肾结石

肾 结 石 肾结石的病因复杂，如特殊饮食习惯可诱发形成肾结石，尿路感染，肾脏疾患：如肾囊肿和代谢性疾病（如甲状旁腺功能亢进）等也和肾结石的形成有关。肾小管性酸中毒患者中70%以上患有肾结石，胱氨酸尿、高草酸尿、高尿酸尿、高钙尿都可导致结石的形成。   钙质结石病因： 钙质结石病因：钙质结石不伴高钙尿：见于高尿酸尿或高尿酸盐尿 钙质结石伴高钙尿：见于原发性甲状旁腺功能亢进，维生素D中毒等 肠切除、回肠-小肠旁路手术：见于低枸橼酸尿 尿酸结石病因： a)        特发性尿酸结石 b)        痛风 c)         恶性肿瘤 d)        腹泻、肠炎等肠道疾病 磷酸镁铵结石（鸟粪石）病因：见于长期卧床，尿路畸形，反复感染。   胱氨酸结石病因：见于小肠上皮，肾小管细胞氨基酸转运异常。   发病机制: 尿中的草酸钙或其他化学物质析出形成结晶并粘合在一起，附着于肾脏的内面形成肾结石。正常情况下，尿液中含有防止生成肾结石的物质。   病理： 肾结石成分各异，其中草酸钙结石占70%---80%，磷酸钙结石占5%---10%，尿酸结石占5---10%。临床上75%以上的结石为混合性结石。   临床表现： 肾绞痛，镜下或肉眼血尿、尿中排石为泌尿系结石的典型表现。 肾结石患者最常见的首发症状为剧烈绞痛，由结石在尿道中移动时刺激和阻塞尿道所致。疼痛的典型表现为背部、肾区和下腹部锐痛，痉挛痛，伴有恶心和呕吐，疼痛向腹股沟放射。结石进入膀胱，可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。结石在生长和移动过程中，可刺激和损伤尿路黏膜出现血尿。并发感染时尚可出现寒战，发热。   实验室和辅助检查： 1)        尿检可见血尿，尿红细胞位相检查为均一性红细胞尿，合并感染时可出现白细胞尿或脓尿， 2)        服部平片、B超、CT等影像学检查可见结石影。尿酸结石对放射线透光。   明确诊断后应尽可能弄清结石的成因，建议评估一下几方面： a)        血清检测，如电解质（钠、钾、钙、镁、磷、尿酸、甲状旁腺激素等）。 b)        尿液评估，如尿液分析，尿液PH，尿培养。          24小时尿总量、肌酐、钠、钾、钙、磷、尿酸、草酸盐、枸橼酸盐。 d)        结石分析。 e)         影像学检查，如静脉尿路造影、尿路超声，螺旋CT扫描等。 f)         对于肾绞痛患者，应尽可能以纱布过筛尿液，收集结石进行成分分析。   治疗： 1.         缓解疼痛 肾绞痛发作时可使用解痉药物或镇痛药物对症处理。解痉药有阿托品、黄体酮、山莨菪碱、维生素K等。镇痛药有吲哚美辛，布桂嗪，哌替啶，吗啡等。   2.         去除结石 1)        排石治疗 一般认为小于6mm的结石可以自行排出，在解痉的基础上多饮水，保持每日尿量在2000ml以上有利于结石的排出。 2)        溶石治疗 尿酸结石和胱氨酸结石等可在碱性溶液中变得疏松或部分溶解。可静脉应用碳酸氢钠、枸橼酸制剂等溶石治疗。 3)        体外冲击波碎石 利用体外产生的冲击波穿过皮肤和组织，冲击致密结石，使结石破碎成砂样颗粒并通过尿液排出体外。该技术用于大于2cm的结石，可反复多次应用。 4)        内窥镜下取石碎石术 包括经皮肾镜下取石碎石术和输尿管镜下取石碎石术，这些可以做到微创甚至无创，但对术者经验和技术要求较高。 5)        外科手术治疗 其他方法无效时可考虑手术治疗，结石合并感染、阻塞或进行性肾损伤时应及早手术。 3.         对因治疗： A.       高尿钙症：选择低钙饮食，钙摄入量小于400mg／d；噻嗪类利尿剂，主要用于特发性高尿钙症；纤维性磷酸盐；二磷酸盐。 B.        尿酸结石 宜低嘌呤饮食，少食肉类、动物内脏、海鲜、菌类等。适当限制蛋白质的摄入。药物治疗：碱化尿液，使尿PH维持在6.0—6.5；减少尿酸生成，可用别嘌呤醇100mg，1—3次每天；促进尿酸排泄，可用苯溴马隆50mg／d，最好与碱化尿液同时进行，以防止尿酸结晶形成。 C.       磷酸镁铵结石 使用乙酞氧肪酸，可抑制细菌尿素酶的作用，预防磷酸镁铵结石的形成；积极治疗尿路感染；使用酸化剂，硫酸铵2—3g／d。 D.       胱氨酸结石 增加液体摄入3L／d，可降低尿胱氨酸浓度；碱化尿液，尿PH宜控制在6.5—7.5；使用硫醇类药物，可提高胱氨酸溶解度，常见的药物有乙酰半胱氨酸。 E.        高草酸盐尿症 尿草酸大于40mg／24h者，宜采用低草酸饮食，忌食萝卜、菠菜芹菜等。可使用药物有：考来烯胺，其在肠道与脂肪酸，胆汁及草酸盐结合并通过粪便排出，从而使尿草酸盐减少，4—16g／d，分四次服用；维生素B6，400mg／d，禁用维生素C。 F.        低枸橼酸尿 选择高钾饮食，尤其是水果及蔬菜。口服枸橼酸和碳酸氢盐升高尿液PH值。