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重症急性胰腺炎诊治指南
中华医学会外科学分会胰腺外科学纽
巾华医学会外科学分会胰腺外科学组J:2000
年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》(以下简
称“草案”)在全国实施以来得到J,很好的效果。近
年来,由于医学科技的迅速发展,新的概念和新的治
疗
不断推出,其中一些已经比较成熟且行之有
效。为此,在2004年召开的第十次全国胰腺外科学
术研讨会上,苇点研讨了“草案”的增补和修订内
容,随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行
讨论。由于“草案”经过5年临床应用,已得到肯定
效果,对临床工作具有指导作用,因此修订后的“草
案”更名为“重症急性胰腺炎诊治指南”,并在2006
年9月第十一--次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和
征集意见,同年11月经中华医学会外科学分会胰腺
外科学组全体委员会议集体讨论后通过,现予发布。
临床诊断
一、重症急性胰腺炎
急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓
肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。常见
腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹
胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块,偶见腰
肋部皮下淤斑征(Grey—Tumer征)和脐周皮下淤斑
征(cu】】en征)。可以并发一个或多个脏器功能障
碍,也町伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症
(血钙<1.87mmoL/L).增强cT为诊断胰腺坏死
的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。
APAcHEⅡ评分≥8分。BalthazarcT分级系统≥Ⅱ缴。
_二、暴发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中,凡存起病72h内经
正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器
功能障碍者,可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性
急性胰腺炎病情闪险,非手术治疗常不能奏效,常继
发腹腔间隔搴综合征。
严重度分级
重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级,伴
通讯作省:富昔胰,E瑚】】:珊唧n葶口@)Ⅷk。n删n∞
.标准与规范
有脏器功能障碍者为Ⅱ级,其中72h内经充分的液
体复苏,仍出现脏哭功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺
炎患者属于暴发性急性胰腺炎。
病程分期
全病程大体可以分为三期,但不是所有患者都
有■期病程,有的只有第一期,有的有阿期,有的有
三期。
1.急性反应期:自发病至2周,可有休克、呼吸
功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。
2.全身感染期:发病2周~2个月,以全身细菌
感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床
现。
3.残余感染期:时间为发病2—3个月以后,主
要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内
残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。
局部并发症
-、急性液体积聚
发生于胰腺炎病程的早期,位】:胰腺内或胰周,
无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。
影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体
积聚多会自行吸收,少数可发展为急性假性囊肿或
胰腺脓肿。
二、胰腺及胰周组织坏死
指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周
脂肪坏死。根据感染与否,义分为感染性胰腺坏死
和兀菌性胰腺坏死。增强c7J’是目前诊断胰腺坏死
的最佳方法。在静脉注射增强剂后,坏死区的增强
度不超过50Hu(正常区的增强为50~150Hu)。
坏死感染的特点是临床卅现脓毒综合征,增强cT
证实坏死病灶存在,有时可见气泡征。包裹性坏死
感染,临床表现为不『司程度的发热、虚弱、胃肠功能
障碍、分解代谢和脏器功能受累,多无腹膜刺激征,
有时r叮以触及『。腹部或腰胁部包块,cT扫描主要表
现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
三、急性胰腺假性囊肿
指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁
万方数据
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包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数
可通过触诊发现,多数通过影像学检查确定诊断。
常罨圆形或椭圆形,囊壁清晰。
四、胰腺脓肿
发牛于急件胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含
少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见
的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期,常在发
病后4周或4周以后。有脓液存在,细菌或真菌培
养刚性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感
染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性
坏死液化继发感染而形成的。
治 疗
一、根据病程分期选择治疗方案
(一)急性反应期的处理
1.针对病囚的治疗:(1)胆源性急性胰腺炎:首
先要鉴别有元胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者,
一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下
行oddj括约肌切开取石及鼻胆管引流,或联合腹腔
镜胆囊切除,或作开腹手术,包括胆囊切除,胆总管
探查,明确胆总管下端有元阻塞。胰腺受累明显者
需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无且日道梗阻者
先行非手术治疗,待病情缓解尽早进行进一步诊断
和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽,如胆泥阻塞,需
要通过密切的i临床观察、肝功锈化验和影像检查加
以汲别,对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道
梗阻者可以做ERcP以明确胆道病因,同时置管引
流。(2)高血脂性急性胰腺炎:近年来明显增多,因
此入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血
脂病史,以及是否腑用可能升高血脂的药物,静脉抽
血时注意|I|:|浆是否已成乳糜状,需要早期监测m脂。
三酰H‘油>¨.3mm0】/T.易发生急性胰腺炎,需要
在短时间内降至5.65mmoL/T.以下。这类患者耍限
用脂肪乳剂,避免应剧可能升高血脂的药物。药物
治疗呵以采用小剂量低分J二肝素和胰岛素,主要是
增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解;快速降
脂技术有血脂吸附和『仉浆置换。(3)酒精性急性胰
腺炎:针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制,强凋
减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十一指肠酸化状态;
强凋缓解0ddj括约肌痉挛,改善胰液的引流状态二
(4)其他病因:对于其他能发现的病冈,也要及时针
对病冈治疗,如,高钙性急。降胰腺炎大多与甲状旁腺
功能亢进有关,需要作降钙治疗和相廊的甲状旁腺
手术。对于病因不明者,在按病程分期选择相应治
疗的同时,仔细观察有无隐匿病因Ⅱ{现。
2非手术治疗:(1)液体复苏、维持水电解质、r
衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出,
造成血容量丢失和血液浓缩,叉由于毛细血管渗漏
存在,需要以动态监测cVP或PwcP及HcT作为
指导,进行扩容,并要注意晶体胶体比例,减少组织
间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化,
同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。(2)胰
腺休息疗法,如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。
(3)预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰5爿性
杆菌易位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如喹诺
酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝哗等。(4)镇
静、解痉、止痛处理。(5)中药生大黄15g,胃管内
灌注或直肠内滴注,每日2次。中药皮硝全腹外敷,
500g,每日2次。(6)预防真菌感染:可采用氟康
唑。(7)营养支持:在内环境紊乱纠正后,存肠功靛
恢复前,可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复,就
要早期进行肠内营养,一定要采用鼻空肠管输注法,
根据肠道功能壮况,选用合适的配方、浓度和速度,
一定要逐步加量,同时严密观察耐受反应。
3.早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室
综合征:在早期进行正规的非于术治疗包括充分液
体复苏和去除病因治疗的同时,密切观察脏器功能
变化,如果脏器功能障碍呈进行性加重,剧可及时判
断为暴发性急性胰腺炎,需要争取早期手术引流,手
术方式尽量简单以渡过难关。若患者元手术条件,
需要积极创造,包括应用机械通气改善机体氧供,应
用血滤纠正l』!I环境紊乱的危象等。
腹腔内压(intra—abdomilla1prcssure,IAP)增加刽
一定程度,一般米讲,当IAP≥25cnlH,o(1emH:0
=o098kPa)时,就会引发脏器功能障碍,出现腹腔
间隔窜综合征(ahdominalcomparcmentsyndrome,
Acs)。本综合征常足暴发性急性胰腺炎的重要合
并症及死亡原因之 。腹腔内压测定的简便、实用
方法是经导尿管膀胱测压法,患者平卧,以耻骨联合
作为0点,排空膀胱后,通过导尿管向膀胱内滴人
100ml生理盐水,测得平衡时水杜的高度即为IAP。
Acs的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内
压,方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减
压,需要酌情选用。
4治疗中出现坏死感染者应巾转手术治疗:在
正规的非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则要作
cT扫描,判断有网难时可以在cT导引下作细针穿
刺抽吸术(FNA),以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否
万方数据
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已有感染。对临床上出现明最脓毒综合征或腹膜刺
激征者,或cT上山现气泡征者,nJ细针穿刺抽吸物
涂片找到细阿或真菌者,均可判为坏死感染,应立即
转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术
及小网膜腔引流加灌洗,有胰外后腹膜腔侵犯者,应
作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感
染者,加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必
要叫切口部分敞开。
(二)全身感染期的治疗
1.根据细菌培养及药敏试验,选择敏感的抗生
素。
2.结合临床征象作动态cT监测,明确感染灶
所在部位。在急性炎症反应期过后,体温冉度上升,
或者高热不降,要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现,
要作cT扫描。患者出现明显脓毒综合征,排除导
管感染等因素,cT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或
包裹性液性病灶存在,可以不依赖cT气泡征,或细
针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌,而做出坏死感
染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶,进行积极
的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染,
包括包裹性坏死感染,需要作坏死组织清除引流术,
术后持续灌洗,有时需要再次清创;对胰腺脓肿口J以
采用手术引流或经皮穿刺引流,但要密切注意引流
情况,若引流不满意,应及时作手术引流;对有胰外
后腹膜腔侵犯者,应作相应腹膜后坏死组织清除及
引流,或经腰侧作腹膜后引流。需作窄肠营养性造瘘。
3.警惕深部真菌感染,根据菌种选用抗真菌药
物,如氟康唑或两性霉素B。
4.注意有无导管相关性感染。
5.继续加强全身支持治疗,维护脏器功能和内
环境稳定。
6.在病情尚未缓解时,继续采用空肠营养支持;
饮食恢复·定要在病情缓解后逐步进行。
7.如果出现消化道瘘,则需要根据瘘的类型采
用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负
压持续灌洗引流,有自愈的可能;结肠瘘宜行近端失
功性造瘘以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造瘘
还纳。
8.如果术后出现创L【出m,要区分是血管性m
血,坏死感染出血,还足肉芽出血。对『f『【管性出血需
要通过丁术止m,由于组织和血管往往较脆,nr以用
1/2弧的小圆针或者4~6个“o”的损伤血管缝线扎
止血;对坏死感染出【【IL需要-边清除坏死组织,一边
止血;肉芽出血无需于术处理。同时做好凝血机制
的监测和纠正。
(三)残余感染期的治疗
1.通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻
关系,注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。
2继续强化伞身支持疗法,加强营养支持,改善
营养状况。如果存在}谛;化道功能不全或十二指肠
瘘,则需要采用卒肠营养。
3.及时作残腔扩创引流,对不同消化道瘘作相
应的处理。
二、局部并发症的治疗原则
1.急性液体积聚:多会自行吸收,无需手术,也
不必穿刺,使用中药皮硝外敷可加速吸收,500g皮
硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷,每天更换两次。
2胰腺及胰周组织坏死:坏死感染,需作坏死组
织清除术加局部灌洗0』流;对无菌坏死原则上不作
手术治疗,但是症状明显,加强治疗无效者应作手术
处理;对于包裹性坏死感染,需要做坏死组织清除术
加局部灌洗引流。
3.急性胰腺假性囊肿:囊肿长径<6cm,无症
状,不作处理,随防观察;若出现症状、或体积增大或
继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流,如果穿
刺引流不畅,则改行手术引流;囊肿大于6cm,经过
3个月仍不吸收者,作内引流术,术前可行ERcP检
蠢,明确假性囊肿与主胰管的关系。对于凶症状出
现或体积增大,不能观察到3个月的患者,在作作手
术治疗的时候,可以根据求中情况决定是否作内引
流,如果囊肿壁成熟,囊内无感染、无坏死组织,则町
行内引流术,否则作外引流。
4.胰腺脓肿:胰腺及胰外侵犯区临床及cT证
实确有脓肿形成者,成立即作于术引流,或先作经皮
穿刺__j|流,但引流效果不明显者,应立即作手术引流。
(张圣道、雷若庚执笔)
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收稿日期:2007—04.12)
(本文编辑:杨子明)
万方数据
重症急性胰腺炎诊治指南
作者: 中华医学会外科学分会胰腺外科学组, Group of Pancreas Surgery, Chinese Society of
Surgery, Chinese Medical Association
作者单位:
刊名: 中华外科杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF SURGERY
年,卷(期): 2007,45(11)
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