中国人民财产保险股份有限公司北京分公司医疗责任保险投保单

中国人民财产保险股份有限公司北京分公司医疗责任保险投保单 投保人(签章): 地址: 被保险人名称 被保险人地址 邮政编码 传真 电话 联系人 手机 电子邮箱 被保险人 执业许可证号: 组织机构代码: 基本情况 医疗机构等级: 医疗机构类别: (必填)所有制性质: 经营性质: 主险部分 方案1? 方案2? 人次保费 人次保费 保费小计 人次数 总诊疗人次数 0.16元 0.16元 ? A 出院人次数 9.50元 9.50元 医疗机构 ? 保险费 住院病人手术人次数 15.00元 50.00元 ? 医疗机构年度基本保险费:A=?，?，?= 方案1?医务人员人数: 每人统扯保险费:170.00元 统扯 B 计费方式 医务人员年度基本保险费:B= 医疗人员 方案2? 医务人员人数: 保险费 统扯 一级及以下机构:230元/人 二级机构:320元/人 三级机构:480元/人 计费方式 医务人员年度基本保险费:B= C 医疗责任年度基本保险费:C=A+B= 每次赔偿限额:20万元 医疗责任赔偿限额 其中:精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30% 累计赔偿限额: 万元 免赔额:壹万元(10000元) 法律费用赔偿限额每次赔偿限额:医疗责任每次赔偿限额的 10%，即 2 万元。 累计赔偿限额:医疗责任年度累计赔偿限额的10%，即 万元。 ?累计赔偿限额调整系数:1 ?每次赔偿限额调整系数:1 ?续保保险费调整系数: ?其他: D 主险保险费(最低4000元):D=C×?×?×?×?= ?附加外请医务人员医c保费: a保费: ?附加医疗机构场所责任险 疗责任险E ?附加医务人员遭受伤附加险 b保费: 害责任险 保险费 附加险保险费合计:E=a+b+c= F 保险费总计:F=D+E= 保险期限 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 追溯期 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 方案1特别约定，本保险对被保险人依法应承担的死亡赔偿保险金不承担赔偿责任。 注意:完整填写主险部分以上内容，慎重选择投保方案，填写医务人员数，附加险打勾，如对诊疗次数等有疑问， 请提出，填好后在左上角盖章，同组织机构代码复印件回传给我们，经过核实确认后，我们出正式保单。准 备好人员名单(序号、姓名、性别、科室、职称)2份。如方便将名单另发邮件至:guoqipeng@beij.picc.com.cn 电话:82065028，82063878;传真:82063878