成人肝硬化腹水的治疗更新

化比值 (INR)>2．5时使用。预防性输血的风险与成本大于其益处。 当临床出现明显的纤溶亢进(瘀斑和血肿)或弥漫性血管内 凝血时。该部分患者就不能行腹腔穿刺术。优球蛋白血块溶 解时间缩短(<120min)可提示患者有纤溶亢进，然而该检验 并不常规使用。6-氨基己酸常用于治疗纤溶亢进，待纤溶时 间恢复正常后再行腹腔穿刺需腹腔穿刺术，患者出血发生率 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 下降到1／1000以下。目前尚无证据支持超过哪个凝血界限值 不能进行腹腔穿刺术。一项1100例的大样本腹腔穿刺术研 究报道即使存在以下情况：①无预防性输血；②血小板计数 低于19000／ml(19x106FL)(54％<50000／m1)；③凝血酶原时 间国际标准化比值(INR)高达8．7(75％>l。5和26．5％>2．o)， 也无出血相关的并发症发生。 过去腹中线上耻骨与脐连线的中点定为常规腹水穿刺 点。而今则由于腹腔穿刺需引流出大量液体以及人们腹部脂 肪厚度增加，现左下腹推荐成为腹腔穿刺部位。具体位置选 择在腹壁左下象限．髂前上棘处向头侧两横指(3cm)和向中 部两横指。此处腹壁薄，液体量大于中线处．是治疗性腹腔穿 刺术的首选部位。患者若有盲肠扩张(应用果糖所致)或术后 瘢痕(阑尾切除所致)，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术。行 腹腔穿刺术时应避开腹壁下动脉(其走行于耻骨与髂前上棘 的中间然后沿腹直肌正中向上行走)，也应该避开腹壁可见 的侧支循环。一项腹腔镜研究发现侧支循环可出现在中线， 行腹腔穿刺术时有导致血管破裂的风险。 由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用腹部超声行 腹水定位，避开脾和其他重要器官，从而避免损伤。腹腔穿刺 术的禁忌证虽然较少，但也应由培训后的医师进行操作。 推荐建议(一) 1．无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水(类别I。C级) 2．腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板(类别Ⅲ，c级) 腹水分析 某些分析腹水成分的实验室检查项目在绝大部分的腹 水样本中应优先选择(表2)。如怀疑是单纯的肝硬化腹水，只 需对首次样本进行筛选检查(如细胞分类及计数、白蛋白和 总蛋白计量)。若以上结果异常，则对另一腹水样本行进一步 检查。所以某些实验室会将部分腹水保存几天时间，这些腹 水在首次样本被处理后可进行检测。但是，因为大多数样本 符合单纯肝硬化腹水，绝大部分腹水样本无需迸一步检测。 衰2腹水实验室检查 常规的 选择性的 不常用的 无意义的 细胞技术和鉴别 血培养 抗酸菌涂片和培养pH值 白蛋白 葡萄糖 细胞学检查 乳酸盐 总蛋白 乳酸脱氢酶甘油三酯 胆固醇 淀粉酶 胆红紊 纤维结合蛋白 革兰氏染色 氮基葡聚糖 若临床怀疑腹腔感染(发热、腹部疼痛、不明原因的肝性 脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低)。应用血培养瓶 在病床旁行腹水细菌培养接种；也叮用尿液试纸检测腹水液 中的中性粒细胞(需要90p120S)。但是，目前最大样本昔的 尿液试纸研究(2123例腹腔穿刺)证实其检测腹水中的中性 粒细胞敏感性仅45％．凶此诊断腹水感染的尿液试纸俭查中 的试纸尚需改良：某项研究中则提出自动细胞计数仪检测自 细胞的计数快速有效，如能够得到进一步改善，其结果将可 取代人丁细胞计数。某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋 白、乳酸脱氢酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性 和继发性细菌性腹膜炎。腹水癌胚抗原>5ng／w3或碱性磷酸 酶>240U／L可确诊为消化道穿孔导致的腹水。 前瞻性研究证实血清腹水白蛋白梯度(SAAG)在腹水分 类上优于以总蛋白为基础的渗出液，漏出液概念以及修改后 的胸水渗出液，漏出液标准。计算SAAG需测量同一天血清 与腹水向蛋自浓度并用血清白蛋白浓度减去腹水自蛋白浓 度。如患者SAAG≥1．19／dl(1lg／L)，其诊断患者有门静脉高 压的准确率达97％。门静脉高压患者同时有引起腹水的其他 病因时，SAAG同样≥1．19／dl。 在门诊接受治疗性腹腔穿刺的患者可能只需检测细胞 计数和细胞分类。多次行腹腔穿刺放腹水的无症状患者不必 行细菌培养。 价格最高的腹水实验室检测是细胞学检查、涂片及分枝 杆菌的培养，仅在考虑到有较高的可能性时才做以上的检 测。腹水细胞学检查阳性仅见于腹膜转移患者：如果同时送 检3个腹水样本并处理恰当．细胞学检查腹膜转移的敏感性 为96．7％；第一个样本阳性率82．8％以及2个样本中至少有1 个阳性宰达93．3％。该研究将50mJ新鲜腹水立即送往实验 室处理．使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法可改善细胞学 检测的敏感性．腹膜转移患者通常都会有乳腺癌、结肠癌、胃 癌或者胰腺原发性肿瘤的病史：细胞涂片检测分枝杆菌涂片 的敏感性几乎为零．分枝杆菌的腹水培养敏感性约50％。仅 万方数据 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 在高度怀疑有结核性腹膜炎感染时(如近期来自于疫区的移 民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本检 测时进行分枝杆菌培养。腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养 是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法。 多项前瞻性研究显示。当患者腹水内多形粒细胞(PMN)计 数≥250／f'Anl(0．25x109／L)时，用旧的培养方法(使用注射器 或试管送样)，细菌生长率仅为50％，而改为病床旁腹腔穿刺术 抽取腹水即注入血培养瓶，细菌生长率约为80％。 鉴别诊断 尽管肝硬化是引起腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占 15％．包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征。大约5％的腹 水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类 患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核。 ·361· 许多难以解释的腹水甚至有两个或三个致病因素(如心脏衰 竭、糖尿病性。肾脏病及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)。 在这种情况下．可能单个的病因不会导致过多腹水的形成， 但所有这些患病因素综合作用则会导致水钠潴留。 必须强调癌抗原125(CAl25)的变化。几乎所有胸腹腔 积液．包括男性腹水及任何原因引起的胸腔积液，均会导致 CAl25的升高；腹水被控制后CAl25都会明显下降。CAl25 水平的升高与腹水压迫间皮细胞有关。但CAl25的特异性 低。如女性患者腹水患者发现CAl25异常。尽管几十前已 行卵巢切除，亦无需再妇科手术，因为通常剖腹手术容易发 现肝硬化是其腹水形成的原因(最常见病因)而不是卵巢 癌，患者多数在术后死亡。因此，腹水患者常规不需要检测 CAl25。 推荐建议(二) 3．初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度(血清腹水白蛋白梯度= 血清白蛋白(g／L)一腹水白蛋白(g／L)】(类别I，B级) 4．如怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应在床旁用血培养瓶进行腹水培养(类别I。B级)。 5．为排外可能存在的疾病，可进行其他检查(表2)(类别Ⅱa，C级) 6．由于检测血清CAl25无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(类别Ⅲ，B级) 腹水的治疗 腹水治疗方法的选择取决于液体潴留的病因。SAAG能 既有助于诊断和协助治疗的选择。低SAAG值(<1．19／ d1)的腹水病人，常无fJ脉高压症；除肾病综合征引起的 外，对限盐和利尿剂无反应。而高SAAG值(≥1．19／dL)的腹 水病人通常有门脉高压并且对上述治疗措施有反应。 本指南以下部分仅适用于肝硬化引起的腹水患者。非门 脉高压相关的腹水患者治疗取决于对潜在的水钠平衡的病 因治疗。 高SAAG的腹水病因当中，酒精性肝损害也许是最易纠 正的。治疗这类腹水首要任务是说服患者戒酒以改善现有的 肝脏疾病。数月的禁酒能显著改善酒精性肝病对肝脏的损害。 近期一项研究显示．酒精性肝硬化肝功能Child—PughC级的 病人，禁酒后3年生存率约75％。而继续嗜酒者3年内全部死 亡。禁酒一段时间后腹水可缓解或对药物治疗的敏感性增加。 失代偿期的乙肝相关的肝硬化者行抗病毒治疗将会明显改善 其肝功能。然而．除乙型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和酒精 引起的肝脏损害之外。一般都较难逆转。这些患者一旦出现腹 水．首选肝移植治疗，而不是继续延长药物治疗的时间。 治疗肝硬化腹水的主要措施包括：①教育患者饮食巾限 制钠的摄人(2000m鲥，即88mmoVd)；②口服利尿剂。若更 大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水．但由于其导致 食物尤味从而引起患者食欲下降．容易加蘑患者的营养失调 而不推荐使用。液体丢失和体霞改变与门脉高压相关性腹水 患者的钠平衡直接有关。这是因为液体被动地随钠而排出． 所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入。当 体重下降速度低于预想时．追踪检测尿钠排出量是十分有意 义的。随机的尿钠浓度为0或大于100rnmoPL才有临床价 值，而中间值是无意义的，因为缺少钠排除的统一性和24h 尿量参考(通常为300m1．3000ml以上)。24h尿液检测尿钠 排出量比随意标本更有价值，但搜集过程比较繁琐。向患者 提供口头及书面说明．容器及一份实验室的规程有助于提高 患者搜集尿液的依从性。通过检测尿肌酐浓度可以24h 收集的尿液标本是否收集完整。男性肝硬化患者肌酐排出量> 15m94kg·d)．而女性病人肌酐排出量>10m酊kg·d)。肌酐 值较低则可能为尿液收集不全。无发热及腹泻的肝硬化病人 非尿钠排出量小于10mmol／d。治疗目的之一就是增加尿钠 排出，达到大于78mmoVd(摄入88mmol／d，非尿排出lO mmol／d)。在尿钠大于78mmoPd的患者中只有10％一15％有 自发性利钠作用．可考虑单纯饮食限钠来控制腹水(而不用 加用利尿荆)。如给患者自己选择，多数患者更喜欢使用利尿 剂无需严格限制钠的摄入．而非不吃药长期限钠。 随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度。并与24h尿钠排 泄>78mmoVd相关联的，其准确率大约为90％。检测的尿 钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集。 治疗绝大多数肝硬化腹水时．限水是不必要的。肝硬化 腹水患者几乎都存在低钠血症，在肝移植过程中就能迅速纠 正。一项涉及997例肝硬化腹水的研究证实仅12％的患者血 钠≤120mmol，L．5．7％的患者血钠≤125mmol／L。若使．}}j高 渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发 症。初步数据表明排水利尿药物(噻嗪类)可纠正低钠血症。 一项关于肝硬化患者静脉注射利尿药物血管加压素受体拈 抗剂考尼伐坦的研究证实，该药用于治疗正常容量性低钠血 症和高容量性低钠血症。生产商应告知肝硬化患者谨慎使用 这种药物。口服药物托伐普坦可升高治疗前血钠<130mmoU L患者的血钠水平．然而这些药物应用于低钠血症(血钠≤ 万方数据 ·362· 120mmol／L)的肝硬化患者是否可有效而没有不良反应尚不 清楚．成本效益亦需进一步研究。许多理论上可以用于治疗 腹水的药物。如血管紧张素转换酶抑制剂，显示加重低血压 而无临床应用价值。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症应 限水，但没有资料支持开始限水界点，血钠<120．．125retool／ L是合理的界限。肝硬化低钠血症的患者只在血钠50mm01)。静脉速尿实验可以快速的辨认出 利尿剂抵抗患者，以便更快捷的选择二线药物治疗。静脉注 射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到最少的有效剂量 直到有随机研究证实其安全性和有效性为止。 一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮 食限钠并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90％的患者可 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第鱼朔 有效减少腹水至可接受的水平。一项非双盲随机对照研究也 提出，新发腹水患者每周输注259白蛋白持续1年，随后改 为每2周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患者的长 期生存率。然而，此种昂贵的疗法在大范围提倡前，其在美国 地区的效价比仍需进一步的分析。 门诊首次出现肝硬化腹水的患者可先考虑尝试使用利 尿剂等药物治疗。然而，部分肝硬化腹水患者常合并胃肠道 出血、肝性脑病、细菌感染和威肝癌，且许多需要人院明确诊 断，治疗肝病的同时治疗腹水。教育患者饮食节制和使用利 尿剂的必要性对治疗至关重要。 重度水肿患者起初每天体重下降没有限制．但水肿缓解 后，每天体重下降不应超过0．5kg。未控制或复发的肝性脑病 患者，限水后1蝴<120mmoPL或血肌酐>Z0mgdL(180HLmol／ L)则应该停止利尿剂，重新评估病情，考虑二线治疗方案。 腹水患者曾经总是因为诊断和治疗上的错误认识以及 医源性问题延长了住院时间。虽然临床检测不出来肝腹水是 腹水治疗的最终目标。但这并不是出院的必要条件。以腹水 为主要问题的患者若病情稳定，对药物治疗敏感，则可门诊 治疗。为了使患者尽早出院，应督促其定期门诊随访，出院后 一周内最好门诊复查一次。 张力性腹水的处理 腹腔穿刺术放腹水可缓解张力性腹水。一项前瞻性研究 证实，利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安 全的，腹穿术后不必输注胶体溶液。若大量放液同时静脉内 输入白蛋白也是安全的(放液每增加lL输入89白蛋白)。但 腹腔穿刺大量释放腹水无法纠正潜在的腹水形成病因．如水 钠潴留。但该方法(以分钟计算)比应用利尿剂(以天或周计 算)释放液体速度快。单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合 饮食及利尿剂治疗是较适合张力性腹水的治疗。但对于利尿 剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水。 为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿 剂增加钠排出。每位患者需要一定时间确定最适宜利尿剂 量，每3．5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目 标为止。而静脉注射速尿是否可缩短这部分时间仍需要随机 研究证实。前文提及腹穿大量放液治疗肝硬化张力性腹水较 利尿剂迅速，但并不推荐作为所有腹水病人的一线治疗。 门诊病人应记录其体重、直立时症状、血清电解质、尿素 氮及肌酐水平。若体重下降不理想．应检测随机尿钒钾的比 例或24h尿钠水平。若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于 78mmotO，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88mmoVd者 应劝说加强饮食中钠的限制。这些患者不应轻易判断为对利 尿剂耐药而选择二线的治疗方法．除非已明确按要求进行饮 食控制。 体重没有下降而24h尿钠<78mmol的病人应增加利 尿剂剂量。随访频率由治疗敏感程度及病人病情稳定程度决 定。部分病人需确保每2,-4周评估一次病情，至治疗有反应 及没有新的并发症出现为止。此后，患者只需每几个月复诊 一次。加强门诊治疗，特别要重视饮食教育，更有利于预防再 次住院治疗。 万方数据 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 腹水是肝硬化的主要并发症之一，一旦出现则提示预后 不良．这时下一步的治疗应考虑行肝移植。 ·363· 推荐建议I三) 7．如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒(类别I，B级) 8．肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入(88mmol／d或2000mg／d)和利尿治疗(口服螺内酯和／或呋塞米)(类别 IIa，A级) 9．除非血钠低于120-'125mmol／L，限水不是必须的(类别Ⅲ，c级) 10．张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限制钠的摄入和口服利尿药(类别IIa．C级) 11．对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄入和口服利尿药治疗。而不是多次穿刺放腹水治疗(类别Ⅱa，c级) 12．肝硬化患者出现腹水后应考虑行肝移植(类别I．B级) 顽固性腹水 顽同性腹水是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液 体潴留的症状：①限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服 螺内酯400mg和呋噻米160mg)无效；②治疗性腹穿后腹水 复发迅速。肝硬化患者使用前列腺索抑制剂(如非类同醇抗 炎药物)，会导致减少尿钠排出和引起氮质血症。这类药物可 使原对利尿剂敏感病人产生抗药，应避免使用。利尿剂治疗 无效可表现为：①即使使用利尿剂体重仍下降很少或没有下 降且尿钠排出不足(<78mmoVd)；②出现利尿剂相关并发 症，如肝性脑病、血清肌酐>2．0m的I，血清钠<120mmol4。， 或血清钾>6．0mmoi,L。随机研究显示不足10％肝硬化腹水 患者对标准治疗耐药。顽同性腹水常规治疗方案包括：①重 复治疗性腹腔穿刺；②肝移植；③经颈静脉肝内门体分流 (TIPs)：④腹腔静脉分流；⑤实验性药物治疗。 多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的，这在古希 腊时代就已为人们所熟知．但直到最近才有对照研究证实此 方法的安全性。甚至无尿钠排出的患者可约每两周一次行腹 腔穿刺术控制腹水。腹腔穿刺的同时也可观察的病人饮食依 从性。腹水钠的浓度接近血钠浓度，即130mmol4。。腹腔穿刺 放腹水6L可排出钠780mmol(130rnmol／Lx6I_；780mm01)。 10L则排钠13000mmol。如患者每天摄入钠88mmol，非泌尿 道损失约10mmol，经尿液排出约78mmol。因此．若无尿钠 排出患者腹腔穿刺放液6L约等于释放10d潴钠量(780 mmol或78mmol／d)，10L则约等于17d潴钠量(1300mmol／ 78mmo／d=16．7d)。即使患者有部分尿钠排出也需要少次腹 腔穿刺放液。饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2 周释放腹水lOL。 近几年新的腹腔穿刺设备(如多孔大口径穿刺针)的使 用提高了腹腔穿刺治疗的速率和降低操作的难度。有人认为 治疗性腹腔穿刺较诊断性腹腔穿刺有更高并发症发生率．但 缺乏前瞻性研究证实。 治疗性腹腔穿刺术后是否需要输胶体液尚存争议。在一 项研究中．105例张力性腹水患者随机分成两组．腹腔穿刺术 后补充白蛋白(109，L)组和无补充白蛋白组。研究中患者对 利尿荆治疗无效不是纳入研究的必要条件．事实上约31．4％ 患者并未使用利尿剂治疗。结果显示未补充白蛋白组与补充 自蛋白组相比，血电解质、血肾素水平以及血肌酐变化更明 显，且有统计学意义．但患病率和病死率无统计学差异。尽管 另一项研究显示腹腔穿刺术后血浆肾素水平增加的患者生 存期缩短．但目前尚无大型的临床研究证实腹腔穿刺后未补 充白蛋白较补给白蛋白的患者生存率下降。也有研究证实大 量穿刺放液后引起的肾素血管紧张系统兴奋可能与血容量 降低无关。然而。输注白蛋白明显增加了患者体内白蛋白分 解及医疗成本。而体外细胞培养研究则提示增加血浆白蛋白 的浓度将降低自身白蛋白的合成。 曾有学者系统回顾分析了79项关于使用白蛋白的不同 的随机实验，其中包括lo项关于自发性腹膜炎引起腹水的 试验。美国胸科学会认为7000例患者的输注生理盐水比较 白蛋白的评价(SAFE)试验资料可证实危重病监护室28d病 死率并无差异。由于白蛋白花费极高，进一步的研究应包括 成本分析。尽管如此．治疗性腹腔穿刺后向蛋白仍被使用。在 更多研究成果}n现之前，目前仍认为腹腔穿刺放液超过5L 输注白蛋白仍是合理的。 两项研究中的患者每放lL腹水输注5．109白蛋白。现 还没有比较输注不同白蛋白之间的实验研究。因此人们认为 每放lL腹水输注6—89白蛋白比较恰当。在欧洲使用的是 20％的静脉白蛋白．在美国为5％和25％静脉白蛋白．两者均 为等渗液．输注浓度5％的自蛋白增加5倍的钠负荷。 提倡输注非白蛋白血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉 及生理盐水。但上述做法均未证实有生存获益。羟乙基淀粉 能填充Kupffer细胞，甚至在没有潜在肝脏疾病的患者引起 门脉高压。另一项随机研究显示特利加压素与白蛋白同样有 效的抑制血浆肾素水平增加．但该药目前在美围尚未批准使 用。 部分关于腹腔穿刺后血浆代用品的研究设计存在争议． 需要更多研究支持．特别是以抗利尿剂型腹水患者生存期为 研究目的实验。长期的治疗性腹腔穿刺仅适合10％利尿剂治 疗失败患者。部分患者可从大量腹腔穿刺放液后输入白蛋白 的实践中获益。但部分实施了腹腔穿刺的患者有可能会在术 后出现循环衰竭，所以患者行腹腔穿刺的危险因素在行治疗 前应了解清楚。腹腔穿刺放腹水也会丢失蛋白质．加重患者 的营养不良并容易诱发感染。 肝移植应作为腹水患者的治疗手段．因为只要患者常规 药物治疗无效．21％将在6个月内死亡．因此顽同性腹水患者 应及时行肝移植治疗。 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是在局部麻醉下．由放 射介入科医生释放支架行门静脉与腔静脉侧侧分流的手术。 在一些研究中心。特别是欧洲．TIPS是由肝脏病号家操作的． 万方数据 而某些中心则采用全身麻醉。一项关于比较TIPS组与大量 腹穿释放腹水组的随机实验证实，TIPS组病死率较高，但此 研究样本太小且其开展时间早于笔者涉及此项有关新技术。 4项大规模多中心随机对照实验比较TIPS与多次大量腹穿 的研究结果已发表，所有结论均提示11Ps组能较好控制腹 水。一项报告显示单因素分析TIPS组无生存期优势，但多因 素分析有显著性生存期优势。另一项报告提示TIPS可预防 肝肾综合征，但治疗费用偏高。同时不会增加肝性脑病发生 率，但会增加中、重度肝性脑病的发生比例。也有研究证实 TIPS无生存期优势，且易使患者转入中度或重度肝性脑病 (P=o．58)，生活质量无改善。近期文献报道TIPS在住院率相 似情况下提高患者生存率，但亦使会增加中、重度肝性脑病 的发生比例。关于这砦资料的多个荟萃分析均报道TIPS能更 好的控制腹水及增加肝性脑病发病率。其中最新的一篇认为 TIPS显著(P=0．035)改善无肝移植生存率，但是累计首次肝 性脑病发生率相似。 仅有一项研究报道心脏射血分数的界限值>50％作为病 例纳入标准。由于肝硬化患者往往处于高动力循环状态，其 心脏射血分数常>70％．75％。心脏射血分数>60％可能更适 合作为TIPS研究的标准．因为心脏射血分数在50％-60％之 间及舒张功能不全的患者可能有更高的TIPS术后心功能衰 竭的风险并导致生存率下降。 TIPS治疗器质性肾脏疾病特别是已需透析的患者．较仅 功能性肾功能不全的患者效果差。 聚四氟乙烯覆膜支架目前已在一项随机实验应用，其1 年闭塞率较裸支架低两倍，而一项回顾性多中心研究则提示 该支架较裸支架提高患者的2年生存率。终末期肝病模型 (MELD)的评分系统问世后．已被证实对于预测TIPS术后3 个月的病死率有重要的作用。然而，以上涉及的所用试验均 是在覆膜支架及这一评分系统普及使用前实施的，且部分研 究在11Ps术后停用了利尿剂，这就限制了其应用。TIPS通常 可使利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型，所以TIPS 术后可使用利尿剂或调整利尿剂剂量增加尿钠排出。 随着TIPS经验的积累、患者筛查水平的提高(如心脏射血 分数和MELD)和支架技术的发展，后续的TIPS研究结果将更 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 佳，且关于这方面的更多的随机试验已在

计划

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中。TIPs应该作 为二线治疗，关于TIPS应用的实践指南会有更详细的论述。 腹腔静脉分流术．如LeVeen或Denver，在十九世纪七 十年代普遍应用于腹水患者，对照实验结果显示该分流术可 以减少住院时间、住院次数及利尿剂的剂量。然而．由于通道 通畅时间短、术后并发症较多及无明显的生存获益，腹腔静 脉分流术目前几乎停止应用。一项随机对照资料报道与腹腔 静脉分流术比较，TIPS裸支架有更好的长期疗效。目前尚无 覆膜支架与腹腔静脉分流术比较的资料。腹腔静脉分流术后 分流相关的纤维粘连甚至形成茧样的疤痕增加了随后的肝 移植难度，因此腹腔静脉分流术应只作为特定利尿剂抵抗患 者的挽救治疗手段，包括无肝移植或TIPS适应证者、以及由 于外科手术瘢痕或无操作意愿而无法行治疗性腹腔穿刺术 者。腹腔静脉分流术也可考虑作为无TIPS适应证患者的肝 移植前治疗手段，但要注意右上腹部外科手术将会增加随后 肝移植的难度。外科医生更新分流术的经验对保证手术的效 果也至关重要。 有报道称介入放射科医生可在无外科医师参与下实施 腹腔静脉分流术。放射科医生同样可在患者皮下植人胶管作 为腹腔引流通道，并与外科医师共同开发了一种将腹水引流 至膀胱的设备。以上新技术尚无随机研究结果的资料，所以 在常规应用之前，仍需更多的这类报道验证。 以下描述几项顽同性腹水的实验性治疗手段。除了前文 所述的新发腹水患者定期白蛋白输注的非盲随机对照资料 外，另一项回顾性研究证实无r11PS适应证的顽固性腹水患 者每周输注50g白蛋白有助于减轻体重。定期为新发或顽固 性腹水患者输注白蛋白仅为实验性，除非有更多的研究证实 其成本效益比。有两项纳入对象为肝硬化腹水且血浆去甲肾 上腺素水平>300pg／mL的患者随机实验，其中一项证实I=l 服可乐定0．075mg／12h较安慰剂更快减少腹水，并减少并发 症发生率，另一项比较腹腔穿刺加白蛋白组与可乐定加安体 舒通组疗效．结果证实后者可减少住院时间。也有研究在两 位顽固性腹水患者皮下注射奥曲肽．结果提示可改善肾功能 及血流动力学并有减少肾素及醛固酮的作用。显然，在临床 推广使用以上经验治疗前尚需更多的资料支持。 推荐建议(四) 13．对顽固性腹水的患者可行多次治疗性腹腔穿刺(类别I，c级) 14．一次性抽腹水如果<4--5L，则在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(类别I。c级) 15．如果大量释放腹水，应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6--89(类另qIIa，C级) 16．有顽固性腹水的患者应尽快行肝移植(类别lIa，C级) 17．符合已发表的随机资料入选标准的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗(TIPS)(类别I，A级) 18．不能行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔静脉分流术(类别iIb，A级) 肝肾综合征 诊断 肝肾综合征的诊断标准已在2007年更新。包括i①肝硬 化腹水；②血肌酐>1．5mg／dl,(要)停用至少2d利尿剂且经白 蛋白扩容后(自蛋白推荐剂量为lg／(kg·d)直到最大1009／d) 后血肌酐无改善(下降到1．5mg／dL或更低)；④无休克症状； ⑤现在或近期无肾毒性药物使用史；⑥无器质性肾脏疾病如 蛋白尿>500mg／d，血尿(每高倍镜电视野>50个红细胞)和， 或肾脏超声的异常改变。以前许多的研究并没有测量心脏的 万方数据 射血分数以排除血容量不足引起的肾功能不全，仅一项最近 的研究提及通过输注白蛋白来使患者的中心静脉压>3 cmH213。肝肾综合征分为两个亚型；I型为快速进行性的肾功 能下降．定义为2周内由最初的血肌酐倍增到2．5mg／dL以上或 最初24h的50％肌酐清除率下降到<20ml／min；11型没有快 速的进展过程，但肝硬化腹水患者不是死于其他的并发症而 是死于肝。肾综合征所致的肾功能不全。 治疗 血液透析常用于肝移植前控制氮质血症及维持电解质 平衡，而肝移植后许多患者仍需要时间长短不一的血液透 析。患者透析期间出现低血压是十分常见的。肝。肾综合征的 患者如不行肝移植，生存率往往很低，一项报道提示25例患 者无一生存。而近期的研究则报道，在重症监护室通过血液 透析或持续静脉一静脉血液透析治疗30例肝肾综合征患者， 其中8例生存期为30d，持续静脉一静脉血液透析，血液透析 导致的低血压发生率较低但需要不间断护理支持。另一项研 究针对3860例肝硬化腹水患者。涉及合并肝肾综合征的38 例患者的生存分析结果显示腹腔静脉分流术并不改善这部 分病人生存期，但是由于合并肝肾综合征的患者样本含量 少，不能排除Ⅱ类错误的发生，且这个研究是在肝肾综合征 被分型描绘前就已实施。 许多药物治疗的使用已有研究，主要是血管收缩剂．包 括一些在美国未被批准使用的药物。通常是病例数量较少有 或没有对照的系列报道。I型肝肾综合征的治疗近期已经取 得了巨大的进展。多巴胺曾是临床上常用的传统药物。如今 药物的联合治疗。如来自于欧洲和美国奥曲肽和米多君联合 白蛋白输注或单独治疗的研究。其中欧洲报道5例患者接受 每日10．209白蛋白静脉输注20d．每日三次皮下加用奥曲 肽至目标剂量200斗窖，以及每日三次El服米多君，逐步调整 剂量至最大剂量12．5mg，以达到平均血压增高15mmHg 的效果。结果优于单独多巴胺或单独白蛋白治疗的8例患 者，该方案可在重症监护室外甚至在门诊使用。而美国的回 ·365· 顾性研究则把60例患者纳入奥曲肽加米多君加白蛋白的治 疗组和2l例纳入非随机单用白蛋自治疗的对照组．结果显 示治疗组病死率下降(43％比7l％．P<0．05)。一项非对照的 初步研究显示药物联合治疗后再行TIPS可改善。肾功能及钠 排泄。另外两项研究(其中一项为随机交叉设计实验)证实奥 曲肽单独使用无益于肝肾综合征，需联合米多君治疗。还有 研究使用去甲肾上腺素联合白蛋白治疗肝肾综合征，结果为 83％(10／12)的I型肝肾综合征成功逆转，该治疗方法需要在 重症监护室内完成。而非对照实验使用特利加压素(在美国 未被使用)也报道成功治疗I型肝肾综合征。美国的一份多 中心随机对照研究对112例I型肝肾综合征患者进行了特 利加压素与安慰剂治疗比较，两组最终治疗目标为患者生存 14d且两次血肌酐<1．5mg／dL，研究得出结果接近统计学显 著差异(P=O．059)，令人遗憾的是无生存获益。欧洲的多中心 随机对照研究结果也证实使用特利加压素联合白蛋白与白 蛋白单独治疗比较，可改善I型或Ⅱ型肝肾综合征的肾功 能，但无生存获益。荟萃分析显示特利加压素治疗肝肾综合 征的逆转率为52％。在美国是否可以使用特利加压素尚待观 察。在一项7例患者的非对照研究中，单独TIPS也可有效治 疗I型肝肾综合征。 两项关于Ⅱ型肝肾综合征患者的研究论著已发表，其中 一项非对照研究为特利加压素治疗ll例患者随后9例行 TIPS．结果肾功能较治疗前显著改善；而另一项也为非对照 研究．18例等待肝移植患者行TIPS，文中描述“总体腹水缓 解”8例．“不完全反应但无需腹腔穿刺”lo例。 这些新的治疗目前是研究热点．但在我们把这些观点用 于临床治疗规范之前则需要设计更好的随机对照实验。除非 获得更有意义的研究资料，否则白蛋白、奥曲肽和米多君只 应用于治疗1型肝肾综合征。 三十多年来。众所周知肝移植可有效治疗肝肾综合征， 但是。可能永远不会有相关的随机研究资料。 推荐建议(五) 19．可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征(类别IIa．B级) 20．肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者应尽快行肝移植(类别I。B级) 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 诊断 通过诊断性腹腔穿刺．可发现肝硬化腹水患者的腹水感 染十分常见(近期报道约12％)。自发性细菌性腹膜炎(SBP) 的诊断标准为：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞 (PMN)计数，>250个／ml(0．25×109／L)．无腹腔内手术治疗所 导致的感染。确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分 析．否则“临床诊断”不成立。无腹水检测结果的疑似感染不 允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊 后使用窄谱抗生素才会敏感。有效的广谱抗生素可导致86％ 的病例培养无细菌生长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方 法有助于感染的早期检测。 经验性治疗 腹水PMN计数，>250个，lTIl(0．25x109／L)的患者应接受 经验性抗感染治疗。腹水PMN升高提示以巨噬细胞为主的第 一道清除细菌防线已失效。如符合以下条件．PMN升高的腹 水标本通常可以培养m细菌：①腹水在血培养瓶中培养；②未 行抗生索治疗；③无其他可解释的导致腹水PMN计数升高的 病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核。否则．满足上 述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水。 最初此诊断的标准为PMN计数的标准值大于500个h13(o．5× 109／L)．随后的研究修改该值为250个，ml(0．25x109／L)。培养阴 性的中性粒细胞性腹水患者与SBP有相似的症状、体征与病 万方数据 死率，应给予经验性治疗。一项前瞻性研究显示，在首次抗生 素治疗前连续两次的腹腔穿刺(间隔约8h)，仅8％PMN升高 患者的腹水细菌培养南阳性转为阴性。细菌培养阴性的中性 粒细胞升高腹水患者在首次抗生素治疗前需要连续腹腔穿刺 获取的腹水标本进行培养，有34．5％的培养阴性的中性粒细胞 升高的腹水会转为阳性。 腹水PMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验 性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会 延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。部分患者确诊为细 菌性腹水但中性粒细胞却不高[<250个／ml(0．25x109／L)1．此 类型称为单菌非中性粒细胞增高型细菌性腹水。研究表明 62％的患者在未使用抗生素的情况下可抵抗细菌群集，且无 中性粒细胞的升高，其余患者则会进展为自发性细菌性腹膜 炎，出现临床症状及腹腔穿刺细菌阳性。因此，肝硬化腹水患 者一旦有明确的感染症状与体征(发热、腹痛或不明原因的 肝性脑病)可以不管腹水PMN计数值，接受经验性抗感染治 疗至细菌培养结果出来再考虑其他治疗方案。 需要注意的是酒精性肝炎患者．亦可出现发热、外周血 自细胞增多与腹痛症状．易被误诊为SBP，这部分患者亦容 易进展为SBP，但会因为外周血白细胞增多而不出现腹水 PMN计数升高的假阳性现象。升高的PMN计数往往提示 SBP。虽然酒精性肝炎的患者发热和威外周血白细胞增加， 临床怀疑腹水感染，但若腹水、血液和尿液证实无细菌生长， 经验性治疗可在48h后停止。 怀疑腹水感染的患者应使用相对广谱的抗生素治疗至 感染结果得到证实。有对照实验结果显示第=三代头孢菌素头 孢噻肟钠优于氨苄青霉素联合妥布霉素。头孢噻肟钠或类似 的第三代头孢菌素治疗范围覆盖95％的菌群．包括腹水感染 最常见的i类菌株；大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌与肺炎球菌。 是治疗疑似SBP的首选药物。近年来喹诺酮类药物广泛用于 高危人群预防SBP．导致腹水菌群的变化，出现越来越多的 革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌。静脉使用头孢噻肟钠29 (QSh)后，腹水检测结果显示较高的药物浓度(约为单次给药 后的20倍)。细菌敏感性结果出来后通常更换窄谱抗生索治 疗。一项包括100例患者的随机对照实验证实5d疗法与lO 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 d疗法对于典型的SBP患者疗效相同。一项非对照研究提示 连续静脉使用5d头孢曲松lg，可有效治疗腹水培养阴性的 中性粒细胞性腹水患者。因为头孢曲松容易与蛋白结合，限 制了其渗透至低蛋白腹水液的能力，因此只适用于腹水培养 阴性的患者。 一项随机对照研究报道口服氧氟沙$(400m鲫2h、平均8d) 治疗无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐>3mg／ dl的SBP患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相同，但只有 61％的SBP患者符合以上标准，且均是住院患者。一项随机资 料关于既往未预防性使用喹诺酮类药物的患者，结果显示静 脉使用一段时间后，改用口服环丙沙星较静脉单用头孢他啶 有更好的效价比。预防性使用喹诺酮类药物后，患者可能感染 该类药物耐药株，这种情况下应改用其他敏感的抗生素。 白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用。一项对照研究随机 分配患者为两组，一组单独使用头孢噻肟钠；另一组则使用 头孢噻肟钠6h内加用自蛋白1．59／kg。并在第3天再次给予 白蛋白1．09／kg。结果患者的病死率从29％降到10％。常有相 关报道提示这种做法可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎 没有延长生存期的研究结果。近期一项研究显示当患者血肌 酐>lmg／dl、血尿素氮>30mg／dl或总胆红素>4mg／dl应给 予白蛋白治疗，否则不必予以白蛋白。白蛋白治疗SBP患者 的效果优于羟乙基淀粉。 与继发性细菌性腹膜炎鉴别 继发性细菌性腹膜炎(如外科治疗所致的腹腔内腹水感 染)需与SBP鉴别。继发性细菌性腹膜炎分为两种皿型；游离 的内脏穿孔(如十二指肠球部溃疡)与局限性的包裹性脓肿 (如肾周脓肿)。单靠症状和体征无法区别需外科手术所致的 继发性细菌性腹膜炎(包括上述两种亚型)与仅需抗生素治 疗的SBP。而首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这 两种腹膜炎。内脏游离穿孔的腹水PMN计数t>250个／ml(常 成千上万)，革兰氏染色及培养显示多种微生物(常包括真菌 和肠球菌)，并且具有以下标准至少两条；总蛋白>lgdn、乳 酸脱氢酶大于血清水平正常上限．葡萄糖<50mg／dl。肝硬化 腹水且PMN计数>，250个／ml患者的腹水检测革兰氏染色、 细菌培养、总蛋白、LDH和葡萄糖水平有诊断价值。这些标准 推荐建议(六) 21．有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查，若有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常(如腹痛或肌紧张、发热、肝性 脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否)。(类别I，B级) 22．腹水中性粒细胞计数／>250个／mms(o．25×IOVL)的患者应接受经验性抗感染治疗(如第三代头孢茵素、首选头孢 噻肟29／8h)。(类别I，A级) 23．对于既往无喹诺酮类药物使用史、无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐>3mg／dl的住院患者．可考虑口 服氧氟沙星(400mgbid)替代静脉头孢噻肟。(类别lIa，B级) 24．腹水中性粒细胞计数<250个／ml(0．25×109／L)并有感染的症状或体征(如体温>37．8℃或腹痛或肌紧张)的患 者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗(如静脉头孢噻肟2∥8h)。(类别I，B级) 25．如果肝硬化患者的腹水中性粒细胞计数t>250个／ml(0．25×1W／L)且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、 乳酸脱氯酶、葡萄糖糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶等检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。(类别Ⅱa’B级) 26．对腹水中性粒细胞计数，>250个／ml(0．25×109／L)并临床怀疑SBP的患者，有血肌酐>1rng／dl，血尿素Jk>30mg／dl 或总胆红素>4mg／dl可在检查后6h内应用白蛋白1．5g／kg．并在第3天再给予白蛋白1．Og／kg．(美别Ⅱa．B级) 万方数据 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 ·367· 推荐建议(七) 27．肝硬化胃肠道出血的患者应予以为期7d的静脉头孢曲松或7d的每日2次诺氟沙星治疗。以预防细菌感染。(类别 I，A级) 28．SBP发作后生存的患者应给予每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶／磺胺甲恶唑)的长期预防性治疗，因为这是经大量 数据支持的对非住院患者的长期预防方法。(类别I，A级) 29．对有肝硬化腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白<1．59／dl并且至少具有以下一项：．&Jill酐≥1．2mg／dl、血尿 素氮325mg／dl、血钠≤130mEq／L或Child—Pulgh评分t>9分并血清胆红素33mg／&，则应长期应用诺氟沙星(或甲氧苄 氨嘧啶／磺胺甲恶唑)。(类别I。B级) 30．间断抗生素预防细菌感染较每日定量使用抗生素(由于发展至细菌耐药)效果差，因此首选每日定量使用抗生素。 (类别Ⅱb，C级) 对诊断穿孔性腹水的敏感性达100％．但特异性仅45％。腹水 癌胚抗原>5ng／ml或腹水碱性磷酸酶>240U／L亦有助于鉴 别消化道穿孔，敏感性92％。特异性88％。但这些标准对非穿 孔的继发性细菌性腹膜炎无预测价值。当患者满足上述消化 道穿孔标准任一条时，应急查腹部平片及立位片、消化道造 影和