社会医疗保险制度

什么是社会医疗保险?     答：就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。  社会医疗保险制度的作用是什么?     答：一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必要结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动考的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。     二是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。     三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。     四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险是社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现了“一方有难、八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。     五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。  为什么说加快医疗保险制度改革、切实解决职工基本医疗保障，是政府的责任，也是社会长治久安的保证?     答：我国劳动者是国家的主人，也是社会经济发展的基本力量，切实解决他们的基本医疗保障，是党和政府历来关心的重要问，也是各级政府的责任。近些年来，随着改革开放的深入和社会经济发展，党和政府提出了一系列改善职工生活的措施，从总体上人民群众的生活和基本医疗保障水平得到了很大的改善和提高。但同时也应该看到，由于经济发展的平衡和经济转轨时期国有企业传统体制固有矛盾的显化，一些经济不发达地区和困难企业的职工医疗保障问题得不到有效的解决，一些地区和企业出现了长期拖欠职工医疗费的现象，影响了职工基本的健康保障，影响了职工的基本生活，有的甚至“因病致贫”、“因病返贫”，损伤了职工劳动生产积极性。因病得不到治疗和医疗费用得不到报销的职工找企业、找政府，也影响了企业的正常生产经营和社会秩序，一定程度上激化了社会矛盾，成为影响社会稳定的一大隐患。 朱总理讲，本届政府要切实转变工作作风和工作重点，把主要精力放在解决职工基本生活和基本保障方面，这不是一个简单的承诺，而是对过去若干年经验教训进行深刻总结后得出的结论，明确了市场经济条件下政府的基本职能和主要责任。也就是说，在市场经济条件下，政府应从改革、发展和稳定的大局着眼，从职工切身利益出发，切实解决好职工的包括基本医疗保障在内的整个社会保障问题。  为什么说加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗保障问题，是推进国有企业改革的必要条件，也是劳动者基本权益的重要保障?     答：当前国有企业改革已经到了一个关键时期，能不能通过改革建立适应市场经济体制需要的现代企业制度，关系到能不能实现党的十四届三中全会提出的在本世纪末建立起社会主义市场经济体制的基本框架，关系到能不能在世纪之交顺利实现我国经济体制和经济增长方式的两个根本性转变。     党中央、国务院提出用三到五年的时间，通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型亏损企业摆脱困境，通过鼓励兼并、规范破产、减员增效、下岗分流和实施再就业工程，力争到本世纪末使大多数国有骨干企业初步建立现代企业制度。这是一个具有战略意义的决策。要实现这个战略目标，从近20年来国有企业改革的经验教训看，核心的问题也是一个日益突出的难点问题，是能不能妥善解决好人的问题。这次国有企业改革涉及的不是解决一般性劳动力流动问题，而是与经济结构调整相适应的劳动力结构性调整和资源配置问题。这种结构性调整的突出特点是，由于长期形成的结构性矛盾，历史遗留问题较多，因而调整的幅度、深度和解决问题的难度都非同以往。实施下岗职工的再就业工程，包括建立再就业服务中心，给下岗职工以基本生活保障，这是在现阶段社会保障不健全的情况下必要而现实的选择，是实施国有企业结构性调整的重要举措，当然也是一个必要的过渡性措施。没有这个过渡性调整措施，就实施不了这个战略性调整；没有这个结构性调整，国有企业就不能轻装上阵，也就没有竞争力。但是，经济结构调整、企业减员增效的最终出路，还是要通过建立完善的社会保障体系，把富余职工从企业中分流出去，形成市场就业机制，发挥市场配置资源的基础性作用。从这个意义上讲，社会保障制度能否尽快建立和完善，能否切实解决好职工基本生活和基本医疗问题，从而保障职工基本权益，不仅关系到再就业工程能否顺利推进，而旦．关系到国有企业改革是否最终取得成功。  为什么说加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗问题，是建立社会主义市场经济体制的客观需要?     答：党的十四届三中全会明确提出，要在本世纪末初步建立起有中国特色的社会主义市场经济体制基本框架。经过20多年的改革探索，建立市场经济的目标和基本原则已经明确，各项改革已经到了一个攻坚阶段。现在最大的难点，也是最重要的改革任务，就是加快建立各项社会保障制度。市场经济，说到底是一个竞争的经济，有竞争就会有风险，就需要提供劳动者参与市场竞争的社会保障。建立包括基本养老、医疗和失业保险等各项社会保险制度，是有序竞争的安全网，也是建立统一、开放、流动、有序的劳动力市场的前提条件。这是100多年来市场经济发展的一条重要经验，也是现代市场经济国家的通行做法。过去让企业进入市场，为什么进不去，关键是人进入不了市场。没有完善的社会保障体系，职工宁愿窝在企业“喝粥”，也不愿意到市场“找饭”。所以，不建立各项社会保障制度，统一的劳动力市场建立不起来，劳动力的有序流动就是一句空话，国有企业也不可能真正成为市场竞争的主体，市场经济体制也就建立不起来。     发展市场经济的根本目的是解放和发展社会生产力，但市场经济的竞争必然带来企业效益和职工收入的差距，这就需要强化政府对社会收入分配的调节功能。政府一方面要通过建立市场经济的，保护竞争，形成一个追求效率与效益的市场经济运行机制；另一方面，要通过建立健全收入分配调节机制，有效调节收入差距，维护社会公平，最终实现全社会的共同富裕。健全的社会保障体系，作为再分配的一种方式，是政府调节收入分配的重要手段。现在，以企业保险为特征的医疗制度，使得企业负担畸轻畸重，职工医疗待遇苫乐不均，一些地区和企业的医疗消费水平过高，医疗费用的增长过快，浪费，惊人。但同时，许多困难企业的职工基本医疗保障问题解决不了，甚至在一些地方国家公务员的医疗问题也得不到保障。加快职工医疗保险制度改革，建立互助共济、社会化管理的职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济的客观需要，是政府在市场经济条件下实行社会收入再分配的重要手段，也是政府的基本职责。  为什么说建立职工基本医疗保险制度是建立完善社会保障体系的重要任务和工作重点？     答：目前在各项社会保险制度改革中，养老保险已经在全国统一了基本养老保险制度，实行了省级统筹和属地管理，党中央、国务院也明确提出了养老保险制度实行社会化管理和保证基金发放的要求，并制定了保证基金及时足额发放的重要措施。失业保险已在国有企业普遍建立并逐步覆盖非国有企业。企业工伤、生育保险也已有了基本的办法，在全国很多县市已经实行了工伤、生育保险的社会统筹。而医疗保险从1994年开始探索建立新的制度试点工作，起步较晚，还没有在全国范围内开展起来，也是整个社会保障体系的一大缺陷，滞后于国有企业改革的步伐。因此，当前加快推进职工医疗保险制度改革，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度，是当前改革的重点，也是当前建立和完善社会保障体系的重要任务和工作重点。  城镇职工医疗保险制度改革的指导思想是什么?     答：城镇职工医疗保险制度改革的指导思想是按照建立社会主义市场经济体制的总体要求，适应深化国有企业改革的需要，从我国社会主义初级阶段国情出发，建立具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，增进职工的健康水平。   城镇职工医疗保险制度改革的目的是什么?     答：这次职工医疗制度改革的目的：一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。   改革所要解决的主要问题是什么?     答：建立职工基本医疗保险制度，是一种制度创新，是通过建立一种新的医疗保险筹措机制，保障职工基本医疗和控制医疗费用过快增长。主要解决的问题：     一是实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费的机制，建立基本医疗保险基金，实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗。     二是建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费。     三是扩大覆盖面，使城镇所有用人单位及其职工，都要参加基本医疗保险，保障职工的基本医疗水平，充分发挥医疗保险基金的调剂作用。     四是提高统筹层次，原则上以地级以上行政区为统筹单位，对少数地级行政区内，县(市)经济发展水平和医疗消费水平差异较大，以及管理跨度过大的，也可以实行县．(市)级统筹，京、律、沪3个直辖市在全市范围内实行统筹。   基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别?     答：建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：     一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。     二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。     三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。     四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。   职工医疗保险制度改革任务是什么?     答：医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗噶险制度，即适应社会主义市场经济体制；根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。   医疗保险制度改革的原则是什么?     答：按照医疗保险制度改革的基本思路，总结试点的经验安训，为了正确把握改革的方向，使各地改革有所遵循，《决定》确了建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则：     一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展平相适应。     二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。     三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。     四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。   为什么基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段产力发展水平相适应?     答：目前，我国的医疗保险制度改革主要还是解决城镇职工基本医疗需求，这是由我国经济发展水平和财政、企业、个人承受能力决定的。根据我国现阶段生产力发展水平，职工基本医疗保险待遇只能是低水平的，只能提供基本医疗保险。在基本医疗保险的经费水平和支付待遇上，既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的医疗保险水平攀比，只能根据可能，而不能根据需要。我国目前阶段的基本医疗保险水平，只能与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。具体到缴费水平，只能根据财政和企业的承受能力，如果缴费水平确定过高，则效益差的企业缴不起钱，效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴，同时，国家财政也难以承受。具体到基本医疗保险待遇水平，只能根据基金的承受能力确定，而不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗需求。   为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险?     答：一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定。不能保证这部分人的基本医疗水平，不利于多种经济成份的共同发展。     二是均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境的需要。     三是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要。     四是基金统筹调剂，防范风险的需要。   为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担?     答：医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次医疗保险制度改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识。这也多数国家社会医疗保险的做法。我国近几年来各地的改革也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障的意识和经济承受能力在逐步增强。为此，《决定》明确规定，基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，用人单位缴费宰控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。     规定职工个人缴费，是为了增加个人自我保障责任，增强节约医疗费用的意识。这是国外社会保障发展的趋势。我国近几年来也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法。这次确定职工个人缴纳本人工资2％的医疗保险费，职工在心理和经济上都能承受得起。   为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合?     答：建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体间互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担杜会风险，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。实行个人医疗帐户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保健意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，使职工把原来的“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。设立社会统筹医疗基金是为了使一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险，来解决职工患“大病”时的高额诊疗费用问题，以体现社会公平原则；实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，以利于强化职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，强化医疗消费行为的自我约束。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。   什么是医疗保险统筹基金?     答：社会统筹体现了社会保险的一般原则，即“集众人之财、调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集、互相调剂使用。用人单位缴费的一部分用于建立统筹基金。统绪基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，对于医疗保险来说，统筹基金的支付对象是参保(参加保险)的患者。患者医疗费用多的，统筹基金支付的费用(报销)就多；不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付大额医疗费。   什么是医疗保险个人帐户?     答：社会保险中的个人帐户，是以参保个人名义建立的保险帐户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险，参保个人缴纳的医疗保险费，及用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，共同构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，主要用于支付小额医疗费。   什么是统筹基金的起付?     答：统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。起付标准一般是按一个年度内职工用个人帐户支付或个人自付医疗费用累计额计算的。《决定》规定，起付标准原则上控制在当地年平均工资的10％左右。   什么是统筹基金的最高支付限额?     答：统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。最高支付限额一般是按一个年度内，职工所能报销的医疗费用累计额计算的。《决定》规定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。如：一参保职工一年发生医疗费5万元，统筹基金金高支付限额为3万元，其它2万元则需要通过其它渠道解决。   为什么国家要对公务员实行医疗补助?     答：保障国家公务员的医疗待遇，在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，实行医疗补助的办法，是借鉴了国际上的通行做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点。国家公务员是保证国家公务正常运转，研究制定国家政策并监督国家政策贯彻实施的一支特殊队伍，必须保证队伍稳定，高效廉洁，他们的健康问题直接关系到国家机关的运行效率。同时，在我国现实国情下，国家公务员的收入水平还不能提高到应有的水平，对医疗费用的负担能力有限。因此，为了保证国家公务员的健康水平和国家机关的勤政廉政，保证国家公务员医疗待遇水平不下降，《决定》规定对公务员实行医疗补助。