美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南（2004年修订版）

62· 2005年 1月5日第85卷第 1期 Natl Med J China，January 5，2 墅： !： 美国心脏病学会和美国心脏病协会发布关于ST段抬高型 急性心肌梗死治疗指南(2004年修订版) 蒋世亮 季晓平 张运 美同心脏病学会和美同心脏病协会(ACC／AHA)修订的 sT段抬高型急性心肌梗死(STEMI)处理新指南于2004年 8月发。与 1999年版指南相比，新指南作了较大修改 ， 现将主要内容简介如下。 一 、院前处理 胸痛患者在含化硝酸甘油0．4 mg无效后(观察时间为 5 min)，应立即与当地急救中心联系。疑诊为STEMI且无阿 司 林禁忌证的患者应立即口服阿司 林 (非肠衣片) 162 mg一325 mg。急救人员应尽快赶到发病现场(目标时间 为8 min)行心电图(ECG)等检查，在具备心内科医师和护理 人员的救护车中可对 STEMI患者行院前溶栓治疗，从接诊 到开始溶栓的时间应控制在 30 min内。若不能行院前溶 栓，应尽快转送至附近医院行再灌注治疗。若行溶栓治疗， 从送达医院至开始溶栓的时间应控制在30 min内；如行直 接 PCI治疗，从院前开始转送至球囊扩张的时间应控制在 90 min内。有下列情况的STEMI患者应迅速转送至条件较 好的医疗中心行血管成形术(PCI或CABG)：(1)心源性休 克；(2)有溶栓禁忌证；(3)死亡危险性特别高。强化院前急 救的目标是将患者的总缺血时间控制在 120 min内。 二、急诊室处理 1．诊断程序：应在 10 min内完成病史采集、体检和 12导联 ECG描记，若有适应证，应在接诊30 min内开始溶 栓治疗或90 min内开始直接 PCI治疗。应常规行心肌肌钙 蛋白、心肌酶谱等实验室检查，但不应因之延误再灌注治疗 的实行。疑有主动脉夹层的患者，应行床旁X线、经胸或经 食管超声、胸部 CT、MRI等检查明确诊断。 2．一般治疗和药物治疗：(1)吸氧：低氧血症的患者 (SaO2<90％)应吸氧。也可给发病6 h内的所有 STEMI患 者吸氧。发病超过6 h、有低氧血症或肺淤血的患者应继续 吸氧，无低氧血症和肺淤血的患者吸氧的益处未得到证实。 有严重阻塞性肺部疾病的患者慎用高流量吸氧。(2)硝酸 甘油：有持续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿的患者在连 续3次服用硝酸甘油无效后(每次 0、4 mg，间隔 5 min一 次)，应考虑静脉使用硝酸甘油，发病48 h后可继续静脉、口 服或局部敷用硝酸酯类药物，但不能影响 13受体阻滞剂和 ACEI的使用。下列情况不应使用硝酸酯类药物： 收缩压 低于90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或较基础血压降低30 mm Hg以上； 存在严重心动过缓(<50次／min)或心动过 作者单位：250012济南，山东大学齐鲁医院心内科 ． 标 准 与 规 范 · 速(>100次／min)；③疑有右室梗死；④最近24 h内因勃起 功能障碍用过磷酸二酯酶抑制剂。 3．镇痛：吗啡 2～4 mg缓慢静推，间隔5～15 min后可 增加2～8 mg重复静推。 4．抗血小板治疗：若无禁忌证，所有 STEMI患者均应日 服阿司 林，首剂 162～325 mg，维持量75～162 mg／d；如有 禁忌证，应改用氯吡格雷，首剂300 mg，维持量75 mg／d。接 受心导管检查或介入治疗者，在应用阿司 林基础上，需加 用氯吡格雷，置人裸支架者至少应用 1个月，置入西罗莫司 (sirolimus)涂层支架者应用3个月，置入紫杉醇(paclitaxe1) 涂层支架者应用6个月，出血危险低者可应用 12个月。直 接 PCI前(置入或不置人支架)可应用阿昔单抗，直接PCI前 是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴肽(eptifibatide)尚 有争议。 5．抗凝治疗：使用纤维蛋白特异性药物溶栓时，应常规 使用普通肝素抗凝。使用纤维蛋白非特异性药物溶栓时，如 体循环栓塞危险性较高(如大面积或前壁梗死、左室血栓、合 并房颤、既往栓塞史)，应使用普通肝素抗凝。可首先静推 60 U／kg(不超过4000 U)，继之 12 U·kg～·h (不超过 1000 U)静滴维持，每6 h测定 1次 aPTF以调节肝素用量， 使 am 延长至正常对照的1．5～2．0倍(50～70 S)，一般使 用48～72 h，如体循环栓塞危险性仍高，可皮下应用肝素或 低分子肝素至患者能自由活动。若发生肝素导致的血小板 减少症，可改用比伐卢定(bivalimdin)，用量町参考 HERO 试验(himlog and early reperfusion or occlusion tria1)，先静推 0．25 mg／kg，继之 12 h内0．5 mg·kg ·h 静滴，随后 0．25 mg·kg～·h 静滴维持36 h，但当am 超过75 S时， 应在最初12 h内适当减慢静滴速度。溶栓时低分子肝素能 否替代普通肝素尚有争议，年龄大于75岁、有严重肾功能不 全的患者[男性肌酐>2．5 mg／dl(221 txmol／L)，女性肌酐> 2．0 me,／dl(176．8 txmol／L)]不应使用低分子肝素。 6．13受体阻滞剂：若无禁忌证，所有 STEMI患者均应尽 早并长期口服 13受体阻滞剂，也叮先用静脉制剂，后口服制 剂长期维持。若发病早期因禁忌证未能使用 13受体阻滞剂， 应在随后时间内重新使用 13受体阻滞剂的可能性。有 下列情况时慎用 13受体阻滞剂：(1)南吸食可卡因引起的 STEMI；(2)心率<60次／min；(3)收缩压 <100 mm Hg；(4) 中度或重度心力衰竭；(5)休克或外周灌注差；(6)PR间 期>0．24 S；(7)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；(8)哮喘发作或 气道高反应性疾病。 2005年 1月5日第 85卷第 1期 Natl Med J China，Janus 5，2005,Vol 85,No．1 7．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受 体阻滞剂(ARB)：如无禁忌证，前壁梗死、肺淤血或LVEF< 0．40的患者，应在发病24 h内加用口服 ACEI并长期维持； 无上述情况的患者也口J使用ACEI。如应用ACEI有禁忌证， 应改用ARB。是否长期联合应用ACEI和ARB尚有争议，如 无难治性高血压，发病24 h内不应静脉使用ACEI。ACEI的 禁忌证包括：(1)收缩压低于 100 mm Hg或较基础血压下降 30 mm Hg以上；(2)中重度。肾衰；(3)双侧肾动脉狭窄；(4) 对 ACEI过敏。 8．钙拮抗剂：如使用 p受体阻滞剂有禁忌证或无效，可 应用维拉帕米或地尔硫卓以缓解持续性缺血或控制房颤、房 扑的快速心室率，不宜使用硝苯地平快速释放制剂，有左心 室收缩功能不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使 用地尔硫卓和维拉帕米。 9．镁制剂：有以下情况时可行补镁治疗，梗死前使用利 尿剂、有低镁血症、出现 QT间期延长的尖端扭转性室速，可 在5 min内静推镁制剂1～2 g。如无以上临床表现，无论 STEMI临床危险性如何，均不应使用镁制剂。 三、再灌注治疗 1．溶栓治疗：发病 <12 h，ECG示至少 2个连续的胸导 联或相邻肢体导联 sT段抬高>0．1 mV、明确或可能新发左 束支传导阻滞的患者应行溶栓治疗。发病l2～24 h，ECG示 至少 2个连续的胸导联或相邻肢体导联 sT段抬高 > 0．1 mV，仍有持续性缺血症状的患者也可行溶栓治疗。发 病>24 h，或 12导联ECG示sT段降低者(正后壁心肌梗死 除外)不应行溶栓治疗。 绝对禁忌证：(1)既往任何时间发生过出血性脑卒中， 3个月内发生过缺血性脑卒中(3 h内急性缺血性脑卒中者 例外)；(2)恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤)；(3)可疑主动脉 夹层；(4)活动性出血或出血体质(月经除外)；(5)3个月内 的头面部严重损伤。 相对禁忌证：(1)人院时严重且未控制的高血压或慢性 控制差的高血压(>180／110 mm Hg)；(2)3个月以前发生 过缺血性脑卒中；(3)3周内曾行外科大手术，创伤性或较长 时间的心肺复苏(>10 min)；(4)活动性消化性溃疡或 2— 4周内发生过内脏出血；(5)近期(<2周)在不能压迫部位 的大血管穿刺；(6)妊娠；(7)正在使用抗凝剂治疗；(8)曾用 链激酶(>5 d)或对链激酶有过敏史者不宜重复使用链激 酶。血小板IIb／IIIa受体拮抗剂与半量纤溶药物联合应用： 联合应用阿昔单抗和半量溶栓药物行溶栓治疗尚有争议，此 方法禁用于年龄大于75岁的STEMI患者。 2．介入治疗：(1)直接 PCI：技术：能在人院90 min 内进行球囊扩张；人员标准：独立进行 PCI>75例／年；导管 室标准：PCI例数 >200例／年，直接 PCI>36例／年，并有心 外科支持。 如能在人院90 min内进行球囊扩张，应尽快对发病12 h 内的STEMI患者行直接PCI治疗，有溶栓禁忌证、严重左心 衰(包括肺水肿和心源性休克)的患者也应行直接PCI治 ． 63· 疗。发病3 h内的患者，如从接诊到球囊扩张的时间减去从 接诊到开始溶栓的时间小于1 h，应行直接PCI治疗；从接诊 到球囊扩张的时间减去从接诊到开始溶栓的时间大于1 h， 应行溶栓治疗。对症状发作 l2～24 h具有 1项或 1项以上 下列指征的患者也可行直接PCI治疗：(1)严重充血性心力 衰竭；(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性；(3)持续心肌缺 血症状。南每年行PCI少于75例的术者对有溶栓适应证的 患者行直接 PCI治疗尚有争议。发病超过 12 h，无血流动力 学紊乱和电不稳定性的患者不宜行直接PCI治疗。如无血 流动力学紊乱，行直接 PCI时不宜处理非梗死相关动脉。如 无心外科支持或在PCI失败时不能迅速转送至可行急症冠 脉搭桥术(CABG)的医院，不宦行直接 PCI治疗。(2)辅助 性PCI(Facilitated PCI)：辅助性 PCI指应用药物治疗后(如 全量或半量纤溶药物、血小板IIb／Illa受体拮抗剂、血小板 IIb／IIIa受体拮抗剂和减量纤溶药物联用)立即行PCI治疗。 对STEMI患者行辅助性 PCI治疗尚有争议。(3)补救性 PCI：溶栓治疗失败，适合行血管成形术，且具有以下情况的 患者应行补救性PCI治疗：(1)梗死后36 h内发生休克，且 能在休克发生18 h内开始手术；(2)发病不超过12 h，有严 重左心衰(包括肺水肿)；(3)有持续心肌缺血症状、存在血 流动力学紊乱或电不稳定性。 (4)溶栓治疗再通者行PCI：溶栓治疗再通的患者，如有 缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱，应择期 (发病7 d一10 d后)行PCI治疗；有充血性心衰，LVEF≤ 0．40，严重室性心律失常的患者也可行择期 PCI治疗。对溶 栓治疗再通的患者常规行PCI治疗尚有争议。 3．急症 CABG：冠脉解剖适合，有以下情况的患者应行 急症CABG治疗：(1)行PCI失败且有持续胸痛或血流动力 学紊乱；(2)有持续或难治性复发缺血，累及大量心肌但不 适合行 PCI和溶栓治疗；(3)心梗后有室间隔缺损或二尖瓣 反流者行修补术时；(4)年龄<75岁，有严重的三支病变或 左主干病变，心梗后36 h内发生休克，并能在休克发生18 h 内开始手术；(5)左主干狭窄50％以上或三支病变，且存在 危及生命的室性心律失常。有以下情况的患者也可行急症 CABG治疗：(1)发病6～12 h，不适合行溶栓和 PCI治疗的 STEMI进展期患者；(2)年龄≥75岁，有严重的三支病变或 左主干病变，梗死后36 h内发生休克，并能在休克发生18 h 内开始手术。有持续性心绞痛，但血流动力学稳定，累及心 肌面积较小的患者不宜行急症CABG治疗，心外膜血管已通 但微循环灌注差的患者也不宜行急症 CABG治疗。 四、住院期间及出院后维持治疗 除继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI等药物外， 尚需以下治疗。 1．醛固酮受体拮抗剂：有左心衰竭症状、左室射血分 数 <0．40 或并存糖尿病的STEMI患者具备下列条件时应长 期使用醛固酮受体拮抗剂：无严重’肾功能不全[男性血肌酐 ≤2．5 mg／dl(221~mol／L)，女性 血 肌酐 ≤2．0 mg／,n (176．8~mol／L)]，已应用治疗剂量的ACEI且无高钾血症 · 64· 2005年 1月5日第 85卷第 l期 Nail Med J China，January lv 堕 ： (血钾≤5．0 mmot／L)。 2．调脂治疗：所有患者均应进行饮食调节，包括低脂饮 食(饱和脂肪低于总热量的7％，胆固醇低于200 mg／d)，增 加∞-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纤维素的摄人，适当控制 总热量的摄人以维持理想体重。如患者 LDL-C≥100 mg／dl (2．6 mmoL／L)，应在出院时加用药物治疗，首选他汀类药 物；LDL-C<100 me,／dl或 LDL-C水平不明也应在出院时加 用他汀类药物；非 HDL-C≥130 mg／dl(3．38 mmol／L)，可在 出院时加用调脂药物，将非 HDL—C控制在 130 mg／dl以下； LDL-C <100 mg／dl，非 HDL-C<130 mg／dl，HDL-C<40 mg／dl(1．04 mmol／L)，可加用烟酸或贝特类药物提高HDL-C 水平；TG>500 mS／dl(5．65 mmoL／L)，不管 LDL-C和HDL-C 的水平如何，可加用烟酸或贝特类药物，将非HDL-C控制在 130 mg／d1以下。 3．华法令：有持续性或阵发性房颤的患者需长期应用 华法令抗凝，影像学检查发现左室血栓的患者，给华法令抗 凝至少 3个月，单用华法令抗凝，INR应维持在 2．5～3．5； 与阿司匹林合用(75～162 mg)，INR应维持在 2．0—3．0。 有左室功能不全且存在大面积室壁运动不良的患者也可应 用华法令抗凝。有阿司匹林禁忌证的患者应用华法令：无支 架置人时作为氯吡格雷的替代品(INR 2．5～3．5)；有支架 置人时与氯吡格雷(75 mg／d)合用(INR 2．0～3．0)。 4．戒烟：所有 STEMI患者必须彻底戒烟，包括主动吸烟 和被动吸烟，必要时加用药物(包括尼古丁替代疗法和安非 拉酮)。 5．血压控制：血压≥120／80 mm Hg的患者均应改善生 活方式，包括控制体重、饮食调节、适当活动和限制钠盐摄 人。应使 用 抗 高 血 压 药 物 将 患 者 的 血 压 控 制 在 140／90 mm Hg以下，有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者需控 制在130／80 mm Hg以下，不宜使用短效二氢吡啶类钙拮抗 剂。将STEMI患者的靶目标血压定为 120／80 mm Hg尚有 争议。 参 考 文 献 l Antman EM ． Anbe DT． Armstrong PW ． et a1． ACC／AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarcfion： a repo~ of the Amefican CoHege of Cardiology／American Hearl Association Task Force on Practice Guidelines f Committee Io Revise the l999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)．J Anl Coll Cardio1． 2004 ．44：El-E211． (收稿日期：2004-10-11) (本文编辑：李群) 2005年第三届全国肝衰竭与人工肝学术会议征文通知 由中华医学会传染病与寄生虫病学会肝衰竭与人工肝 学组主办，第三届全国肝衰竭与人工肝学术会议将于 2005年3月在江苏苏州举行，旨在推动肝病诊治学术交流， 促进肝衰竭与人工肝研究，推广人工肝治疗技术，为控制肝 病作贡献。 本届会议将邀请国内外享有盛名的肝病、传染病、血液 净化学等知名专家学者到会，全面介绍国际、国内肝衰竭与 人工肝领域的最新研究成果和难点问题。会议的主题是“发 展人工肝脏，积极治疗肝衰竭”。会议征文的主要内容包括 以下几个方面：(1)人工肝支持系统的构建；(2)人工肝的基 础研究；(3)肝细胞培养研究；(4)人工肝临床治疗；(5)人工 肝与肝移植；(6)人工肝临床护理；(7)人工肝相关设备；(8) 肝功能衰竭的发病机制；(9)肝功能衰竭的早期诊断；(10) 肝功能衰竭的内科治疗；(11)肝功能衰竭的病因学研究。 大会主席：李兰娟教授，支持单位：中华医学会、中国肝 炎防治基金会、中华医学会肝病分会、中华医学会传染病与 寄生虫病学分会、浙江省医学会，承办单位：浙江大学医学院 附属第一医院、苏州大学附属第一医院。 征文要求：(1)全文及500字以内的中英文摘要各1份， 用Word格式打印，软盘随打印稿一起寄出。(2)论文请写 明单位、作者姓名及邮政编码。(3)已在全国学术会议上交 流或已在刊物上公开发表的论文不再受理。(4)会议采用 的论文将收集在会议论文集中，优秀论文推荐于中华医学杂 志，在中华传染病杂志、中华肝脏病杂志、透析与人工器官等 杂志上，并优先发表。(5)与会者授予全国继续教育学分。 (6)截稿日期：2005年2月28日。(7)论文寄至：杭州市庆 春路79号，浙江大学医学院附属第一医院全国人工肝培训 基地黄建荣、杨芊、曹红翠收，邮政编码：310003，电话：0571- 87236743、87236741，Email：liver2003@etang．com，传真：0571- 87236743。