附类型。 3 BPD的亲附类型的特征 Sack使用 ASR、ASI、RAQ对 BPD的研究表明，亲 附对象不同，BPD不安全亲附的类型有区别。如果亲附对 象是母亲，亲附类型 41 是矛盾型，18 是回避型，而与 父亲的关系大部分是回避型 (44 )，18 是矛盾型_1 。 如此明显的区别，说明BPD的病人对不同的亲附对象的不 安全亲附类型是不一样 的。①安全亲附：很多理论就如 DSM的描述，认为边缘人格的个体的关系是不安全的。但 有趣的是，在BPD的个体中，有一部分人的亲附关系是安 全的；Fonagy、Rosenstein、Barone 3个应用 AAI的研究 显示 有 小部 分 人 (7 或 8 )的 亲 附 可 以归 为 安 全 型 1 。Sack、Brennan用的是 ASR，发现 9 和 29．8 的 BPD瘸人的亲附模式是爱全型~18,19 。②不安全亲附：很 多研究都揭示了 tWD和不安全亲附的联系，并证实安全亲 附和 BPD存在相反的关系。Dutton使用 RQ，Nickelt使用 ASR显示 BPD和安全亲附类型不相关 。Meyer证实 安全的亲附关系和他们测定的 13个 BPD的病人成负相 关 。 Fonagy．West，Dutton， Rosenstein，Barone用 AAI 对先占和遗留型进行研究，均显示 BPD的个体极大部分都 是这 2个亲附类型l】 。Fonagy的研究显示，36个 BPD中有 32个 (89 )初级归类为遗 留型，36个中的 27 个的初级或次级归类为先占型。Rosenstein和 Horowitz发 现 14个中的 8个 BPD青少年 (64 )有先占亲附。Barone 发现 40个 BPD有一半归为遗 留型，23 归 为先 占型， 20 归为忽视型。 Patrick使用AAI对 12个 BPD进行的研究显示所有 9 个曾经历过丧失或创伤的 BPD在首次归类时都归于遗 留 型，其次级归类是先占型，另外 3个 BPD在初级分类时就 归于先占型 。Stalker发现 8个 BPD的女性病人中的 7 个被归为遗留型，8个中的5个被归为先占型 。 2个用 ASR的研究显示，BPD病人的亲附特征是恐 惧。Dutton用 RQ和 RSQ评估物质滥用的个体，恐惧和先 占的亲附都可以预言 BPD，而且恐惧的亲附更加具有预言 性，作者推断 BPD是这个亲附类型的原型[ 。。。Brerman和 Shaver用 RQ对 426名 BPD大样本进行 了研究 ，发 现 32．2 是恐惧，24．6 是先占，13．4％是忽视，29．8 是 安全 。 Fossati使用 ASQ研究了 44个 BPD，发现住院的和门 诊的BPD在所有不安全亲附类型的分数显著高于正常人； 也就是说，先占类亲附 (P一0．0025)，对亲密关 系的不适 应 (P—O．0025)，需要赞扬 (P一0．0025)，需要和他人的 关系 (P=O．0025)均与对照组有显著差异 。 Levy在使用 AAI研究心理治疗改变 BPD的亲附类型 时，了对 25个 BPD的研究，54 的 BPD归为先 占， 32 为忽视，8 安全，4％无法归类。而且 ，44 的 BPD 就既往的丧失或创伤来说是遗留型[27,28]。 让人印象深刻的是，在用 AAI的方法进行研究时，全 部的遗留型在次级分类时都归到了先占型里。先占 (或者 矛盾型)亲附是这样定义的：个体寻求亲密关系，对人际 关系过度沉浸和依赖。而在问卷和评定量表的研究方法中， BPD的亲附类型比例最大的是恐惧型。恐惧的特征也是对 亲密关系的一种渴望，但是恐惧的个体更加关心被拒绝， 而不是过度依赖。其实，在问卷和评定量表的研究方法中 的恐惧型和 AAI的遗留型，先占型有很多交叉的地方 。 Patrick就认为，恐惧是先占的亚型[2 。 以上回顾的研究使用的不是同一种研究方法，目标关 系也都不一样，有的 目标关系是父母 ，有的是同伴朋友， 有的没有特别规定，所以显得比较杂乱，研究之 间也没有 非常好的可比性。另外，BPD的诊断标准也都采取不同的 标准，大部分的研究样本量不大，BPD的来源也不一样 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学与社会 2006年 9月第 19卷第 9期 (大学 ，医院)．对照组不一样，有的是正常人群、有的是 其他的人格障碍、有的是抑郁症等等。这些因素提醒我们 慎重考虑研究得出的结论，并且有必要将其看作是假设。 尽管有以上所说的局限，但是可以确定的是，BPD和 不安全亲附之间联系紧密，并且，BPD个体早年和照顾者 的关系在 BPD的发展过程中扮演了重要的角色；认识到这 一 点对我们今后预防，诊断，治疗 BPD都有很大帮助，而 且对于公共卫生也有很大意义。 参考文献 [1]Bowlby J．Attachment and 1OSS．Vo1．I：Attachment [M]．New York：Basic Books，1969．51～55 [2]Bowlby J．Attachment and 1OSS．Vo1．II：Se!paration： anxiety and anger[M]．New York：Basic Books， 1973．289～ 292 [33 Bowlby J．Attachment and loss．Vok III：Sadness and depression[M]．New York：Basic Books，1980．186 ～ 190 [4]Hans R Agrawal，，John Gunderson，BjalTle ／^L Holmes，and Karlen Lyons-Ruth．Attachment Studies with Borderline Patients：A Review [J]．Har、，Rev Psychiatry，2004，12：94～ 104 [5]施琪嘉，曾奇峰主译．精神导论 (第一版)[M]． 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