神经内科脑梗死诊疗临床路径

神经内科脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 目录 前言?????????????????????????????????????????????2 临床路径病种的选择???????????????????????????4 标准临床路径制定及管理小组???????????????????????5 急性脑梗死临床路径标准住院流程???????????????????6 脑梗死(急性期)静脉溶栓治疗临床路径?????????????12 脑梗死(急性期)非静脉溶栓治疗临床路径???????????20 急性脑梗死临床路径患者告知书?????????????????????28 急性脑梗死静脉溶栓知情同意书?????????????????????30 成本控制?????????????????????????????????????????31 1 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 前言 临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。它是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。急性脑梗死是神经内科常见病，目前临床治疗药物种类繁多，治疗标准尚不统一，病人治疗质量难于得到保证，建立急性脑梗死诊疗临床路径很有必要。其优点如下: 1、 保证医疗质量 采用医院专家共同制定的最佳处理方式，减少患者住院管理的各种变异情况，? 避免医疗处理不当，增加患者医疗的一致性和规范性; ? 明确，使每个医护清楚各自在医疗过程中扮演的角色; ? 促进医院内工作人员的合作关系，有助于医院内外的沟通; ? 可以作为医疗质量、医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进。 2、 控制医疗成本 ? 规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本，减少住院天数。医务人员依据预 先制定的最佳方式开展诊治工作，减少医疗行为的随意性，进而减少浪费; ? 通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键 信息，来帮助改善资源利用。 3、 提高医院管理水平 ? 通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为，引导医师根据合理的过程 开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平; ? 通过设计，临床路径可弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平; ? 临床路径在医务人员培训中扮演教育角色，成为教育各级医师的有力工具; ? 患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进 2 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 医疗工作的顺利进行，减少或避免医疗事故的发生。 4、 提高患者的满意度 ? 通过临床路径可减少医疗成本，而不影响治疗效果，使患者少花钱，看好病; ? 医院专家共同制定的最佳处理方式，无论医师水平如何，都可以尽量为患者 提供医院目前最佳的治疗; ? 一定程度满足患者的知情权，使其对自己从住院到出院的全过程都有一定的 了解。 3 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 标准临床路径病种的选择 病种:急性脑梗死 选择该病种理由: 1. 发病率高; 2. 诊断依据明确; 3. 治疗过程、用药及康复治疗基本可以规范统一; 社会效益高; 4. 5. 我科医生诊疗技术水平达到保证医疗质量的要求。 4 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 标准临床路径制定及管理小组 成员: 杜怡峰、张镛、陈春富、崔元孝、郭守刚、宋振玉、丛琳、相媛媛、李珊 职责 收集相关历史资料和专业信息。 1. 2. 制定符合本科室实际情况的标准临床路径具体内容。 组织科室成员对方案进行讨论。 3. 4. 组织科室成员进行培训学习与之相关的内容。 5. 监督、检查临床路径实施情况，分析变异因素，提出奖惩措施。 6. 定期对路径实施情况进行评价，根据实际情况，对路径进行必要的改进。 5 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 急性脑梗死临床路径标准住院流程 适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:163.9) 诊断依据:根据《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病预防控制中心、中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版本) 脑梗死分类及临床诊断要点 1. 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 ?常于安静状态下发病。 ?大多数发病时无明显头痛和呕吐。 ?发病较缓慢，多逐渐进展，或阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 ?一般发病后1~2天内意识清楚或轻度障碍。 ?有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统共症状和体征。 ?应做头颅计算机X线断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)、磁共振造影(MRA)检查。 ?腰穿脑脊液一般不应含血。 2. 栓塞 ?多为急骤发病。 ?多数无前驱症状。 ?一般意识清楚或有短暂性意识障碍。 ?有颈动脉系统和/或椎基底动脉系统症状和体征。 ?腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。 ?栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜 6 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 等栓塞症状。 3. 腔隙性梗死 ?发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。 ?多无意识障碍。 ?应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断。 ?临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。 ?腰穿脑脊液无红细胞。 4.无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。 5.出血性转化 6.其他 7.原因未明 选择治疗方案的依据:根据《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第一版) 1. 静脉溶栓治疗 (1)适应证 ?年龄18-75岁 ?发病在6h以内 ?功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重(NIHSS 7-22分) ?脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 ?患者或家属签署知情同意书 7 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 (2)禁忌症 ?既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 ?近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除 外 ?严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 ?体检发现有活动性出血或外商(如骨折)的证据 ?已口服抗凝药，且INR>1.5:48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围) ?血小板计数<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg) ?血压:收缩压.180mmHg，或舒张压>100mmHg ?妊娠以及女性月经期 ?不合作 (3)溶栓药物治疗方法 ?尿激酶:100万IU-150万IU，溶于0.9%生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 ?rtPA(重组织纤溶酶原激活剂):剂量为0.6-0.9mg/Kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余精良连续静滴，60min滴完。 建议: (1)对经过严格选择的发病3h内急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 (2)发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选 8 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 择患者应该更严格 (3)对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 (4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽 (5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗 2. 抗凝治疗 (1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 (2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 (3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180mmHg/100mmHg等禁忌症时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂: ?心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴腹壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中 ?缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏.、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者 ?卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞 3.降纤治疗 建议: (1) 脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 (2) 应严格掌握适应症、禁忌症 4.抗血小板治疗 9 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 建议: (1)多数无禁忌症的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开始使用阿司匹林 (2)溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合剂 (3)推荐剂量阿司匹林150mg-300mg/d,4周后改为预防剂量 5.征得患者及家属的同意 临床路径标准住院日为小于21天，平均不超过16天。 进入路径标准: 1.第一诊断必须符合ICD10 163.9 疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.性别年龄不限。 4.严重脑外疾病(肿瘤晚期、血液疾病、慢性器官功能衰竭等)、手术或创伤、休克、感染、心脏疾病、多脏器损伤或衰竭并发脑梗死除外。 5.溶栓加支架病例除外。 入院后必须的检查项目: 1头颅CT和/或头颅MRI(如有必要行MRA、CTA等检查)。 2心电图。 3胸片或胸部CT。 4颈动脉超声、椎动脉超声、心脏超声。 5经颅多普勒超声、脑循环动力学检查。 6血尿便常规、生化、凝血功能、血流变、血小板凝聚率、肝炎八项、抗HIV 10 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 抗体、血同型半胱氨酸、C反应蛋白、血风湿系列。 7脑血管造影(根据病情需要)。 8甲状腺功能和多肿瘤标志物(根据病情需要)。 选择用药:溶栓药物、降纤药物按照病情需要决定使用时间和剂量;抗血小板药物、抗凝剂、神经保护剂、中药制剂用药时间为14—21天;根据患者并发症的情况选择敏感抗生素或胃黏膜保护剂等药物。 必须复查的检查项目 凝血功能、血生化全项及入院时结果异常的检查项目。 1. 2.根据入院时的阳性结果酌情复查影像检查。 出院标准 1.治疗1-3周病情稳定 2.神经功能缺损表现有所好转 3.并发症得到有效控制 有无变异及原因分析: 1.感染(肺部、泌尿系、肠道) 2.消化道出血 3.水电解质紊乱以及酸碱失衡 4.再发脑血管病 5.介入检查和治疗 1、 合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径 2、 辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加 3、 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步治疗，导致住院时间延长和住院费用增加 4、 既往合并其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用 增加 11 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 脑梗死(急性期)静脉溶栓治疗临床路径 适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10 163.9) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院标准日 天 住院第1天 日期 诊 1.询问病史及体格检查 疗 2.进行NIHSS评分 工 3.筛查能否溶栓治疗 作 4.开出辅助检查项目 5.追访检查结果 6.阅读头颅CT和/或MRI扫描结果，排除脑出血 7.做出初步诊断 8.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 9.选择以下治疗方案: 10.静脉溶栓治疗 适应证:?年龄18-75岁 ?发病在6小时内 ?脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重(NIHSS 7-22分) ?脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 ?患者或家属签署知情同意书 禁忌症:?既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史;近3个月有头颅外伤史;近3周内有 胃肠或泌尿系统出血史;近2周内有大型外科手术史;近1周内有不可压迫部位的动脉 穿刺史 ?近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征 ?体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)证据 ?口服抗凝药，且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) 3 ?血小板计数<100 000/mm，血糖<2.7mmol/L(50mg) ?收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg ?妊娠 ?不合作 11.完成首次病程记录和入院记录 医 静脉溶栓 嘱 长期医嘱: 1.神内?级护理 2.饮食 普食?流食?半流食?低盐低脂饮食?糖尿病饮食?管饲饮食?(非蛋白质热量: 25-30kcal/kg.d,糖:脂=6:4或5:5;氮0.2-0.3g/kg.d) 3.肌力检查 4.脱水剂 甘露醇? 125-250ml，ivgtt(根据病情需要决定用药剂量、次数) 甘油果糖? 250ml，ivgtt/q12h 12 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 注:在?内打“?”选择适当的治疗项目 5.扩容制剂? 6.神经保护剂?(选1种) 7. 中药制剂?(选1种) 8.其他:?(丁基苯酞、亚低温、高压氧等) 临时医嘱 1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测等 2.心电图、头颅CT、头颅MRI(溶栓后24小时内复查)、颈动脉超声、椎动脉超声 3.瞳孔眼底检查 4.认知评定 5.静脉溶栓药物选择: rtPA? 0.6-0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先静脉推注，其余加入0.9%生理盐水内静 脉点滴1小时 UK? 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml，。静脉点滴1小时，或按rt-PA方法进行 6.测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 7.生命体征监测q1h×12h，其后q2h×12h 护 1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长 理 2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章 与 3.进行入院护理评估、并记录 健 4.静脉取血 康 5.指导患者做好溶栓治疗前心理准备 教 6.根据病情指导患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等 育 静脉溶栓 护理 1.术前 (1)做好术前患者心理准备，消除恐惧 (2)做好物品(监护仪、注射泵)、药品(溶栓剂、甘露醇等)准备 (3)建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏 2.术中 (1)准确、熟练遵医嘱给药 (2)监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师 (3)严密观察患者意识状态、精神状态以及生命体征变化，做好抢救准备 (4)一旦患者上述病情变化，及时通知医师 (5)详细记录给药时间及剂量 3.术后 (1)观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生 (2)遵医嘱监测凝血四项 (3)观察系统性出血，如皮肤、粘膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处 及时通知医师 健康教育 1.向患者介绍溶栓后的注意事项 2.嘱患者注意肢体活动 变异 ?无 ?有，填写第11页 护士白班 小夜班 大夜班 签名 医师 签名 13 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊 1.主治医师查房 1.主任医师查房 1.主管医师查房 疗 2.明确诊断 2.修正诊断 2.书写病程记录 工 3.书写上级医师查房记录 3.指导治疗 3.必要时向患者及家属介作 4.必要时向患者及家属介绍病4.书写上级医师查房记录 绍病情变化及相关检查结 情变化及相关检查结果 5.必要时向患者及家属介绍病果 5.静脉溶栓患者复查头颅CT 情变化及相关检查结果 4.应用甘露醇患者复查血 6.溶栓后监测神经功能变化和6.降纤治疗者复查凝血四项 电解质、血液渗透压及肾功 出血征象 7.溶栓者监测神经功能变化和能 7.溶栓后24小时，无禁忌证者出血征象 加用阿司匹林 8.病情稳定者请康复科评估，并 制定康复 医 长期医嘱 临时医嘱 临时医嘱 嘱 阿司匹林100mg，qd 1.降纤治疗者复查凝血四项，如应用脱水剂患者复查血钾、 临时医嘱 FIB>1g/L,临床无出血征象者，血钠及肾功四项 静脉溶栓者复查头颅CT、血常继续降纤治疗 规和凝血四项 2.康复科会诊 3.康复治疗:一对一徒手功能训 练×N次 肢体功能训练×N次 护理 护理 护理 1.静脉溶栓者减少穿刺频率及1.观察出血倾向(皮肤、粘膜、1.评估患者皮肤的异常 有创性操作 消化道、泌尿系) 2.二便的评估，尽量解除留 2.评估吞咽功能，防止误吸 2.急性日常生活能力的培训 置导尿 3.卧床，床头抬高15-30度 3.配合康复治疗，给予患者良好3.可给予弹力袜的应用 4.协助并鼓励患者床上大小便 的肢体位置，并进行体位的变化4.可在床上或床边进行被 健康教育 及床上移动的训练，如无病情的动康复活动 1.讲解有关CT、取血检查的注加重，可增加活动的次数 健康教育 意事项，嘱患者对于穿刺部位应健康教育 为患者讲解应用弹力袜与 长时间按压，防止出血 为患者讲解早期康复的重要性，被动活动的重要性，鼓励患 2.注意安全护理，床上活动时动并要求患者做好心理准备，积极者坚持康复，减少废用综合 作要缓慢，防止磕碰 配合康复师训练 症的发生 3.对患者讲解床上大小便的必 要性 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 14 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 医师 日期 住院第5天 住院第6天 住院第7天 诊 1.主治医师查房 1.主管医生查房 1.主管医师查房 疗 2.必要时调整治疗方案和检查2.书写病程记录 2.书写病程记录 工 项目 作 3.书写上级医师查房记录 4.向患者及家属介绍病情及相 关检查结果 5.降纤治疗患者复查凝血四项 医 临时医嘱 嘱 1.降纤治疗患者复查凝血四项 2.降纤治疗者如FIB>1g/L、临 床无出血征象则继续降纤治疗 护 护理 护理 护理 理 1.神志清楚者根据其肢体、语言观察病情，给予相应的护理 观察病情，给予相应护理 与 功能的缺失，给予肢体的早期功健康教育 健康教育 健 能锻炼;手势、图片、文字法与用宣教手册为患者介绍有关脑1.介绍瘫痪患者翻身的方康 其沟通，满足患者的生理需求，卒中患者的可变与不可变性的法，并教会家属如何翻身，教 并注意语言的训练 危险因素，使患者了解脑卒中再使患者更舒适 育 2.与康复师配合进行主动训练 复发的危险性 2.介绍患者吞咽功能的锻 健康教育 炼方法 1.用宣教手册为患者介绍有关 脑卒中患者的可变与不可变的 危险因素，使患者了解脑卒中再 复发的危险性 2.针对偏瘫、失语患者，教会家 属与其沟通的方法，满足患者的 生理需求 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 15 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 日期 住院第8天 住院第9天 住院第10天 诊 1.主治医师查房 1.主任医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写上级医师查房记录 2.书写病程记录 工 3.停止抗凝治疗 3.向患者及家属介绍病情相关 作 4.脱水剂减量或停用 检查结果 5.酌情复查三大常规、生化全项 和凝血四项 医 长期医嘱 嘱 1.停用低分子肝素钠(钙) 2.停甘露醇或减量? 125ml-250ml，ivgtt/q12h 临时医嘱 酌情复查血常规、尿常规、便常 规、生化全项、凝血四项 护 护理 护理 护理 理 1.协助患者进行吞咽功能的锻继续进行康复治疗与护理 康复治疗与护理 与 炼 健康宣教 健康宣教 健 2.继续给予主动运动的康复 使患者了解一、二级健康教育的使患者了解一、二级健康教康 健康教育 内容 育的内容 教 1.介绍瘫痪患者翻身的方法，并 育 教会家属如何翻身，使患者更舒 适 2.介绍患者吞咽功能的锻炼方 法 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 16 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 日期 住院第11天 住院第12天 住院第13天 诊 1.主治医师查房 1.主管医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写病程记录 2.书写病程记录 工 作 医 嘱 护 护理 护理 护理 理 康复锻炼效果评价 继续给予康复治疗与护理 急性给予康复治疗与护理 与 健康宣教 健康宣教 健康教育 健 使患者了解一、二级预防健康教使患者了解一、二级预防健康教1.观察家属翻身的方法是康 育的内容 育的内容 否正确 教 2.观察患者家属为患者进育 食的方法是否正确 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 日期 住院第14天 住院第15天 住院第16天 诊 1.主管医师查房 1.主治医师查房 1.主治医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写上级医师查房记录病程2.评估治疗结果及预后 工 记录 2.书写上级医师查房记录 作 3.酌情复查三大常规、血生化 医 临时医嘱 长期医嘱 嘱 NIHSS评分 神内?级护理?级护理 临时医嘱 酌情复查血常规、尿常规、便常 规、生化20项 护 护理 护理 护理 理 继续给予康复治疗与护理 康复与护理 继续康复 与 健康宣教 健康宣教 健康教育 健 家属针对失语、偏瘫的患者是否用宣教手册为患者介绍有关脑1.脑血管病用药宣教 康 能够进行正确沟通与功能锻炼 卒中患者的可变与不可变性的2.进行相应安全护理教育 教 危险因素，使患者了解脑卒中再 育 复发的危险性 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 17 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 医师 日期 住院第17天 住院第18天 住院第19天 诊疗 1.主管医师查房 1.主管医师查房 1.主管医师查房 工作 2.书写病程记录 2.书写病程记录 2.书写病程记录 医 嘱 护 护理 护理 护理 理 做好安全护理 做好安全护理 做好安全护理 与 健康教育 健康教育 健康教育 健 1.脑血管病用药宣教 1.脑血管病用药宣教 1.脑血管病用药宣教 康 2.进行相应安全护理教育 2.进行相应安全护理教育 2.进行相应安全护理教育 教 3.评估患者家属的护理方育 法是否正确 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 日期 住院第20天 住院第21天 诊 1.主治医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写病程记录及出院小结 工 3.确定患者出院日期并告知患者及其家属 3.通知出院处 作 4.请康复科会诊，提供出院后康复指导 4.向患者及家属告知出院后注意事项、药物 服用方法和复诊时间 医 1.请康复科会诊 停长期医嘱 嘱 临时医嘱 1.今日出院 2.出院带药 护 护理 1.出院带药服用指导 理 1.完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患2.特殊护理指导 与 者复印病历 3.交待复诊时间与地点 健 2.进行出院指导 康 健康宣教 教 康复师交待出院康复意见 育 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 18 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 医师 变异情况 合并症? 并发症? 1.高血压? 1.感染? 2.糖尿病? 呼吸道? 3.高脂血症? 尿道? 4.冠心病? 肠道? 5混合性卒中? 2.急性胃黏膜病变伴有消化道出血? 6.肾功能不全? 3.电解质紊乱? 4.症状性癫痫? 5.深静脉血栓形成? 检查及治疗? 检查及治疗? (用药1-3种，静脉用药限于一种) 1.高血压? 感染? 降压药(名称:剂量×天) 1.呼吸道? 1) 胸片?次 肺CT?次 2) 血常规?次 痰检霉菌?次 3) 痰培养+药敏?次 2.糖尿病? 2.尿道? OGTT试验?次 3.尿常规?次 尿培养+药敏?次 快测血糖?次 尿检霉菌?次 3.降糖药(名称:剂量×天)? 4.肠道? 4.高脂血症? 便常规?次 便培养+药敏?次 5.血脂全项?次 便检霉菌?次 6.降糖药(名称:剂量×天)? 5.抗生素(名称:剂量×天)? 1. 1) 2. 2) 3. 3) 7.冠心病? 应激性上消化道出血? 心电图?次 心脏超声?次 1.胃液潜血?次 便潜血?次 动态心电图?次 心电监护?小时 血常规?次 凝血四项?次 冠心病用药(名称:剂量×天)? 2.抑酸剂?(名称:剂量×天) 1) 2) 3.止血剂?(名称:剂量×天) 3) 4.输血? ?ml 住院费总计: 药费: 19 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径 适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:163.9) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院天数 病区 住院第1天 日期 诊 1.询问病史及体格检查 疗 2.进行NIHSS评分 计 3.筛查能否溶栓治疗 划 4.开出辅助检查项目 5.追访检查结果 6.阅读CT扫描结果，排除脑出血 7.做出初步诊断 8.向患者及家属告知病情、检查结果及治疗方案 9.选择以下治疗方案: (1)抗凝治疗?(栓塞性梗死首选) 适应症:房颤、有再栓塞危险的心源性疾病。动脉夹层或高度狭窄 禁忌症:?NIHSS评分>15; ?头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象; ?APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。 (2)降纤治疗? (3)抗血小板治疗? 10.完成首次病程记录和“大病历” 医 非溶栓 嘱 选择1种治疗方法 1.抗血小板? 2.抗凝? 3.降纤? 4.抗凝+抗血小板? 长期医嘱 1.神内 级护理? 2.饮食 普食?流食?半流食?低盐低脂饮食?糖尿病饮食?管饲饮食?(非蛋白质热量: 25-30kcal/kg.d,糖:脂=6:4或5:5;氮0.2-0.3g/kg.d) 3.测血压bid? 4.肌力检查? 5.吸氧、吸痰、计出入量等 1. 抗血小板治疗? 阿司匹林? 氯吡格雷? 奥扎格雷? 7.抗凝治疗治疗?(选1种) 20 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 肝素? 低分子肝素钠(钙)? 4000u或6000u/ih/q12h 华法林? 8.脱水剂?(颅内高压者选用1-2种) 甘露醇? 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖? 250ml，ivgtt q12h 速尿? 40mg，iv q12h 9.扩容制剂? 10.降纤治疗?(选1种) (FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物) 11.神经保护剂?(选1种) 12.中药制剂等?(选1种) 13.其他:丁基苯酞、亚低温、高压氧等 临时医嘱 1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血功能、血流变、血小板凝聚率、肝炎八项、抗HIV 抗体、血同型半胱氨酸。根据病情需要查C反应蛋白、血沉、风湿系列、甲状腺功能和血多肿 瘤标志物等 2.心电图、头颅CT、头颅MRI、MRA、CTA、颈动脉超声、椎动脉超声、TCD、CVA，根据病情需 要拍胸片或胸部CT，心脏超声，脑血管造影(DSA)。 3.瞳孔眼底检查 4.认知评定 护理1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长 与健2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度 康教3.进行入院护理评价，病记录 育 4.静脉取血 5.护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等 非溶栓 护理 1.监测生命体征 2.保持呼吸道通畅 3.注意并发症护理 4.加强营养及饮食护理 5.开展早期康复 6.训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂 健康教育 1.向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应 2.掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复 变异 ?无 ?有，填写第11页 护士白班 小夜班 大夜班 签名 21 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 医师 签名 注:在?内打“?”选择适当的治疗项目 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊 1.主治医师查房 1.主任医师查房 1.主管医师查房 疗 2.明确诊断 2.修正诊断 2.书写病程记录 工 3.书写上级医师查房记录 3.指导治疗 3.必要时向患者及家属介作 4.必要时向患者及家属介绍病4.书写上级医师查房记录 绍病情变化及相关检查结 情变化及相关检查结果，请相关5.必要时向患者及家属介绍病果，请相关科室会诊 科室会诊 情变化及相关检查结果，请相关4.应用脱水剂患者复查血 5.病情变化加重患者复查头颅科室会诊 电解质、血液渗透压及肾功 CT、MRI、MRA或CTA 6.降纤治疗者复查凝血四项 能 6.根据病情变化及相关检查结7.病情稳定者请康复科评估，病 果给予相应治疗 制定康复计划 医 长期医嘱 临时医嘱 临时医嘱 嘱 根据检查结果给予相应降压、降1.降纤治疗者复查凝血四项，如应用脱水剂患者复查血钾、 糖、降脂治疗 FIB>1g/L,临床无出血征象者，血钠及肾功四项 临时医嘱 继续降纤治疗 病情变化加重者复查头颅CT、2.康复科会诊 MRI、MRA或CTA 3.康复治疗: 一对一徒手功能训练×N次 肢体功能训练×N次 护 护理 护理 护理 理 1.评估吞咽功能，防止误吸 1.观察出血倾向(皮肤、粘膜、1.评估患者皮肤的异常 与 2.卧床，床头抬高15-30度 消化道、泌尿系) 2.二便的评估，尽量解除留健 3.协助并鼓励患者床上大小便 2.急性日常生活能力的培训 置导尿 康 健康教育 3.配合康复治疗，给予患者良好3.可给予弹力袜的应用 教 1.讲解有关CT等检查的注意事的肢体位置，并进行体位的变换4.可在床上或床边进行被育 项 及床上移动的训练，如无病情的动康复活动 2.注意安全护理，床上活动时动加重，可增加活动的次数 健康教育 作要缓慢，防止磕碰 健康教育 为患者讲解应用弹力袜与 3.对患者讲解床上大小便的必为患者讲解早期康复的重要性，被动活动的重要性，鼓励患 要性 病要求患者做好心理准备，积极者坚持康复，减少废用综合 配合康复师训练 症的发生 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 22 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 护士 医师 日期 住院第5天 住院第6天 住院第7天 诊 1.主治医师查房 1.主管医师查房 1.主管医师查房 疗 2.必要时调整治疗方案和检查2.书写病程记录 2.书写病程记录 工 项目 3. 向患者及家属介绍病情及相3. 向患者及家属介绍病情作 3.书写上级医师查房记录 关检查结果，请相关科室会诊 及相关检查结果，请相关科 4.向患者及家属介绍病情及相室会诊 关检查结果，请相关科室会诊 5.降纤治疗患者复查凝血功能 医 临时医嘱 嘱 1.降纤治疗患者复查凝血四项 2.降纤治疗者如FIB>1g/L、临 床无出血征象则继续降纤治疗 护 护理 护理 护理 理 1.神志清楚患者根据其肢体、语观察病情，给予相应护理 观察病情，给予相应护理 与 言功能的缺失，给予肢体的早期健康教育 健康教育 健 功能锻炼;手势、图片、文字法用宣教手册为患者介绍有关脑1.介绍瘫痪患者翻身的方康 与其沟通，满足患者的生理需卒中患者的可变与不可变性的法，并教会家属如何翻身，教 求，并注意语言的训练 危险因素，使患者了解脑卒中再使患者更舒适 育 2.与康复师配合进行主动训练 复发的危险性 2.介绍患者吞咽功能的锻 健康教育 炼方法 1.用宣教手册为患者介绍有关 脑卒中患者的可变与不可变性 的危险因素，使患者了解脑卒中 再复发的危险性 2.针对偏瘫、失语患者，教会家 属与其沟通的方法，满足患者生 理的需求 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 23 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 护士 医师 日期 住院第8天 住院第9天 住院第10天 诊 1.主治医师查房 1.主任医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写上级医师查房记录 2.书写病程记录 工 3.停抗凝治疗 3.向患者及家属介绍病情及相 作 4.脱水剂减量或停用 关检查结果 5.酌情复查三大常规、生化全项4.必要时请相关科室会诊 和凝血功能 6(必要时请相关科室会诊 医 长期医嘱 嘱 1.停用低分子肝素钠(钙) 2.停甘露醇或减量? 125ml-250ml，ivgtt/q6h 3.停甘油果糖?250ml， ivgtt/q12h 4.停速尿? 40mg,iv/q12h 临时医嘱 酌情复查血常规、尿常规、便常 规、生化全项、凝血四项 护 护理 护理 护理 理 1.协助患者进行吞咽功能的锻继续进行康复治疗与护理 康复治疗与护理 与 炼 健康宣教 健康宣教 健 2.继续给予主动运动的康复 使患者了解一、二级预防健康教使患者了解一、二级预防健康 健康教育 育的内容 康教育的内容 教 1.介绍瘫痪患者翻身的方法，并 育 教会家属如何翻身，使患者更舒 适 2.介绍患者吞咽功能的锻炼方 法 变异 24 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 日期 住院第11天 住院第12天 住院第13天 诊 1.主治医师查房 1.主管医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写病程记录 2.书写病程记录 工 作 医 嘱 护 护理 护理 护理 理 康复锻炼效果评价 继续给予康复治疗与护理 继续给予康复治疗与护理 与 健康宣教 健康宣教 健康教育 健 使患者了解一、二级预防健康教使患者了解一、二级预防健康教1.观察家属翻身的方法是康 育的内容 育的内容 否正确 教 2.观察患者家属为患者进育 食的方法是否正确 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 日期 住院第14天 住院第15天 住院第16天 诊 1.主管医师查房 1.主治医师查房 1.主任医师查房 疗 2.书写病程记录 2.书写上级医师查房记录 2.评估治疗结果及预后 工 3.酌情复查三大常规、血生化 3.书写上级医师查房记录 作 医 临时医嘱 长期医嘱 嘱 NIHSS评分 神内?级护理改为?级护理 临时医嘱 酌情复查血常规、尿常规、便常 规、生化全项 护 护理 护理 护理 理 继续给予康复治疗与护理 康复与护理 继续康复 与 健康宣教 健康教育 健康教育 健 家属针对失语、偏瘫的患者是否用宣教手册为患者介绍有关脑1.脑血管病用药宣教 康 能够进行正确沟通与功能锻炼 卒中患者的可变与不可变性的2.进行相应安全护理教育 教 危险因素，使患者了解脑卒中再 育 复发的危险性 变异 25 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 日期 住院第17天 住院第18天 住院第19天 诊 1.主管医师查房 1.主管医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写病程记录 2.书写病程记录 2.书写病程记录 工 作 医 嘱 护 护理 护理 护理 理 做好安全护理 做好安全护理 做好安全护理 与 健康教育 健康教育 健康教育 健 1.脑血管病用药宣教 1.脑血管病用药宣教 1.脑血管病用药宣教 康 2.进行相应安全护理教育 2.进行相应安全护理教育 2.进行相应安全护理教育 教 3.评估患者家属的护理方育 法是否正确 变异 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 日期 住院第20天 住院第21天 诊 1.主治医师查房 1.主管医师查房 疗 2.书写上级医师查房记录 2.书写病程记录及出院小结 工 3.确定患者出院日期并告知患者及其家属 3.通知出院处 作 4.请康复科会诊，提供出院后康复指导 4.向患者及家属告知出院后注意事项、药物 服用方法和复诊时间 医 临时医嘱 停长期医嘱 嘱 1.请康复科会诊 临时医嘱 1.今日出院 2.出院带药 护 护理 1.出院带药服用指导 理 1.完成护理记录单，检查出院病例书写 2.特殊护理指导 与 2.进行出院指导 3.交待复诊时间与地点 健 健康教育 康 康复师交待出院康复意见 教 育 变异 26 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 医师 变异情况 合并症? 并发症? 1.高血压? 1.感染? 2.糖尿病? 呼吸道? 3.高脂血症? 尿道? 4.冠心病? 肠道? 2.急性胃黏膜病变伴有消化道出血? 检查及治疗? 检查及治疗? (用药1-3种，静脉用药限于一种) 1.高血压? 感染? 降压药(名称:剂量×天) 1.呼吸道? 1) 胸片?次 肺CT?次 2) 血常规?次 痰检霉菌?次 3) 痰培养+药敏?次 2.糖尿病? 2.尿道? OGTT试验?次 3.尿常规?次 尿培养+药敏?次 快测血糖?次 尿检霉菌?次 3.降糖药(名称:剂量×天)? 4.肠道? 4.高脂血症? 便常规?次 便培养+药敏?次 5.血脂全项?次 便检霉菌?次 6.降糖药(名称:剂量×天)? 5.抗生素(名称:剂量×天)? 1. 1) 2. 2) 3. 3) 7.冠心病? 应激性上消化道出血? 心电图?次 心脏超声?次 1.胃液潜血?次 便潜血?次 动态心电图?次 心电监护?小时 血常规?次 凝血四项?次 冠心病用药(名称:剂量×天)? 2.抑酸剂?(名称:剂量×天) 1) 2) 3.止血剂?(名称:剂量×天) 3) 4.输血? ?ml 住院费总计: 药费: 27 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 急性脑梗死临床路径患者告知书 日入院第一天 入院第二天 入院第三天 期 医1.您的责任医师会到您床旁作自我介绍，并详细询问1.您的责任医师将为1.上级医师(主治医生病史和进行体格检查 您做神经系统查体，师或主任医师)进行的2.您的责任医师询问病史和检查身体完毕后，将会做并向您说明已回报检检查和评估，并提出工出初步诊断，并将您的病情、进一步检查项目以及治查的结果。 指导性意见。 作 疗方案告知您和您的家人 2.主治医师或主任医2.若您病情稳定，可 3.若须进行静脉溶栓治疗，医师将向您和您的家人介师将为您做进一步检请康复科医师会诊， 绍静脉溶栓的好处和可能发生的意外 查和评估，并提出指为您制定相应康复 4.若您选择静脉溶栓治疗，签署知情同意书后，进入导性意见。 训练计划。 神经内科卒中单元进行静脉溶栓治疗 5.若您不适合溶栓治疗，您的责任医师将会向您提供 其他治疗方法。对于治疗的好处和可能出现的问题， 医师将会向您介绍，并征得您的同意。治疗期间常规 监测血常规及凝血功能。 护1.安排好您的床位后，护士会向您作自我介绍，并介1.护士将按时给予健1.护士将按时给予士绍科室环境、设施和住院期间注意事项，并进行护理康指导，并定时巡视健康指导，并定时巡的评估。 病房。 视病房。 工2.护士将遵医嘱为您静脉取血或进行其他必要的检2.早晨护士将遵医嘱2.按照医嘱为您发作 查，同时通知您特殊检查的时间。若您行走不便，部为您静脉取血或进行药、打针和输液治 分检查可在床旁进行，或在护理员及家属陪同下，推其他必要的检查，同疗。 床或推轮椅前往相关科室。 时通知您特殊检查的 3.若您采用静脉溶栓治疗，护士在24小时内会密切时间。 监测您的病情变化。 3.按照医嘱为您发 药、注射和输液治疗。 患1.请详细提供您的病史，特别是如果您有糖尿病、高1.配合医护人员完成1.配合医护人员完者血压、冠心病等慢性病史，并服药治疗，请务必告诉治疗。 成治疗。 及您的责任医师，以便提供相应治疗。如果您曾有药物2.身体出现任何不适2.身体出现任何不家或食物过敏史、传染病史、手术外伤史以及精神疾病及时报告医护人员。 适及时报告医护人属史等，请务必要告诉您的责任医师，以便做出适当处员。 的理。 工2.如果您的病情需要采取溶栓治疗，请您或您的家属 作 与医生充分沟通了解病情后界定是否同意该项治疗。 如果同意需要签署知情同意书。 3.溶栓治疗24小时内，您需绝对卧床，医生和护士 将密切观察您的病情变化，监测生命体征，进行神经 功能评分，并详细记录。在此期间您若出现任何不适， 请及时报告医生和护士。 、 28 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 日入院第四天至出院前四天 出院前一天 出院日 期 医医生将继续观察您的病情变化，1.上级医师将为您作详细的检1.若符合出院条件，您的责任生随时调整治疗方案。如果病情平查和评估，确定您是否可以出医师将指导您出院所带药物的稳，会定期复查凝血功能并酌情院。 的服用方法。 工复查影像。医生会提前2-3天通2.康复科医师会为您提出康复2.您的责任医师会向您交待作 知您出院时间。 意见。 出院后的注意事项，如复诊时 间和地点、出院注意事项、发 生紧急情况后的处理等。并解 答您提出的疾病相关问题。 3.您的责任医师会想您提供 本次住院的“出院记录”，住 院期间影像检查片子(如头颅 CT、MRI等)，并交换您带来 的病历资料。 护护士将按时给予健康指导，并定整理核对医嘱、账目，提醒您明护士将为您提出护理注意事士时巡视病房。协助您完成特殊检日出院。 项，并指导您办理出院手续。 的查。按照医嘱为您发药、注射和 工输液治疗。 作 患继续配合治疗，如有任何身体不提前做好出院准备。 出院当天等电脑结算完成后，者适，及时报告医护人员。 您可以去住院处办理出院手及续。并明确复查的时间、地点，家出院后您可以进行相应的患属肢功能锻炼。 的 工 作 需指出患者个体差异和疾病转归存在不可预测性，上述计划仅适用于“常规情况”。如果需要，我们将根据病情随时调整计划，并向您说明。希望您和您的家人依据上述计划监督我们的工作。本院规定，您的责任医师必须向您和您的家人或您的法定代理人提供以下信息:责任医师姓名、诊疗计划、治疗预期结果、可能发生的风险或意外，以及住院预计费用。为了您的利益，请确定您已充分了解这些信息。 感谢您对我们的信任和支持～愿我们相互合作愉快～ 29 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 急性脑梗死病静脉溶栓知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病例号 目前诊断 急性脑梗死 干预方案 静脉溶栓 静脉溶栓是缺血性脑血管病急性期有效的干预方法，及时、快速的血栓溶解、血管再通，有利于缺血性神经元功能的恢复。目前国际上很多研究均证实了静脉溶栓的安全性和有效性，但是由于卒中患者的个体差异、缺血事件病理生理学特点的不同，不同的患者疗效可能不同，所以在接受静脉溶栓的同时，需要病人和家属承担以下风险: 1.颅内出血，神经功能障碍加重，甚至危及生命 2.身体其他部位的出血，如皮肤、粘膜、内脏等，严重时可能需要输血，甚至危及生命 3.溶栓药物过敏，严重时可能危及生命 4.恶心、呕吐、发热等其他不良反应 5.其他不可预知意外发生，甚至危及生命 6.溶栓效果不理想，患者神经功能改善不明显 在进行静脉溶栓治疗时，医务人员将认真准备，密切观察患者的病情变化，最大限度地将可控危险性降低到最低限度。若出现上述并发症，我们将积极采取相应的干预措施。在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征得患者和家属的意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者家属的理解。 患者/家属意见: 了解静脉溶栓并发症，是否接受治疗, 。 患者签字: 家属签字: 家属与患者关系: 日期: 年 月 日 科别: 医生签字: 日期: 年 月 日 30 急性脑梗死诊疗临床路径 山东省立医院 成本控制 1( 住院费用:床位费、护理处理及治疗费等 1000元 2( 化验及影像检查费 3500元 3( 药费 7000元(溶栓治疗者除外) 4( 康复费 2500元 5( 总体费用 14000元 ，药费比例50%，较临床路径实施之前人均降低药 费 3000元。 31 急性脑梗死诊疗临床路径