无痛纤维胃、肠镜检查[指导]

无痛纤维胃、肠镜检查[指导] 无痛纤维胃、肠镜检查 无痛纤维胃、肠镜检查 【概述】 目前，随着人民生活水平的日益提高，人们对医疗服务的标准和质量要求逐步提高，医院诊疗操作的 无痛苦状态越来越受到重视和迫切。内镜一词的英文为"endoscopy"，起源于希腊语，系由字首"endo"(内部之意)，与动词"skopein"(观察之意)组合而成，愿意为窥视人体深部腔道的一种方法。自1805年德国Bozzini 首创利用烛光做光源，应用一根细铁管窥视泌尿道以来，医学内镜有了飞速发展，大致为分为硬式内镜 (1805-1932)期、半可曲式胃镜(1932-1957)期、纤维内镜(1957年以后)期和电子内镜(1983年以后)期四个时间。随着诊疗技术和微创外科技术的高速发展，内窥镜不仅用于窥视体腔内病变组织，帮助疾病诊断，而且用于更广泛、更有前景的内镜下半侵袭性治疗如内镜下用激光、微波、注射疗法及喷射药物进行止血等和微创伤外科手术如消化道息肉圈套切除术、异物取出术。与手术创伤相比，内镜检查或内镜下治疗和手术时，给机体带来的痛苦、伤害应激反应、术后并发症等明显减少，也易为病人所接受。 【临床现】 1、纤维胃镜检查或治疗性操作期间，主要由于纤维胃镜经过咽喉腔进入食道、胃腔、十二指指肠过程中，反复机械性刺激咽喉腔，迷走神经过度亢进，引起剧烈恶心、呕吐，或内镜在胃肠腔来回、左右、上下反复操作引起的胃肠道不适，有时疼痛难忍，被迫中止进一步检查和治疗; 2、纤维胃镜检查或治疗性操作后，偶尔会有嗳气、腹胀、食欲不振、胃区不适，隐痛，烧灼痛、低热等，可持续数小时甚至数天。 【诊断要点】 1、有明确的内镜检查史，或内镜下进行了组织活检、摘除息肉等有创操作史; 2、轻者可无明显临床症状和体征，偶尔可有嗳气、腹胀、食欲不振、胃区不适，隐痛，烧灼痛、低热等，重 者多由于相关严重并发症如出血、穿孔所致，需紧急住院治疗和抢救。 【临床治疗及原则】 为减少或消除检查病人在检查期间的精神紧张、恐惧、焦虑、痛苦、憋气，并取得配合，检查前的积极准备和 说服解释工作十分重要，否则可使检查或治疗以失败告终。 1、对病人作好解释工作，争取病人配合，消除或减少对内镜检查的顾虑和恐惧; 2、检查当天需禁食至少5h，如病人有胃排空延迟、饱食后、或吃了不易消化的食物，禁食时间需要更长，如 遇幽门梗阻病人须提前禁食2~3天，必要时需洗胃后才能进行。 3、咽喉部表面麻醉 目的是减少咽喉部反应，使进镜顺利，常用的方法有: (1)咽喉部喷雾法:于术前10~15分钟用2%利多卡因或普鲁卡因喷雾，间隔数分钟后再喷1~2次; (2)麻醉糊剂吞服法:于术前吞服麻醉糊剂一勺，约10ml，常同时服一勺去泡剂。 麻醉糊剂的成分为:地卡因0.5g，甲基纤维素1.7g，尼泊金0.03g，甘油10.0ml，枸橼酸0.1g，香精0.5g，蒸 馏水100ml，研磨混匀备用。麻醉糊剂为胶体，除麻醉作用外，并有润滑作用，使用权进镜顺利。但有些病人 对咽喉部刺激不敏感，不行麻醉也能耐受检查。遇对多种药物过敏的病人，为避免过敏反应，可以不用麻醉。 4、解痉剂 目的为减少胃肠蠕动及痉挛，既减少病人痛苦，又便于观察，常用药物有: ?654-2 0.2~0.4mg， im; ?阿托品0.01mg/kg，im; ?解痉灵(丁溴东茛菪碱) 0.4~0.8mg/kg，im。 除个别病人有蠕动过多或胃痉挛 表现、及在息肉切除或十二指 肠检查时应用外，一般不用解痉剂，绝大部分病人皆能顺利完成检查和治疗，且可避免解痉药引起的心率加快、尿潴留、瞳孔散大等副作用。对青光眼、心动过速等病人则不用解痉剂更为安全。 5、镇静剂 目的是消除病人的紧张、焦虑、恐惧，以取得病人的配合，常用方法有: ?安定0.2mg/kg，im; ?安定0.1~0.2mg/kg，iv; ?咪唑安定0.1~0.2mg/kg，im; ?咪唑安定0.05~0.10mg/kg，iv; ?异丙酚:负荷量1~1.5mg/kg，维持量1~2mg/kg/h。 一般病人不必应用，均可顺利完成检查和治疗，且可避免过度镇静后胃肠肌张力下降和呼吸抑制后低氧血症等不良反应，胃肠肌张力过度降低不仅增强病变部位和深度的判断，而且有增加胃肠穿孔、出血的危险性。 【并发症防治】 内镜检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但也会发生一些并发症，严重的甚至死亡。 并发症的发生可能是病人不适宜作内镜检查，或是医生操作不当、动作粗暴，或是病人不配合或不能耐受检查。 死亡原因多是出现严重并发症时既没有及时发现、诊断，又未及时治疗。随着内镜高科技含量的提高、操作的 娴熟，近年内镜检查的并发症较初期明显减少(0.01~0.10%以下)。 所谓严重并发症是心血管意外(如心绞痛、心肌梗塞、心律紊乱和心跳骤停)、严重低氧血症、出血、胃肠穿孔、 吸入性肺炎，一般并发症包括下颌关节脱臼、喉头痉挛、喉头水肿、食管贲门撕裂或穿孔、咽喉部感染或咽后 脓肿、腮腺肿，个别可发生躁狂性精神异常、短暂性脑缺血等。 静脉麻醉在消化内镜诊疗中的应用及展望 随着人们物质生活的改善和对生活质量要求的提高，患者对于医疗服 务中减轻疼痛的要求也愈来愈高，涉及的范围也日趋广泛。近年来对于各项内窥镜检查和治疗，尤其是常用的消化内镜，“无痛”已成为患者能接受该项检查或治疗的首要条件，这给以“起效迅速苏醒快”为优势的静脉麻醉开辟了新的业务空间。 一 静脉麻醉在内镜诊疗中的应用价值 内镜检查使用镇静剂可追溯到20世纪50年代，当时由于内镜镜身粗而硬，对患者刺激很大。随着内镜设备的改善，对患者的不良刺激已大大减少，但由于其为一种侵入性方法，器械的改进或操作方法的轻柔均不能完全消除对患者的刺激，加之患者的恐惧，强行检查可造成患者心理上的不良后果。德国一项调查显示，31%要做胃镜或肠镜检查的患者感到紧张或极度紧张，其程度强烈到可使74%的患者要求尽可能延长预约做检查的时间(1)。而且由于患者的对抗，可导致出血，穿孔等并发症，在一些年老体弱者，更可诱发心肺功能的损害。Bosch等人认为:非生理状态对内镜操作及检查结果产生较大影响(2)。因此，对这类患者给予适当的镇静，镇痛，能有效的降低患者的应激反应，稳定血流动力学，从而接近生理状态，这对患者，操作者及疾病的诊治均有益。 二 静脉麻醉的常用药物 内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。 1 镇静安定药:以咪唑安定在目前临床应用最为广泛。具有镇静抗焦虑，顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激。其作用时间短，毒性低，药效比安定强1.5-2倍，由于其无镇痛作用反复大量使用有呼吸抑制之险。一般成人首次剂量为1-2.5mg静脉注射，以2mg/min速度推注，注射后1min起效，维持5-6min，必要时可追加1mg，但总量不得超过5mg。咪唑安定相对比较安全，呼吸抑制和心血管影响轻微。该药另一特点为具有特异性的拮抗剂氟吗西尼，注射过量或残余作用可静脉注射1-2mg，1-2min患者即可清醒。 2 麻醉性镇痛药:当前临床麻醉最常用的麻醉性镇痛药为芬太尼及其家族。芬太尼通过干扰视丘脑下部对痛刺激的传导而产生镇痛作 用。起效快，静脉注射立即产生镇痛作用， 持续1-1.5h，作用强，是哌替啶的200倍。常用剂量0.1-0.2mg，一般不会引起呼吸抑制，与安定药，麻醉药等中枢抑制药合用时，因药物间的协同作用，药量宜酌减。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5-10倍，持续时间是其2倍，且心血管状态稳定，更适用于老年人及心血管患者使用。 3 异丙酚:是近年来倍受推崇的可控性强，安全有效的静脉麻醉药。为大豆油的乳化剂，起效快，诱导平稳，作用时间短，具有一定的镇静作用，但镇痛作用甚微。静脉注射1-2mg/kg后0.5-1min意识消失，必要时可分次追加0.3-0.5mg/kg。苏醒快而完全，停药后5-10min即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向力。但对心血管系统和呼吸系统有较为明显的作用，在心血管方面主要引起动脉压尤其是收缩压的一过性的降低，伍用芬太尼后可减轻;在呼吸方面主要表现为呼吸抑制，呼吸暂停，低氧血症，一般认为与注药剂量和速度有关，也多为一过性，必要时托起下颌或加压给氧即可缓解。 4 依托咪酯:是一种快速作用的镇静催眠药，有水溶剂和白色乳剂两种剂型。其心血管副作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg，1min后患者开始入睡，维持5-10min，由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。 5 氯胺酮:20世纪60年代合成的离解性全麻药，主要作用于大脑边缘系统，选择性抑制大脑联络系统和丘脑新皮层系统，表现为功能与脑电分离。由于其有明显的循环兴奋作用和精神方面的不良反应，且苏醒时间长，90年代后期已逐步被异丙酚所代替。但近年有学者提出利用其良好的镇痛效果，以小剂量与异丙酚配伍，用于临床消除异丙酚因无镇痛作用而引起的术中不安和躁动。 三 静脉麻醉效能的评估 常用Ramsay分级法，根据镇静深度和对运动的反应分级(3)。 1级 个别患者焦虑，躁动不安 2级 清醒，安静，合作 3级 安静入睡，仅对指令有反应 4级 入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感 5级 入睡，对叩眉和声觉反应迟钝 6级 深睡眠或意识消失，处于麻醉状态 要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5-6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平。由于消化内镜检查常需患者的配合，因此理想的内镜检查的镇静终点标准是“清醒镇静”，该概念于20世纪70年代由口腔科教授Richard Bennet最先引用，其目的是让患者安静，不焦虑，注意力下降，遗忘，虽行动迟缓但仍具有语言交流和合作能力，可遵嘱作出反应，配合检查，即利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使内镜检查和治疗操作得以顺利进行(4)。 四 静脉麻醉在几项临床主要消化内镜诊疗中的具体运用 1 胃镜: 传统胃镜检查采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适，咳嗽，恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性，易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次检查。 早期单纯使用咪唑安定，静脉注射0.05-0.1mg/kg可产生轻度镇静，患者意识多在1-2级间，由于其顺行性遗忘作用，不能使患者产生内隐记忆(5)，因此即使患者对检查过程有所“知晓”，也能遵从指令，但待完全清醒后却对检查无记忆，这是其最大的优点。但是由于咪唑安定对不良刺激的抑制程度较差，胃镜经咽时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心，屏气，胃镜不能迅速通过咽部，一旦时间超过30秒，即可导致血氧饱和度下降，因此，可配合0.5-1ug/kg的芬太尼，由于芬太尼不仅抑制躯体疼痛，对内脏疼痛与不适亦有作用，故镇静作用加强，恶心反射明显抑制，利于检查和治疗。 异丙酚抑制脑干网状活动中心，具有明显拮抗呕吐反射及抑制胃肠平滑肌收缩的作用。1.5mg/kg异丙酚与2ug/kg芬太尼配伍静脉注射可达全麻诱导程度，用于胃镜检查可产生深度镇静，意识状态3-4级，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，不损伤粘膜，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐;同时口腔分泌物明显减少，防止误吸，呛咳;消化道平滑肌松弛，避免剧烈呕吐引起的贲门粘膜撕裂，也避免消化道强烈收缩，碰撞镜头而致的消化道损伤，镜检过程能轻松，安全，充分的进行，降低漏诊率和误诊率。 2 结肠镜: 结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊断和治疗中，由于不涉及呼吸道，其安全性高于胃镜检查(6)。但在操作中肠管被牵拉，鼓胀引起的恶心，疼痛等不适，以及人为肠袢或肠痉挛等因素，给患者带来不同程度的痛苦，很多患者回避结肠镜检查，结果延误了病程。 采用诱导剂量(2-2.5mg/kg)的异丙酚静脉注射，或者之前给予小剂量的咪唑安定(2-3mg)和/或芬太尼(1-2ug/kg),均可使患者达4级镇静状态，并通过适时追加，维持该状态至肠镜到达回盲部。由于肠管松弛，蠕动消失，回盲瓣开放，使入镜操作容易进行，进入小肠40cm的成功率也较高，可提高检查准确性和回盲末段病变的检出率。而且，肠管松弛也使肠穿孔和出血的可能性大大减少。 3 食管曲张静脉测压和套扎: 内镜下食管曲张静脉测压和套扎是预测和治疗肝硬化并食管曲张静脉破裂出血的可靠指标和有效方法。与普通内镜检查相比，该方法有三个特点，一是操作时间相对较长，30-60min;二是测压时要求患者无任何躁动或呛咳;三是术中可能诱发曲张静脉破裂大出血(71)。这就要求有良好的镇静镇痛才能保证测压和套扎术的顺利进行。 异丙酚，咪唑安定，芬太尼的合理复合应用，既能满足测压和套扎术的要求，又能较好地维持血流动力学的稳定。在麻醉期间，患者术中 经过平稳，无躁动或呛咳，术后无明显不适，从而保证内镜视野暴露良好，静脉测压能反映曲张静脉的实际压力，有利于对出血风险的准确估计。 五 注意事项 1 术前评估:对于要求接受“无痛”内镜的患者应根据术前分级标准，即ASA分级标准，对患者重要脏器功能作出评估。ASA?-?级患者可较好耐受镇静，麻醉;ASA?-?级者则应在药物的选择，配伍，剂量和注药速度上谨慎选用，以防止并发症和意外的发生。 2 合理用药:由于“无痛”内镜所采用的药物，无论是镇静药，镇痛药，静脉麻醉药，对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用，且三者之间有明显的协同作用。因此要严格控制药物的剂量和注射速度，配伍时，各药物剂量应酌减，缓慢推注。术时要不断对镇静状态评分，避免镇静，麻醉过深。 3 术中监测:对接受“无痛”内镜的患者，应持续吸氧，常规监测血氧饱和度，无创血压及心电图，防止低氧血症和低血压。内镜室必须配有氧气，加压面罩，气管插管用具，呼吸机或麻醉机，及必要的急救药品，以确保患者安全。 4 术后观察:术后应待患者完全清醒方可离院。有条件者，可建立类似麻醉恢复室的场所，既可留观，又可及时处理可能发生的恶心呕吐，呼吸抑制等并发症。 综上所述，静脉麻醉下施行内镜诊疗，可基本解除患者的痛苦，副反应少，恢复快，对身体基本无害，尤其是提高了诊疗成功率，为须行内镜诊治者带来了福音。但是，我们也应看到，目前实施的“无痛”内镜尚有一定缺憾 ，存在着患者虽能得到较充分的镇静镇痛，却不能很好地配合指令，如改变体位等情况，这给内镜检查者造成一定的不便。随着广大医务工作者对麻醉在内镜诊疗中重要性的认识，以及在药物合理使用上的不断探索，相信不久的将来，麻醉下施行内镜诊治会得到进一步的完善,更接近理想而得到广泛普及，开辟更为广阔的前景。