【doc】疝补片在预防腹部造口旁疝和造口旁疝修补术中的应用

【doc】疝补片在预防腹部造口旁疝和造口旁疝修补术中的应用 疝补片在预防腹部造口旁疝和造口旁疝修 补术中的应用 山东医药2011年第51鲞丝翅 疝补片在预防腹部造口旁疝和造口旁疝 修补术中的应用 李文东,张军,赵培旭,蒋鹏,胡琳,赵景明 (北京积水潭医院,北京100035) 摘要:目的总结我院腹部造口旁疝手术病例,评价人工合成补片在腹部造口旁疝修补以及造口术中预防性 使用的效果.腹部造口旁疝接受无张力修补术患者23例,其中采用网状平片单纯修补9例,防粘连补片和 网状平片联合修补14例,直肠癌行Miles手术肠造口预防性使用防粘连疝补片患者lO例.对术后有无造口旁疝 出现和复发,局部感染,局部症状,造口狭窄,肠梗阻等进行观察随访,预防性使用防粘连疝补片者与常规肠造口发 生造口旁疝进行比较.结果9例单纯修补患者中2例复发,14例联合修补患者无造I:1旁疝出现和复发;肠造口 预防性置入补片的病例中未出现造口旁疝,手术后造口旁疝的发生率明显低于常规造口术(P<0.05).所有接受 修补术患者均无局部感染,造口狭窄以及肠梗阻等发生.结论肠造口旁疝无张力修补安全有效,能降低造口旁 疝的复发率;肠造口术时预防性放置补片可防止造口旁疝的发生. 关键词:肠造口术;疝,腹;疝修补;人工合成补片 中图分类号:R656.2文献标志码:B文章编号:1002-266X(2011)24-0084-02 肠造口是结直肠肿瘤,外伤,炎症性疾病中常用 的外科治疗手段.肠造口患者术后生活中面临的困 难大多源于造13并发症…,文献报道其发生率高达 21%,70%L2J,其中造口旁疝发生率为3%, 36.7%[,引.Rubin等和Allen—Mersh[等报道行 单纯的张力性修补术后的复发率分别为76%和 53%,所以改进肠造口旁疝修补手术十分必要.本 研究总结我院实施的无张力造口旁疝修补和造口时 预防性放置人工补片的病例资料,探讨造口旁疝采 用双补片修补及肠造口时预防性应用疝补片的效 果. 1资料与方法 1.1临床资料治疗组为我院2000,2009年应用 聚丙烯和聚四氟乙烯人工补片实施肠造口旁疝无张 力修补患者23例,其中男10例,女l3例,年龄45, 82(71.6?8.3)岁,其中回肠造口旁疝1例,横结肠 造口旁疝1例,乙状结肠造口旁疝2l例.预防组为 预防性放置人工补片患者10例,其中男6例,女4 例,年龄69,82(74.3?6.9))岁,为有前列腺增生, 慢性咳嗽,长期便秘等形成造口旁疝高危因素的患 者,在直肠癌根治永久性乙状结肠造口手术中植入 聚四氟乙烯人工补片于造口腹壁内.对照组为同期 行腹部造口手术患者76例,其中男47例,女29例, 年龄34,83(67.5?7.8)岁,行常规造口手术,未放 置人工补片. 84 1.2造口旁疝修补手术修补材料为聚丙烯和聚 四氟乙烯人工补片(美国Bard公司生产,规格为15 cm×15cm修补平片Bardcomposix和椭圆形10cm ×15Cln防粘连切口疝补片BardcomposixE/X). 手术切口选择距人工肛门外侧6,8cm,取以造口 收集袋与皮肤接触边缘外侧的弧形切口,切开皮肤, 皮下组织,分离找到疝囊,切开疝囊还纳疝内容物, 显露造口腹壁缺损处,游离出皮下疝内和颈部的造 口肠管,然后进行修补.9例采用单纯网状补片修 补(Bardcomposix):根据造瘘肠管在疝环处的直径, 将聚丙烯补片中央上剪出适当大小的孔,再从中央 孔向边缘剪开,从网片剪开处嵌入造瘘肠管,使造口 肠管通过该补片中央剪开的圆孔,将圆孔到边缘剪 开线缝合,补片平铺于腹壁肌筋膜及腱膜面缝合 固定,将肠管缝合固定于腹膜和补片上,网片处放置 引流管,缝合皮下及皮肤.14例患者采用补片双层 联合修补(Bardcomposix+BardcomposixE/X):先 将聚四氟乙烯人工补片中央十字剪开,从"十"孔向 边缘剪开,从剪开处将造口肠管嵌入"十"字孔内, 使该肠管通过合适,缝合剪开处,并将该补片平铺于 造口处腹膜内侧,如该处腹膜有粘连,需先分离开, 缝合固定该补片,将造口处腹壁缺口处腹膜和肌筋 膜缝合缩小,并使造口肠管通过合适,以不狭窄为 宜,一般容纳二横指即可,将该肠管缝合固定于聚四 氟乙烯中央十字剪开的三角瓣上,然后按照单纯网 山东医药2011年第51卷第24期 状补片修补术式,将网状补片与肠管浆膜层缝合6 , 8针,在聚丙烯网状补片表面放置抗压引流管1, 2根,缝合皮下组织及皮肤.术后注意有无感染及 引流异常情况,注意使用腹带1周左右,人工肛门定 时扩肛. 1.3预防造口旁疝手术在Miles手术中取左下 腹造口腹壁切口,同时将聚四氟乙烯人工补片缝合 贴附于左下腹膜内,中央十字截孔,以造口肠管直径 大小为宜,为防止污染乙状结肠用切割闭合器离断 闭合,近侧端用无菌橡皮手套包裹扎紧,从补片截孔 和腹壁造口切口拉出腹外;截孔处补片,腹膜一并与 肠管浆肌层间断缝合6,8针,肠管再与肌筋膜缝合 固定,修剪拉出腹外肠管断端,外翻呈乳头状,间断 与皮肤切缘缝合,放置一次性造口袋,其余与Miles 手术相同. 1.4术后随访观察疗效及并发症发生情况术后 半年内每月复诊1次,半年后每3个月复诊1次,观 察项目包括患者有无腹胀,腹痛,排便不畅等症状及 腹壁修补处僵硬不适感,有无切口感染,造口狭窄或 缺血坏死及造口旁疝复发等情况. 1.5统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计学 处理,组问率的比较采用检验,以P?0.05为有 统计学差异. 2结果 2.1治疗效果治疗组中,行单纯网状补片修补的 9例中复发2例,14例双补片联合修补的14例均无 复发,后者有造口疝复发降低趋势,但无统计学差异 (P>0.05). 2.2预防效果预防组10例随访13,36个月,平 均23个月,均未发现造口旁疝.对照组76例随访 观察有21例出现了造口旁疝,发生率为27%,显着 高于预防组(P<0.05). 2.3并发症治疗组和预防组23例患者中,发生腹 胀2例,排便不畅1例,间断腹痛1例和腹壁修补术 处稍僵硬不适4例,无感染,造口坏死,狭窄等出现. 3讨论 有关造口旁疝发生率各家报告差别较大,一般 认为结肠造口旁疝的发病率为5%,10%,回肠造 口旁疝为3%,10%E3].Cheung等.8报道了322 例肠造瘘患者,其造口旁疝的发生率为31.1%,大 多数是于造口术后2a内发生(62%),随着时间的 延长造口旁疝的发生率还会增加.我们的资料也显 示常规手术造口旁疝发生率为27%.所以选择一 种有效手术方式降低造口旁疝发生十分必要. 如何增加腹壁的抗张力性是解决造口旁疝的关 键.对于造121旁疝手术我们采用了单纯补片修补和 双补片联合修补2种手术方式,后者在前者基础上 于腹膜内铺一聚四氟乙烯防粘连补片,这样有效地 提高了腹壁的抗张力性,随访结果满意,14例患者 均无复发.单纯补片修补复发的2例患者再次手术 发现聚丙烯补片与肌筋膜融合很好,只是在补片边 到中央截孑L的裁剪处因缝合不牢固,被疝囊顶开,使 造口肠管旁腹壁又变得薄弱,肌肉裂开,再次形成 疝,这可能与前次手术使用可吸收线缝合和缝合补 片中央孔到边缘裁剪线不牢固有关.所以在将聚丙 烯补片围绕造口肠管铺好后应使用不可吸收线致密 缝合牢固,这样可减少复发,再加以腹腔内放置聚四 氟乙烯补片可使疗效更好. 预防性应用疝补片有预防造口旁疝发生的作 用,为患者减少造口旁疝带来的痛苦;虽然增加费 用,但比较造口旁疝高发生率和造口旁疝修补的费 用以及二次手术给患者带来的痛苦是能够接受的. 为避免预防性疝补片的滥用,我们认为该手术应严 格选择存在发生造口疝高危因素的患者,如永久性 肠造口,腹壁薄弱(以老年人为主),有长期腹压增 高的因素的患者,肿瘤患者应选择分期早,能彻底切 除肿瘤,估计有较长生存期者. 人工补片修补肠造口旁疝的远期疗效还有待于 继续I临床追踪观察.希望通过介绍这种新手术方 式,为造口旁疝手术治疗方法的临床研究提供参考. 参考文献: [I]GooszenAW,GeelkerkenRH,HermansJ,eta1.Qualityoflife withatemporarystoma:ileostomyVS.colostomy[J].DisColon Rectum,2000,43(5):650-655. [2]SaghirJH,McKenzieFD,LeekieDM,eta1.Factorsthatpredict complicationsafterconstructionofastoma:aretrospectivestudy [J].EurJSurg,2001,167(7):531-534. [3]MartinL,FosterG.Parastomalhernia[J1.AnnRCoilSurgEngl, 1996,78(2):81-84. [4]Londono—SchimmerEE,LeongAP,PhillipsRK.Lifetableanalysis ofstomalcomplicationsfollowingcolostomy[J].DisColonRec- turn,1994,37(9):916-920. [5]RubinMS,SchoetzDJ,MatthewsJB,eta1.Parastomalhernia.Is stomarelocationsuperiortofasciarepair[J].ArchSurg,1994, 129(4):413-419. [6]Allen?MeshTG,ThomsonJP.Surgicaltreatmentofcolostomycom— plieations[J].BrJSurg,1988,75(5):416-4t8. [7]CheungMT.Complicationsofanabdominalstoma:ananalysisof 322stomas[J].AustNZJSurg,1995,65(11):808-81I. [8]CheungMT,ChiaNH,ChiuWY,eta1.Surgicaltreatmentofpa- rastomalherniacomplicatingsigmoidcolostomies[J].DisColon Rectum,2001,44(2):266-270. (收稿日期:2011-01.12) 85