中国神经修复临床细胞治疗专家共识

中国美容医学2010年8月第19卷综合刊第2期ChineseJournalofestheticMedidne．Aug．2010．V01．19．Synth．No．285 糖尿病酮症酸中毒临床治疗体会 徐丽 吴瑞格 (河北省保定市第五医院内科保定071000) 【摘要】目的：总结对糖尿病酮症酸中毒的救治观察，以提高对本病的诊治水平。：通过积极补液，纠正脱水、电解质紊乱，合理应用胰岛素， 治疗酸中毒等措施进行治疗，现察治疗效果。结论：合理补液，纠正患者的代谢紊乱，小荆量胰岛素持续静脉应用是DKA治疗成功的关键． 【关键词】糖尿病酮症酸中毒；救冶；补液 【中图分类号]R587．2 【文献标识码】A 【文章编号]1008--6455(2010)08--0085--01 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的急性严重并发症之一．若不能 及时有效地确诊及采用正确有效的治疗方法。将危及患者生命，我们总结 40例DKA患者的临床资料，以期进一步提高DKA的救治水平． 1资料与方法 1．1一般资料：本组共40例DKA患者，其中男性20例，女性20 例；年龄16～71岁；1型糖尿病者7例，2型糖尿病者33例；病程5年到 lO年。 1．2临床现：本组均有口渴、多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状，其中 意识障碍4例，昏迷3例，均有不同程度脱水，发热8例，以腹痛为主要症 状3例。 1．3 诊断标准：全部病例均符合以下标准：①世界卫生组织 (WHO)糖尿病诊断标准，即糖尿病症状十任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11．1mmol／L；②尿糖、尿酮体阳性；③有酸中毒表现，血气分析为代谢性 酸中毒，二氧化碳结合力(C02～CP)<20mmol／L。 1．4采用双通道输液输液总量按原体重的10％计算。先补0．9％ 氯化钠液，开始500mL／h，共4h，其后4h补250mL／h，所剩液体24h内输 完。当血糖降至13．9retool／L以下时，换用5％葡萄糖氯化钠液或5％葡 萄糖液。所有患者根据二氧化碳结合力进行补碱，每次30～60mmol／L， 如患者尿量>500ml／24h，可补钾3～69／d，同时抗炎、抗休克治疗。 1．5 胰岛索治疗：目前临床上应用小剂量胰岛素0．1U·kg-1· h_1持续静滴，能使血清胰岛素浓度恒定达到100～200／-U／ml。已有相 当强的降低血糖效应，并可抑制脂肪分解的酮症生成，而且促进钾离子运 转的作用较弱J]。本组均采用小剂最胰岛素静滴法，滴速为4～6U／h，溶 于生理盐水静滴，不给首次负荷量，结果发现血糖以3．9retool·L_1· h—l的速度呈直线形稳步下降。当血糖下降至13．9mmo／L时，将生理盐 水改为5％葡萄糖静滴，使血糖水平维持在11．1mmo／L左右，酮体(一)、 尿糖(土)时，过渡到皮下注射，均未发生胰岛衰抵抗． 2结果 本组患者多数经积极治疗后病情好转．4～6h后血糖明显下降，酸 【中图分类号1R651．1 中毒改善，z～4d后胰岛索改为皮下注射．本组治愈好转38例 (96．67％)，死亡1例(3．33％)。 3讨论 糖尿病酮症酸中毒是重症糖尿病或者中晚期糖尿病的表现，如不及 时治疗，会导致严重的后果。其发病的主要因素是胰岛索缺乏，水分随尿 糖大量排出，补液纠正酸中毒、抗感染是本病的关键。补充胰岛素以纠正 糖和脂代谢紊乱。胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。输液足抢救D KA极其重要的一个措施。DKA时由于高血糖致尿糖增高，渗透性利 尿以及大量酮体从肾脏排出带出水分等原因患者脱水常达100mL／kg体 重以上[2]因此应根据病情早期补液水化，以改善组织器官灌注，降低血 糖，改善肾功能，纠正酮血症。DKA时失水多于失钠，经过积极的补液 及胰岛索降糖治疗，引起血浆渗透压变化加上输入生理盐水等可使血钠 浓度上升。纠正酸中毒DKA患者当pH>7．0时，足够的胰岛素治疗即 能有效的抑制脂肪分解．从而抑制酮体的生成，因此不需补碱：“。重度酸 中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。并降低 胰岛索的敏感性，当pH降至7．0时，可抑制呼吸中枢，诱发心律失常，因 此应予以适当补碱治疗。但由于碱能使周围组织用氧障碍，二氧化碳又 很容易透过血一脑脊液屏障使脑组织pH下降使意识障碍加重，故补碱 过多、过早、过浓，均易发生脑细胞酸中毒、脑水肿的危险r2]。去除诱因和 治疗并发症DKA患者大部分是由于感染诱发，饮食控制不当及胰岛素的 中断治疗亦占很大比例。因此针对各种感染选择有效的抗生索及糖尿病 科普宣教也很重要的。 总之，糖尿病酮症酸中毒是严重危及患者生命的内科急症之一，通过 对本组病例的回顾分析。旨在总结本病的有效治疗方法，提高本病的治愈 率，减少死亡率。在临床工作中还应遵循个体化。 参考文献 [1]金世鑫．内分泌代谢病诊治精要[M)．郑州：郑州大学出版社，2001， 85—86 [2]史轶蘩．协和内分泌和代谢学EM]．北京：科学出版社，1999：1382 中国神经修复临床细胞治疗专家共识 黄红云 陈琳 (北京康复中心神经外科 北京 100144) 【文献标识码IA 【文章编号11008--6455(2010)08--0085--02 细胞学治疗作为神经修复学研究的重要内容，部分国家已经成功应 用于临床，并获得一定的疗效。我国在临床细胞学治疗难治性中枢神经 系统疾病方面走在国际前列。为使我国细胞学治疗在神经修复领域研究 和应用更加规范，符合国际公认准则，遵守国家相关法律法规，结合转化 医学理念，促进我国相关临床前及临床应用研究健康、快速发展，在保障 安全的前提下，进一步提高疗效，本次中国神经修复临床细胞治疗学术研 讨会(2009年6月27日北京)达成如下专家共识，供同道们参考并指正． (1)神经退行性病变和神经损伤造成的严重神经功能障碍是影响人 类健康的重要因素，神经修复学寻求治疗这类病变的方法，其中细胞学治 疗是主要方向之一。 (2)来源于人胚胎组织及人体的各类细胞须严格按照国家的珐律、法 规开展临床科研和治疗工作。 (3)细胞移植临床应用前，推荐使用理想的动物模型实验。对于没有 理想动物模型的疾病，在确定细胞安全性和细胞移植机制提示有效的前 提下，参考类似疾病动物模型研究和已有的相关临床研究，可谨慎用于临 床研究。对急性和亚急性致命性疾病，应争取时间积极探索各种临床干 预手段，尽量延长患者生命和改善患者生存质量。 (4)对于某些疾病，当证明不存在预防和治疗方法，或者这些方法疗 效不足以达到医生和(或)患者最低期望值，医生根据自已的判断和已有 的有参考及借鉴价值的实验研究结果。在征得病人和(或)家属知情同意 后，完全可以运用未被论证的新的细胞治疗措施。 (5)对细胞学治疗的安全性、有效性和作用机理，应加大基础和临床 研究力度。I期临床试验病例数建议为5～10例，II期试验病例数为20～ 40例，III期试验病例数为120～200例。试验设计应经所在单位伦理委 员会严格审查并获得同意。如发现风险超过潜在利益，应该中止其研究； 如有确切证据表明只有正面利益，应及时用于临床治疗。 (6)目前已开展临床研究并提示有效的细胞有：胚胎来源或自体来源 的脑混合细胞、神经前体细胞、中脑多巴胺细胞、脊髓细胞、嗅鞘细胞、问 充质细胞、施旺细胞、视网膜色素上皮细胞。 (7)目前临床治疗和研究神经疾病种类主要包括神经刨伤、神经退 变、脑血管缺血缺氧、脑水肿、脱髓鞘、感觉运动障碍性疾病、神经性疼痛， 以及中毒、物理和化学因素、免疫、传染、炎症、遗传性、先天性、发育性和 其他原因导致的神经损害。建议重点研究远期治疗效果。 (8)目前使用途径包括局部、脑脊液以及血管输注等。不同疾病和不 同移植细胞种类，理论上存在最适宜应用方式和对应关系，应在相关研究 基础上，逐步建立规范最佳细胞植入途径和最佳细胞用量指导方案。 (9)虽然动物实验结果似乎支持使用免疫抑制剂，但临床上，中枢神 经系统细胞移植后是否需用免疫抑制剂，目前尚存在争论，建议作为今后 万方数据 86 ChineseJournalofestheticMedicine．Aug．2010．V01．19．Synth．No．2中国美容医学2010年8月第19蓉综合刚第2期 新职工规范化培训的实践与探索 戴小英 (南京医科大学附属无锡第二医院 南京 214002) 【摘要】为了进一步加强我侥新职工的培养和教育力度，提高入院三年内新职工规范化培训质量，提高职业素质和技术水平，培养一支高素质的 新职工队伍，同时也为医学高层次人才培养工作奠定坚实的基础． 【关键词】新职工；规范化I培训 【中图分类％fiR471 [Jtm标Lq码]B 【文章m号11008--6455(2010)08--0086--01 医学是一门实践性很强的应用性科学，住院医师规范化培训是毕业 后医学教育的重要组成部分。是医院培养高索质临床医学人才的必由之 路，对培养高层次临床医学人才起着承上启下的重要作用。学习是无限 的，是知识经济时代最根本的可再生资源[“。近年来，我院领导高度重 视，为进一步提高新职工规范化培训质量。成立了相关职能部门负责人领 导小组，建立了医院规范化培训教育管理办公室，对人院3年内新职工， 包括医、药、护、技人员都要进行规范化培训。并制定完善相应的规章制 度和岗位职责，明确任务和要求．住院医师实行了“3+2”及“个性化”培 训相结合的模式，有临床工作经历的研究生，采用“x+2”模式。包括科室 轮转、专科住院医师训练、住院总医师培训等3个阶段[2]。已经形成了比 较完善的培训体制。 1加强职业道德教育，树立良好的医德医风 1．1培养严谨、求实、团结、协作的工作作风，良好的职业理念和医 德医风，良好的医患沟通技巧与能力。要求了解国家有关方针政策及卫 生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的了解。 1．2组织先进典型人物事迹的学习，听取先进事迹会。进行医 德医风人文素质讲座，年轻医生成长之路，怎样做一个好医生、好护士等 讲座。提高新职工的人文索质。 2合理统筹安排轮转计划．确保培训工作落到实处 实行新职工轮转制。住院医师轮转严格按照卫生部《住院医师规范 化培训细则》执行，护理人员按照护理学会规范化培训要求执行。医技人 员按照医院有关轮转要求执行。院领导要求对于医技科室人员培训也进 行系统化、规范化培训。其目的是疾病的诊断很大程度上依靠医技科室 检查项目的结果，所以辅助科室与临床科室是同样重要的，二者是相辅相 成的，因此对医技人员也进行了轮转。要求掌握本专业基础理论，掌握临 床专业知识和了解相关学科知识。能独立进行本科常见病的诊治和技术 操作，住院医师要完成规定的临床病例数、病种数、技能操作数、手术数。 3创造规范化培训学习平台．营造良好的学习氛围 为确保培训工作落到实处，养成良好的学习习惯，形成积极健康的个 性，培养一支高素质新职工队伍，探索出一套具有我院特色的规范化培训 管理模式。 3．1 各科室建立了规范化培训指导小组由主诊医师师带徒的管理 方式，实行“主诊制”培养管理模式。 3．2 实行新职工在岗学习制每周一至周四晚上在图馆进行自 学，医、药、护、技人员一律参加，每天考勤。 3．3住院医师参与夜急诊及夜间手术观摩每位住院医师参与夜急 诊和夜间手术观摩，感受急救现场的氛围，提高应急抢救能力．凡遇医疗 抢救随叫随到，实行住院医师24小时负责制。 3．4组织业务讲座理论和技能讲座每周1次。由院内、外专家进行 专题讲座和示范操作，介绍本学科及相关学科的专业知识，临床操作技 能，常见病及某些疑难病症处理原则，重点提高临床理论、临床实践、临床 操作技能、外语能力培养等。定期组织病历书写讲座，开展病历书写竞赛 活动等． 3．5科技创新能力培养掌握循证医学的理论和方法，具备阋读和 分析专业性期刊的能力。掌握一门专业外语，举办形式多样的医学外语 竞赛活动，提高外语阅读及写作能力以及交流能力。不定期举办科研培 训班，科研课题设计、提高临床科研思维能力和科研申报能力。能够写出 具有一定水平的文献综述或病例报道，能结合临床实践，写出具有一定水 平的学术论文。 4加强三基训练和考核。夯实医护“三基”基础 每季进行三基考试，从三基考试成绩分析，绝大多数住院医师的专科 能力和专业知识考核成绩较好，但基础临床技能的考核成绩不够理想，说 明住院医师的“三基”能力有待提高。其中不少人员本科毕业后即考上研 究生，未能在临床实践中充分锻炼基础临床实践技能。从而导致基础临床 实践能力较差。因此我们对硕士学历毕业的住院医师做出要求，加强基 础理论及技能培训、定期考试考核，使临床实践基础能力进一步加强，夯 实“三基”基础。 5加强整个培训过程监控．提高轮转出科考核质量 成立规范化培训考核小组、大科考核小组、各专科考核小组．形成三 级管理体系进行统一管理。院新职办，加强对整个培训过程中的监控。 根据培训大纲要求及专业特点统一制定考核表格，考核内容和标准，严格 制定考核评分。 5．1临床实践能力考核：由病区考核负责人抽查住院医师所管病 历。考核临床专业知识掌握情况，病史采集能力、体格检查能力、分析诊 断能力、综合处理能力、重危患者处置能力。 5．Z临床操作技能考核：抽考一项专科常规操作或手术。 5．3病历书写质量考核：对所选取的病例，查阅住院医师书写病历 质量。 5．4外语能力测试：考核小组对住院医师译文水平进行评价，要求 能够用外语回答专科知识问题。 5．5职业道德考核：在轮转工作期间的职业道德规范、服务态度，人 文关怀精神、劳动纪律、出勤率等进行考核。 为防止考核流于形式，新职办与科室联系明确出科考核日并现场监 督考核，考核合格方可出科。 通过科学管理，我院新职工规范化培训工作取得较好的成效，接受培 训的新职工已成为临床工作第一线主力军。他们探索问题的敏锐性显著 提高，临床实践能力明显增强，观察抢救能力得到飞跃。同时，新职办开 展以来也得到大多数科室支持和赞扬，大部分科主任认为培训对增强新 职工的医疗水平和提高l临床医疗质量大有裨益，使培训由临床延伸到基 础，扩展到科研、人文，形成了全方位的培养环境，有利于新职工的全面发 展，为其以后的发展奠定良好的基础． 参考文献 I-1-1易利华．医院管理新论．香港：亚洲医药出版社，2001．5 F2]秦银河，文德功，郭旭恒等．住院医师“3十x十Y”培训．北京：人民卫 生出版社，2007，103 作者简介：戴小荚(1960--)，女，奉科，江苏无锡人，江苏无锡市第二人民医院新职办副主任，副主任护师，研究方向：教学管理。 斗—+—+-+·+—+—+—●——●——+——+斗斗—●—+—■——+——卜—-．——■——■——●·—●——+—．．——■一--．--．．——+—+—●——+————■—·———■——■—--．——■一-+—．卜————●·—p-■——■——■——+——卜—__——●一 一项重要研究课题。 参考文献 (10)建立规范的评价系统，所有医案和新的信息应该详细记录，适当1-11中华人民共和国卫生部关于人流产胎儿制剂的研制和临床观察的 时候可以发表。对于神经修复细胞移植的各类对照研究结果，应该及时 意见．1991 分析总结，分阶段公开发表，以供其他研究者参考、对比和进一步验证。 [2] 中华人民共和国科技部和卫生部人胚胎千细胞研究伦理指导原 (11)根据已正式发表的研究结果和细胞功能，可采用多种细胞联合 则．2004 移植达到提高临床疗效的目的。鼓励适时地联合使用药物、物理、化学、[3]国家药品监督管理局人的体细胞治疗申报临床试验指导原则．2003 生物、生物等多种手段。提高治疗效果。 [4] 中华人民共和国卫生都医疗技术『临床应用管理办法．2009 (12)临床医疗单位是开展细胞学治疗的主体，鼓励研究机构与临床[5]世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)．2008 医疗单位合作深入开展临床研究。同时，倡导多个临床医疗单位就某种[6]赫尔辛基宣言．2008 细胞或某疾病进行循证医学或多中心研究。 ET]国际神经修复学会北京宣言．2009 万方数据 中国神经修复临床细胞治疗专家共识 作者： 黄红云， 陈琳 作者单位： 北京康复中心神经外科,北京,100144 刊名： 中国美容医学 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF AESTHETIC MEDICINE 年，卷(期)： 2010,19(z2) 参考文献(7条) 1.国际神经修复学会北京宣言 2009 2.赫尔辛基宣言 2008 3.世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案) 2008 4.中华人民共和国卫生都医疗技术临床应用管理办法 2009 5.国家药品监督管理局 人的体细胞治疗申报临床试验指导原则 2003 6.中华人民共和国科技部和卫生部人胚胎干细胞研究伦理指导原则 2004 7.中华人民共和国卫生部关于人流产胎儿制剂的研制和临床观察的意见 1991 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgmryxzz2010z2078.aspx